“Há muitos anos que formamos 400-500 médicos de família por ano, mas temos imensa dificuldade em fixá-los no SNS”

Como foi a experiência de dois mandatos à frente da APMGF?

Foi ótima! Correspondeu a tudo aquilo que a Direção esperava; aliás, já havia integrado outros três corpos sociais anteriores com o Dr. João Sequeira Carlos e com o Dr. Rui Nogueira. Essa experiência anterior permitiu-me conhecer a dinâmica da Direção. O nosso primeiro mandato iniciou-se precisamente na época da pandemia, o que obviamente nos trouxe algumas limitações nas deslocações e até de gestão. Mas, em balanço final, foi uma experiência positiva, quer do ponto de vista pessoal quer de trabalho de equipa, ao liderar uma associação como é a APMGF.

O que foi mais desafiante e o que gostaria de destacar do trabalho desenvolvido?

Quanto a iniciativas, de um modo geral, conseguimos reforçar o papel da APMGF como voz dos médicos de família no seu conjunto, independentemente da idade, da posição na carreira ou do contexto de exercício da profissão. Foi possível ter esse peso e, quando alguém necessita de informação, de uma opinião ou de uma solução para algo relacionado com a atividade de médico de família ou dos cuidados de saúde primários (CSP), sabe que pode contar com a APMGF.

A associação tem duas vertentes: a socioprofissional e a técnico-científica. No âmbito da primeira, está muito relacionada com a nossa intervenção pública e o que foi feito aquando dos 40 anos da APMGF, em 2023, com o lançamento do livro “Um Novo Futuro” – foi, de facto, um marco importante. No caso dos eventos e da formação, além de se ter reafirmado o Encontro Nacional e se ter lançado o Encontro de Outono, destaco inevitavelmente o WONCA 2025, que decorreu pela primeira vez em Lisboa. Foi um momento marcante e que reforçou os laços entre a APMGF e os colegas de diferentes partes do mundo.

“Até ao momento, não conseguimos dar isso aos jovens, flexibilizando o trabalho das USF e UCSP, e isso acaba por ter um preço”

Relativamente à Medicina Geral e Familiar (MGF), Portugal continua com muitos utentes sem médico de família (1,6 milhões). Faltam médicos de família ou o problema está centrado numa má organização e distribuição de recursos humanos pelos diferentes territórios?

A questão está essencialmente na forma como organizamos os recursos. Há muitos anos que formamos 400-500 médicos de família por ano, mas temos imensa dificuldade em fixá-los no Serviço Nacional de Saúde (SNS) por vários motivos. Basicamente, ao longo dos anos, sempre foi difícil à Tutela ouvir os colegas, sobretudo os mais jovens, para perceber o que os levava a ficar em determinados locais e não noutros, quando fazem falta no SNS.

Passámos por várias realidades, como concursos sem se terem aberto todas as vagas; exigências paralelas à profissão, o que desmotivou os colegas logo no internato, levando-os a desistir do SNS; condições de trabalho francamente difíceis; pela ausência de valorização daquilo que é a nossa função no SNS, ou até mesmo no sistema nacional de saúde; e por não se entender que, sobretudo as gerações mais novas, querem conciliar a vida profissional com a pessoal e inclusive com outras atividades (ensino e investigação). Até ao momento, não conseguimos dar isso aos jovens, flexibilizando o trabalho das USF e UCSP, e isso acaba por ter um preço. Se olharmos para o número de especialistas em MGF em Portugal, se tivéssemos tido maior capacidade na última década de os fixar, teríamos muito menos utentes sem médico de família.

Qual é o número de especialistas?

É muito difícil dar um número… No SNS existem cerca de 5500 especialistas e fora do SNS (privado, social, indústria farmacêutica, emigrantes) haverá, certamente, alguns milhares.

“Nas regiões de baixa densidade populacional precisamos de mecanismos diferentes para fixar os colegas. São coisas básicas, como adaptar indicadores, metas e suplementos remuneratórios”

Que medidas devem ser tomadas para fixar os médicos de família no SNS?

Em primeiro lugar, devemos perceber o que estes colegas querem. Ninguém sai de onde é bem tratado e onde está bem. Às vezes, basta a valorização do nosso trabalho em pequenos gestos, como por exemplo ter apoio em questões burocráticas. Durante e após a pandemia, é bem visível que qualquer problema mais complexo acaba por ser reencaminhado para os CSP. As exigências são cada vez maiores; a nível técnico-científico temos de dar respostas a muitas coisas; as listas de utentes continuam muito grandes; falta autonomia para gerir a nossa própria atividade e horário, conciliando atividade clínica com vida pessoal e/ou ensino e investigação.

Fala-se muito da questão da remuneração, mas não é apenas isso. É, obviamente, importante, e a generalização das USF modelo B contribui para melhorar essa componente, mas, mesmo com vagas nas USF B, há colegas que optam por não aceitar as vagas existentes. Outro aspeto dramático é não se conseguir adaptar este modelo de cuidados em regiões que não sejam grandes centros urbanos. Existe, de facto, uma grande dificuldade em atribuir médico em Lisboa e Vale do Tejo, mas isso deve-se à conjuntura local: faltam muitos médicos de família e o custo de vida é elevado. Tudo isto acaba por ser uma bola de neve, porque sem médicos suficientes não conseguimos formar equipas e ter as condições necessárias.

Nas regiões de baixa densidade populacional precisamos de mecanismos diferentes para fixar os colegas. São coisas básicas, como adaptar indicadores, metas e suplementos remuneratórios. Deve existir uma discriminação positiva em diversos pontos, como sugeriu, recentemente, a Ordem dos Médicos. Não é necessário fazer tudo ao mesmo tempo, mas é preciso dar o sinal de que estamos preocupados com estas regiões e que quem opta por estes locais vai ter algo que faz a diferença face a outras localidades. É uma questão humana! Perante determinadas situações, as pessoas escolhem o que é melhor.

As atuais listas de utentes – muitas sobredimensionadas – permitem praticar uma MGF de qualidade?

Muito dificilmente! Este problema da dimensão das listas de utentes existe há décadas. Há quase 10 anos, a APMGF lançou uma proposta de uma nova métrica para as listas: deveria existir uma ponderação pela idade e por outros fatores, como o contexto local, tendo em conta as necessidades das populações que assistimos. Atualmente, temos uma população mais envelhecida, com mais doentes crónicos, mais guidelines, mais áreas terapêuticas e de diagnóstico, que obrigam a outro tipo de intervenções. Não se consegue resolver o problema da falta de médicos colocando mais pessoas nas listas – às vezes, além do que é aceitável – ou tentar compensar este esforço com pequenos estímulos financeiros.

Obviamente, esta questão também vai passar muito pelas atuais unidades locais de saúde (ULS) e pelas equipas, para perceberem qual é o limite onde podem chegar, mas todos os mecanismos de remuneração deviam estar feitos para ajustar as listas ao contexto local. É muito difícil chegar a todos, existe uma grande sobrecarga – para médicos, enfermeiros e secretários clínicos – para prestarem os cuidados adequados – já nem é a questão dos indicadores.

“Os indicadores são importantes, obviamente, mas não podem ser o único critério para nortear as equipas. Algumas equipas caíram nessa armadilha ao longo dos anos”

A generalização das USF a modelo B trouxe os resultados esperados?

Seria essencial saber que resultados são esses… Sabemos que as USF foram e são um modelo de sucesso e as B, em particular. Não se trata apenas da questão financeira, mas também dos projetos em que os profissionais se podiam envolver, do sentimento de vestir a camisola, de ser algo seu. Talvez não a generalização, mas a passagem alargada das USF a modelo B era algo pretendido há muito tempo. Isso não aconteceu mais cedo por constrangimentos políticos e económicos. É discutível se a generalização foi a forma mais correta ou não, e se todas as unidades estavam preparadas, mas foi positivo ter-se permitido a todas as equipas transitar para B, desde que atingissem patamares mínimos. Mas, obviamente, faltam as restantes condições.

Não podemos ser modelo B se não tivermos médicos, enfermeiros e secretários clínicos suficientes; se tivermos doentes em excesso; se não tivermos as condições materiais/físicas para o nosso trabalho; se não derem tempo… Apenas colocar o rótulo de USF modelo B não vai resolver nada por si só; aliás, tem-se visto que não há mais fixação de profissionais no SNS por se ser modelo B. A generalização foi um passo importante, mas não pode ser vista de forma isolada e não podemos deixar estas equipas desacompanhadas, sob pena de se ter médicos desmotivados e populações sem os cuidados que deveriam ter.

O atual modelo de avaliação de indicadores está a promover a qualidade clínica ou corre-se o risco de se investir mais na quantidade?

Existe sempre esse risco no modelo de pagamento por desempenho. O que sempre falhou foi o acompanhamento das equipas sem aquela perspetiva punitiva, mas de levar as equipas a saber o que podem fazer melhor, dando condições e permitindo a sua evolução. Esse acompanhamento não existiu de forma estruturada. Foi muito difícil durante muitos anos com as Equipas Regionais de Apoio (ERA); a atual, de âmbito nacional, também apresenta muitas dificuldades, apesar da promessa de que iria ter maior proximidade. Isso não se verifica no terreno e muitas unidades sentem-se perdidas, acabando por contratualizar metas anuais que não são bem contratualização… Falta capacidade para ajudar as equipas. As USF não são todas iguais, mesmo que estejam integradas em determinada ULS, edifício ou concelho. A solução não está apenas em lançar indicadores para haver resultados.

Os indicadores são importantes, obviamente, mas não podem ser o único critério para nortear as equipas. Algumas equipas caíram nessa armadilha ao longo dos anos, mas quem nos tutela – chefias intermédias ou a nível nacional – focou-se também muitas vezes apenas nos números e, em CSP, na esmagadora maioria dos casos, isso não nos diz tudo.

“Qualquer um que tenha passado pelo SNS nos últimos 20 anos sabe que é diferente estar num modelo ou noutro. Isto não tem a ver com a qualidade do trabalho, porque a esmagadora maioria das UCSP, quando tem os recursos necessários, trabalha muitíssimo bem”

Que alterações faria ao atual modelo USF?

É necessário definir o que é prioritário, o que passa de imediato pela Tutela e pela Direção-Geral da Saúde, que devem dizer o que é mais importante na saúde em Portugal. Deve-se pôr cuidados primários e hospitalares a trabalhar no mesmo sentido, em conjunto, não bastando dizer-se que se é ULS. É essencial fazer-se um mix mais equilibrado entre o que são indicadores de produção – que continuam a ser necessários para medir a nossa atividade – e os indicadores que são resultados em saúde, porque, em última análise, é para isso que trabalhamos. Estes indicadores também devem responsabilizar todas as pessoas. Por exemplo, quando tenho de prevenir ou controlar uma complicação num doente diabético, isso é importante para todos (CSP, hospital, Saúde Pública); contudo, ainda estamos espartilhados. Ainda não conseguimos dar esse passo. É preciso olhar para os indicadores e perceber o que faz ou não sentido. Houve vários momentos ao longo destes pouco mais de 20 anos de reforma dos CSP, mas atualmente não temos ninguém do terreno a trabalhar estas matérias e a saber orientar.

E existe o risco de haver uma grande diferença entre médicos que trabalham em USF e UCSP ou no interior e litoral?

Entre USF e UCSP sempre houve esse risco e é uma diferença que, apesar de ter sido de alguma forma mitigada pela dedicação plena, não desapareceu por completo. Qualquer um que tenha passado pelo SNS nos últimos 20 anos sabe que é diferente estar num modelo ou noutro. Isto não tem a ver com a qualidade do trabalho, porque a esmagadora maioria das UCSP, quando tem os recursos necessários, trabalha muitíssimo bem. A questão está na remuneração e no reconhecimento.

Relativamente à questão litoral-interior, não iria nesse sentido, já que muitos dos problemas existentes estão no litoral. A questão está mais na diferença que é trabalhar numa região onde há recursos, médicos de família em número suficiente para a população, ou trabalhar onde isso não acontece. Há maior sobrecarga, menos motivação e capacidade de atingir resultados quando não há recursos. Por isso, a APMGF defende que devemos voltar a olhar para a MGF e não desistir dela. Quando olhamos para metas de 2 a 3 anos que nos dizem que o objetivo é manter a cobertura atual, isso transmite a mensagem de que nada vai melhorar. Atualmente, mantemos unidades sem um especialista em MGF. É impossível trabalhar da mesma forma neste local ou numa USF integrada numa ULS com uma cobertura de médico de família de quase 100%.

A MGF no privado e o modelo C podem de alguma forma pôr em causa a fixação dos mais novos no SNS?

Deve existir uma competição e uma concorrência salutar. Enquanto associação, devemos lutar para que, independentemente do contexto em que se exerce MGF, haja uma aposta clara nos especialistas em MGF. Não podemos permitir que haja uma substituição por colegas de outras especialidades ou sem ter nenhuma, e tem de haver novamente o reconhecimento e a valorização do nosso trabalho.

Não diria que o setor privado ou as USF modelo C ponham em causa o SNS. O problema é que a forma como o SNS se está a organizar tem posto em causa a si mesmo, obrigando os médicos a procurar alternativas. Há quem opte pelo privado, mas também pela emigração ou até por não exercer a especialidade e por fazer outras coisas, como prestação de serviços numa urgência. O problema é que isto acaba por desafetar recursos. A grande mensagem é: enquanto Estado, deveríamos ter um SNS que fosse capaz de responder às necessidades dos nossos cidadãos em qualquer local. E depois quem não quiser optar pelo SNS é livre de o fazer e também deve ter uma resposta. Não devemos forçar a população e os profissionais a optarem pelo SNS.

“Não podemos dizer que, hoje, há uma verdadeira integração de cuidados a nível nacional e de forma transversal. Dialogamos mais uns com os outros e, aparentemente, é uma preocupação de todos, mas muitas vezes falta algo: recursos, vontade”

A articulação entre CSP, hospitais e cuidados continuados funciona com as ULS?

As ULS podem fazer parte da solução, mas não é suficiente. Não basta dizer que integramos uma ULS. Durante anos, vingou a cultura de estarmos todos separados e a responsabilidade de tal ter acontecido é de todos. Sempre trabalhámos de forma isolada, a olhar apenas para a nossa realidade. O país, apesar de pequeno, também é muito diverso. Temos excelentes exemplos de integração em determinadas áreas, mas não é algo generalizado. Não podemos dizer que, hoje, há uma verdadeira integração de cuidados a nível nacional e de forma transversal. Dialogamos mais uns com os outros e, aparentemente, é uma preocupação de todos, mas muitas vezes falta algo: recursos, vontade. Ainda se vive muito de projetos isolados. Em termos concetuais, é difícil atacar as ULS nesta questão da integração de cuidados, mas, na realidade, há problemas nalguns pormenores e na cultura que ainda existe de que os CSP são aqueles que resolvem o problema dos hospitais. Nós resolvemos os problemas das pessoas.

Daqui a 5 anos, como gostaria que fossem os CSP e o que temos de fazer de imediato para lá chegarmos?

Gostaria que estivéssemos mais perto de dar médico de família a todos os utentes, assim como de ter uma melhor comunicação entre os diferentes níveis de cuidados e que a integração não fosse apenas um chavão. E gostaria que, de uma vez por todas, se reconhecesse o papel dos CSP. Não queremos ser mais do que ninguém, mas também não queremos ser menos. Se nos dizem que somos importantes e que somos o pilar dos cuidados de saúde, que sejam consequentes e que haja uma aposta na prestação de CSP de qualidade. Neste momento, faltam médicos, mas também enfermeiros e secretários clínicos, psicólogos, nutricionistas, higienistas orais, médicos dentistas… Já se tem feito alguma coisa, mas, no caso dos médicos, vemos uma estagnação nos últimos anos, sem haver aproximação ao que queríamos. Também não acho justo que se defina uma data para dar médico de família a todos – quantos tentaram e falharam? –, mas temos de ter um caminho. Olhando para os últimos anos, esse caminho é muito tímido e muitas vezes até involuímos. Daqui a 5 anos, espero que consigamos ver que estamos, pelo menos, no caminho certo.

Que mensagem gostaria de deixar a quem vai assumir a presidência da APMGF?

Em primeiro lugar, que tenha o maior sucesso possível e que dê continuidade ao legado da associação, que tem mais de 40 anos de história, e que passa essencialmente por defender a MGF em todos os contextos, a sua segurança, a sua qualidade, um exercício à altura daquilo que é a sua competência e que tenha a capacidade de continuar a ser esta voz dos médicos de família, não apenas a pensar em nós, mas porque estamos verdadeiramente empenhados em prestar cuidados de qualidade às nossas populações. Isso é aquilo que nos move. É fundamental que as pessoas vejam em nós aquele ponto de contacto primordial com o sistema de saúde, que somos o médico em quem confiam e que os acompanha em todas as fases da vida.

Do ponto de vista técnico-científico, deve manter a aposta em eventos e formações de qualidade, que deem resposta às necessidades dos colegas, quer a nível nacional quer internacional, e que tenha esta característica de se manter isenta, cooperante e disponível, sempre numa lógica de identificar problemas, mas também de encontrar soluções.

Maria João Garcia

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