Diabetes. “TiR dá informação sobre o real grau de controlo glicémico ao longo dos dias”

Como surgiu o parâmetro “Time in Range”?

Nos últimos anos, têm vindo a ser desenvolvidas tecnologias que permitem ter o conhecimento dos valores de glicemia ao longo de todo o dia (sistemas de monitorização contínua da glicose). Mediante a informação obtida por estas tecnologias, pode-se definir quais os limites superior e inferior de glicemia entre os quais, idealmente, se devem manter os valores de glicemia ao longo do dia. Assim, criou-se a métrica de controlo glicémico denominada de “Time in Range” – TiR ou “Tempo no intervalo-alvo” (ou, da forma mais comumente citada, “Tempo no alvo”).

Quais os valores ideais do TiR?

Para a generalidade de pessoas com diabetes, os limites superior e inferior de glicemia preconizados são 180 mg/dL e 70 mg/dL. Assume-se que essas pessoas devam ter, pelo menos, 70% dos valores de glicemia dentro desse alvo, com menos de 25% dos registos de glicemia acima daquele limite superior e com menos de 5% dos registos abaixo do limite inferior. Adicionalmente, não deveriam existir mais de 1% dos valores de glicemia abaixo de 54 mg/dL e mais de 5% acima de 250 mg/dL.

Embora os valores acima referidos sejam os recomendados para a generalidade da população com diabetes tipo 1 ou tipo 2, os limites superior e inferior de glicemia preconizados, bem como a percentagem de tempo passado dentro desses limites, são adaptados nas pessoas com maior fragilidade e nas mulheres durante a gravidez (diabetes prévia ou diabetes gestacional).

Quais as vantagens no TiR, nomeadamente na avaliação do controlo glicémico?

O problema da HbA1c é que se trata de uma métrica de controlo glicémico que se baseia num conceito de média. Ou seja, não dá informação sobre a amplitude de variação das glicemias ao longo do dia e de dia para dia, nem informa sobre o tempo passado em hiperglicemia ou hipoglicemia e a gravidade das mesmas. Adicionalmente, existe um conjunto de fatores que podem interferir na veracidade do valor traduzido por aquela métrica como, entre outros, algumas hemoglobinopatias.

Com o recurso à nova métrica, sabemos a percentagem de tempo passado dentro daqueles que são os intervalos de variação glicémica desejáveis para aquele indivíduo, bem como a percentagem de tempo passado acima ou abaixo daquele intervalo. Não se tratando de um conceito de média simplificado, como acontece com a HbA1c, o TiR dá informação sobre o real grau de controlo glicémico ao longo dos dias.

Qual a relação entre o TiR e risco de complicações associadas à diabetes? Que estudos existem nesse sentido?

Além do determinismo genético, o desenvolvimento das complicações tardias da diabetes decorre, em grande medida, do grau de controlo glicémico atingido pela pessoa com diabetes. Os grandes estudos apresentados na década de 90, o DCCT na diabetes tipo 1 e o UKPDS na diabetes tipo 2, demonstram a importância da melhoria do controlo glicémico, aferido pela HbA1c, no atraso do desenvolvimento das complicações tardias (sobretudo as microvasculares) da diabetes.

Contudo, seja pelo papel direto do stresse oxidativo gerado, seja por outros mecanismos, tem sido atribuído um papel adicional à amplitude de variação das glicemias na génese daquelas complicações. Existem estudos publicados, associando a diminuição do TiR com o desenvolvimento de complicações macrovasculares (através do processo aterogénico aferido pela espessura da íntima-média carotídea) e microvasculares (neuropatia, nefropatia e retinopatia). Já em 2019, Beck et al no artigo “Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials”, a partir dos dados de glicemia capilar determinada em 7 pontos (no estudo DCCT), inferia que por cada redução de 10% de tempo no intervalo-alvo de glicemias se verificava um aumento de 40% no risco de desenvolver aumento da excreção urinária de albumina e de 64% no risco de desenvolver retinopatia. No futuro, antevê-se que o TiR passe a ser utilizado, como métrica de avaliação do controlo glicémico, nos estudos que abordem o desenvolvimento de complicações da diabetes.

Qual a importância que este novo parâmetro de avaliação poderá ter na prática clínica?

Em qualquer dos tipos de diabetes, o objetivo final do seu tratamento é a obtenção não só de uma boa média de controlo glicémico mas, também, da relativa estabilidade das glicemias ao longo do tempo. Tal objetivo decorre da necessidade de evitar o desenvolvimento de complicações agudas e crónicas da doença ou, no caso da mulher grávida, das consequências maternofetais de um controlo glicémico inadequado.

A utilização desta nova métrica, em substituição ou em complementaridade com a HbA1c, permite ter uma visão mais real sobre o grau de controlo glicémico presente e aferir, de uma forma mais precisa, a dimensão do efeito anti-hiperglicémico das terapêuticas usadas na pessoa com diabetes.