Curar sem Cuidar é Violência: O Resgate da Escuta em MGF

Vivemos tempos em que todos falam e ninguém escuta. Com os novos meios de comunicação, digita-se e espera-se, no máximo, por likes. Se esta realidade já é prejudicial na sociedade, na clínica representa a sua aniquilação. Sem escuta na prática clínica, os profissionais de saúde podem ser substituídos por algoritmos e chatbots. A escuta é particularmente importante em Medicina Geral e Familiar (MGF) porque dela dependem o rigor do diagnóstico e o sucesso da terapêutica. Por vezes, diria frequentemente, a própria escuta é a terapêutica necessária.

Torna-se frustrante quando os profissionais justificam a ausência de escuta com a “falta de tempo”. Gerir o tempo é uma escolha: perante a pressão para satisfazer indicadores, o clínico frequentemente “escolhe” priorizar estes em detrimento da escuta ao paciente. Esta postura emerge de uma formação académica que ensina que o essencial é aplicar os protocolos e decidir de acordo com o que a Medicina Baseada na Evidência (MBE) preconiza. Contudo, quando olhamos para a MBE, a nossa visão é enviesada, pois foca-se maioritariamente na tecnologia, nos fármacos e na prescrição, negligenciando as evidências que validam a importância da escuta e das competências relacionais.

A escuta, para efeitos práticos, pode ser estruturada em três níveis:

• Escuta ativa: consiste em ouvir sem interrupções, procurando compreender não só as queixas do paciente, mas também as suas Ideias, os seus Medos, o impacto na Funcionalidade, Expectativas e Recursos (IMFER) com que pode contar para enfrentar o seu sofrimento e ajudar na recuperação. A isto chamo IMFERar o paciente;
• Escuta terapêutica: concretiza-se ouvindo o paciente com a intenção de cuidar, estabelecer conexão, validar o seu sofrimento, clarificar e consensualizar respostas. O termo “cuidar” deriva do latim cogitare, que significa precisamente “pensar no outro” com o objetivo de o proteger;
• Escuta sensível: aplicada em situações de sofrimento psíquico e crises psicossociais. Foca-se na dimensão relacional e emocional, procurando validar a narrativa do paciente e fortalecer a relação com compaixão, esta entendida como a empatia associada ao genuíno desejo de ajudar.

Estas dimensões não são estanques: complementam-se e concretizam-se de forma diferente consoante a pessoa, o contexto e o motivo da consulta. A escuta ativa é imprescindível para o acerto diagnóstico e a escolha terapêutica, revelando-se fundamental para não patologizar o normal e evitar a iatrogenia consequente de prescrições reflexas de exames e fármacos.

Um dos objetivos da ação médica é curar; contudo, importa lembrar que cuidar sem curar é impotência e curar sem cuidar é violência. Cuidar e curar são as duas faces indissociáveis da prática clínica, embora os sistemas de avaliação tendam a valorizar mais os resultados mensuráveis do que a qualidade do encontro clínico.

A evidência demonstra que os médicos interrompem o paciente em cerca de dois terços das consultas, geralmente logo nos primeiros segundos após este iniciar o seu discurso. Ora, a qualidade da comunicação inclui a disponibilidade para escutar sem interrupções, o que se correlaciona positivamente com a satisfação face à consulta e ao profissional, com a confiança no clínico e com o grau de honestidade da narrativa do paciente, i.e., este demonstra maior disponibilidade para partilhar informação sensível e importante para o raciocínio diagnóstico e a decisão terapêutica.

Para além disto, a comunicação efetiva aumenta a adesão à terapêutica. No âmbito da medicina centrada no paciente, este escolhe mais frequentemente a solução terapêutica que lhe é proposta e compromete-se com a mesma. Esta relação de confiança favorece a continuidade de cuidados, uma mais-valia tão cara à MGF e com impacto positivo na qualidade dos serviços de saúde.

Estudos observacionais e revisões revelam que a escuta ativa permite obter informação mais completa, reduzindo o erro de diagnóstico. Ao dar espaço para a expressão de emoções e sofrimento psicossocial, identificam-se precocemente problemas psicológicos, permitindo e viabilizando a implementação atempada de medidas adequadas. Embora ensaios clínicos randomizados com dupla ocultação não sejam possíveis para estudar o impacto isolado da escuta, as revisões sobre comunicação médico-paciente mostram que a comunicação efetiva influencia positivamente os resultados de saúde.

Por outro lado, estudos que avaliam o impacto do treino de competências comunicacionais revelam que profissionais treinados têm melhores indicadores de processo (satisfação, adesão, compreensão) e um controlo superior dos quadros clínicos (doenças crónicas, sintomas de ansiedade/depressão e menor taxa de utilização inadequada de serviços).

Resumindo, a escuta é um recurso terapêutico que contribui tanto para a cura como, sobretudo, para o cuidar. Por tudo isto, assumo que a comunicação efetiva é um recurso de diagnóstico e terapêutica indispensável, pelo que a “falta de tempo” não pode justificar a sua alienação.

Analisemos, então, os obstáculos à comunicação efetiva:

1. Interrupção precoce: Em 67% das consultas os médicos interrompem os pacientes. Após a pergunta inicial (“o que o traz hoje à consulta?”), o clínico coloca nova pergunta, em mediana, 11 segundos depois (com um intervalo interquartil de 7 a 22 segundos).
2. O mito do tempo: Existe a crença de que deixar o doente falar vai prolongar o tempo de consulta. Paradoxalmente, os estudos mostram que escutar o paciente reduz o tempo total do encontro clínico, pois evita repetições, aumenta a adesão e garante que a narrativa considerada é a do próprio paciente, e não uma versão presumida pelo médico. A investigação mostra que os pacientes completam a sua narrativa inicial, em mediana, em cerca de 6 segundos. Ou seja, cerca de 50% dos utentes levam menos de 6 segundos para expor o motivo da consulta. O mesmo estudo demonstrou que a maioria dos doentes, se não forem interrompidos, completa a sua narrativa em menos de 2 minutos.
3. Défice de formação: A falta de formação na área da comunicação fica patente quando, experimentalmente, se aumenta o tempo de consulta e os clínicos fazem mais do mesmo.

Levantámos o problema, agora impõem-se soluções baseadas na evidência:

1. Respeitar o “tempo de fuga”: Reservar os dois primeiros minutos da consulta para ouvir a narrativa do doente, sem interferências ou novas perguntas enquanto falarem sobre os seus problemas.
2. Consensualizar a agenda: Usar os minutos iniciais para definir o que será abordado, estabelecendo uma “ordem de trabalhos”.
3. Usar técnicas de escuta ativa: O crucial não é dar mais minutos à consulta, mas sim dedicar mais minutos à escuta. Começar por usar perguntas abertas, prestando atenção ao discurso e aos silêncios que, frequentemente, são mais eloquentes que as palavras. Procurar IMFERar o paciente.
4. Valorizar a escuta como ato terapêutico: Assumir que a escuta é um tratamento, por vezes é mesmo o tratamento, e não um luxo inútil, particularmente em situações de perda, ansiedade, depressão, perturbações somatoformes, etc.
5. Otimizar tarefas: Eliminar cuidados de baixo valor (Choosing Wisely) e delegar tarefas noutros profissionais de saúde altamente competentes.

Naturalmente, a duração das consultas deve ser flexível: haverá situações que exigem mais tempo e outras que requerem menos. A rigidez de um modelo com tempos fixos (sejam 8 ou 30 minutos) é o verdadeiro erro institucional. Aliás, a própria discussão em torno dos tempos rígidos de consulta só existe porque se pretende, de forma redutora, converter o encontro clínico num processo fabril, governado pelas regras da linha de montagem e da produção em série.

A competência comunicacional é saber fazer (know-how) e saber ser (know-how to be). E, como mudamos todos os dias, esta é uma formação que deve estender-se ao longo de toda a vida profissional, incluindo a prática e a humildade de aprender com os doentes. Esta é a educação médica superior: deixar que os doentes nos ensinem. Exige também refletir em equipa sobre as barreiras organizacionais que se opõem à escuta dos doentes e dos nossos pares. Sugiro a implementação das metodologias de Balint nas unidades de saúde.

Finalmente, mas não menos importante, é imprescindível refletir sobre a razão de existirmos como profissionais de saúde. Existimos para responder às necessidades dos pacientes e promover o seu bem-estar, evitando intervenções desnecessárias e desperdícios. Não existimos para cumprir cegamente indicadores que pouco refletem a qualidade global dos cuidados. O compromisso do profissional de saúde deve ser para com a população que serve e não tanto para com a satisfação de gestores ou decisores políticos.

Termino com o desafio de refletirmos sobre o que estamos a fazer com os indicadores (com os Key Performance Indicators e os Net Promoter Scores) na nossa prática diária e na sustentabilidade dos sistemas de saúde, quer públicos, quer privados. Que fique claro: não é um combate aos indicadores, mas à forma como e para o que estão a ser usados, para além de assumir que eles nunca poderão refletir a globalidade da ação clínica.

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