Em Portugal, estimativas da evolução da prevalência por grupo etário revelam um cenário preocupante: a proporção de PVIH com 50 e mais anos de idade aumenta dramaticamente ao longo dos anos, de 39% em 2015, para cerca de 80% em 2037.

Ao contrário do que acontecia nos primeiros anos da pandemia, a população mais jovem registará dentro de 20 anos uma prevalência reduzida, com os indivíduos de idade inferior a 29 anos a representarem apenas 2% do número total e os da faixa etária entre os 30 e os 49 anos de idade, 18%.

Esta verdadeira revolução epidemiológica suscita questões relevantes, que as autoridades e a sociedade no seu todo terão que equacionar. É que em 2037, dos mais de 30 mil sobreviventes com mais de 50 anos de idade, a maioria apresentará risco acrescido para um vasto conjunto de comorbilidades. Uma preocupação partilhada pelo Professor Doutor Fernando Maltez, diretor do Serviço de Doenças Infeciosas do Hospital de Curry Cabral, em Lisboa, que aponta: “a terapêutica antirretrovírica permitiu aumentar, substancialmente, a sobrevida dos doentes com infeção por VIH, aproximando-a, da que se regista em indivíduos saudáveis. E ao duplicar-se ou triplicar-se a esperança de vida dos doentes, aumenta também o número de doenças ligados ao envelhecimento. A somar a esta realidade, verifica-se que, de ano para ano, tem aumentado o número de doentes diagnosticados “de novo” com idade acima dos 50 anos. Dos 1030 casos diagnosticados em 2016 a percentagem de novos casos de infeção por VIH em indivíduos nesta faixa etária foi de 25%”. Segundo este especialista, “tem-se assistido a um aumento de novos diagnósticos de infeção em indivíduos com mais de 50 anos de idade em todos os grupos epidemiológicos, exceto nos homens que têm sexo com outros homens”. A manter-se, esta tendência terá implicações no aumento do número de comorbilidades nestes doentes, e por esta via, do número de medicamentos prescritos para as tratar e das interações medicamentosas” afirma.

Tudo isto vai implicar, diz Fernando Maltez, “da parte do infeciologista, conhecimentos e disponibilidade para manejar todas essas comorbilidades e interações medicamentosas. Isto vai implicar que se repense a organização e a oferta de cuidados a estes doentes; de avaliar se continuaremos a oferecer estes cuidados apenas em instituições hospitalares e Centros especializados ou se teremos de os alargar a outras especialidades médicas e aos cuidados de saúde primários”, aponta. Mas para que isso seja possível, é necessário dar mais e melhor formação aos especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF), “a qual não tem sido suficiente para que possam, de uma forma consistente e integrada, dar apoio a estes doentes. A infeção por VIH é, cada vez mais, uma doença multidisciplinar e como tal tem de envolver vários parceiros, entre eles, pela sua posição-chave nos cuidados de saúde, os médicos de MGF”.

A circunscrição que até aqui tem mantido os doentes sob assistência quase exclusiva dos serviços de infeciologia hospitalares, deveu-se, também, explica Fernando Maltez, a um conjunto de fatores iniciais, de entre os quais “o estigma que ao longo de décadas marcou estes doentes, levando a que evitassem ser seguidos fora de determinados centros especializados e bem localizados, fugindo, assim, à identificação por familiares e amigos”.

Uma realidade que mudou “com o melhor conhecimento que hoje existe sobre a doença e com a eficácia das terapêuticas, que permitem, por exemplo, que um doente possa ser controlado com um só comprimido/dia e tenha vigilância mais alargada. Ainda existe estigma, mas menor”, crê. Pese a progressão verificada, ainda há margem para novos avanços, defende “a melhoria nas terapêuticas (regimes mais simples ou de semivida prolongada), de forma a permitir tomas melhor toleradas e mais espaçadas, algo que já se vislumbra no horizonte, com novos antivíricos de administração semanal e mensal e mesmo de dispositivos de libertação prolongada da medicação. Isso está tudo a ser estudado e desenvolvido de modo a minimizar deslocações e a melhorar a qualidade de vida dos doentes”, refere.

Para o futuro, o médico defende a organização de cuidados à semelhança do que já acontece, sob a forma de projetos-piloto, para determinadas patologias e para determinados grupos de doentes. “Seria desejável que também os houvesse para doentes com infeção por VIH”. De qualquer forma, contrapõe, “não vejo que isso seja possível no curto prazo. Não há recursos humanos. Neste momento, os hospitais estão confrontados com uma enorme escassez de recursos humanos e, as doenças infeciosas são um paradigma dessa situação. Se já nos vemos sobrecarregados para dar resposta aos doentes que acorrem ao nosso serviço, mais difícil se torna podermos colaborar, por exemplo, em projetos de apoio domiciliário”, justifica.

Esperança de vida aumentou 34 anos entre 1996 e 2011

Um estudo recente, que comparou a esperança de vida de PVIH com a de pessoas não infetadas, entre 1996 e 2011, mostra que nesse período, o número de mortes por 100 mil pessoas/ano diminuiu de 7.077 para 1.054, no grupo de infetados por VIH. Já no grupo de pessoas não infetadas, o declínio da esperança de vida não foi significativo.

Neste estudo, foi possível estimar que a esperança de vida dos indivíduos infetados aos 20 anos aumentou de 19 anos em 1996-1997, para 53 anos em 2011. Já no grupo dos não infetados, a diferença foi muito menos significativa: de 63 para 65 anos. Contas feitas, a diferença entre a esperança de vida dos indivíduos com e sem infeção por VIH reduziu de 44 anos em 1996-1997 para 12 anos em 2011.

Viver mais anos… Não saudáveis

Como se viu, a par com o aumento da esperança de vida das PVIH, aumentam também as comorbilidades ligadas ao envelhecimento e que estão presentes na população em geral, só que de forma mais acelerada. “Envelhecem como o resto da população, desenvolvendo as mesmas comorbilidades, mas algumas delas em idade mais precoce do que na população não infectada, aponta Fernando Maltez. Uma realidade que diversos estudos têm vindo a confirmar, como o realizado na Dinamarca (Rasmussen et al), que avaliou uma coorte dinamarquesa entre aos anos de 1995 e 2014, e que incluiu 5.897 indivíduos PVIH e 53.073 indivíduos controlo. Neste estudo, as PVIH apresentaram um risco aumentado de desenvolvimento de comorbilidades relacionadas com a idade, incluindo doença cardiovascular, doença neurocognitiva grave, doença renal crónica, doença hepática crónica e fraturas osteoporóticas.

Numerosos estudos estimam risco acrescido para cada uma das comorbilidades.

Na doença cardíaca isquémica, por exemplo, o risco acrescido atingirá, em 2037, quase 12% nos homens e cerca de 8% nas mulheres. No que respeita à taxa de prevalência da hipertensão arterial, que em 2015 era de 39% nos homens e de 34% nas mulheres, estima-se que em 2037, seja 63% nos homens e de 53% nas mulheres.

Na diabetes de tipo 2, os investigadores, suportados em estudos prospetivos, estimam que a taxa crescerá mais de 120%, sendo os valores previstos para 2037 de 21% nos homens e de 13,1% nas mulheres. Em 2015 eram, respetivamente, de 9,4% e 6,1%.

A prevalência de insuficiência renal irá duplicar, passando de 8% para 16% nas mulheres e de 7,7% para 16,4%, nos homens.

Em alguns casos, as estimativas situam-se muito acima daquilo que poderia colher razoabilidade clínica, apontam os autores. É o caso da osteoporose, cuja prevalência nas mulheres com infecção por VIH era, em 2015, de 16,5% e que dentro de 20 anos crescerá mais de 150% (para 40,8%).

No mesmo patamar estão os acidentes cerebrovasculares, que aumentarão, nos homens, de 80 para 222 eventos-ano em duas décadas e nas mulheres, de 25 para 61 eventos-ano, o que corresponde a um crescimento da incidência superior a 160%.

Metade dos portugueses nunca fez o teste do VIH

Risco de cancro aumenta até 250%

O envelhecimento das PVIH será responsável, também, por um aumento do risco de doença oncológica em PVIH. De acordo com os estudos analisados, o número de novos casos de carcinoma anal em PVIH irá aumentar entre 2015 e 2037 de 6 para 15 casos-ano nos homens e de 3 para 8 casos-ano nas mulheres, o que corresponde a uma taxa de crescimento em número absoluto de casos nos próximos 20 anos de cerca de 250%.

As projeções para as neoplasias da vagina e vulva apontam para uma evolução da incidência de aproximadamente 10 casos em 2017 para 23 em 2037.

De acordo com os autores, as neoplasias do pénis, em que o risco das PVIH já é superior ao da população em geral, irão triplicar nas próximas duas décadas.

Contra corrente, a prevalência de linfoma não-Hodgkin, muito prevalente nos anos iniciais da pandemia, irá diminuir de 5 novos casos-ano em 2015 para 4 novos casos-ano em 2037. O linfoma não-Hodgkin é, aliás, a única comorbilidade oncológica que apresenta uma tendência decrescente no horizonte temporal avaliado. Uma situação explicada com o facto de esta condição apresentar maior incidência em grupos etários mais jovens, pelo que com o envelhecimento previsto da população infetada, a incidência apresentará, naturalmente, uma tendência decrescente.

Pelo contrário, a incidência de casos de carcinoma hepatocelular irá aumentar no período analisado, de 6 novos casos-ano em 2017, para 13, nos homens e de 1 para 2 casos-ano nas mulheres.

Já o número de casos de cancro do pulmão registará mais do que uma duplicação nas mulheres, de cerca de 3 casos-ano em 2017 para 7 novos casos-ano em 2037. Nos homens o crescimento será ainda mais significativo: dos 23 atuais para 55 dentro de duas décadas.

Muito mais expressivo é o aumento da incidência do cancro da próstata, que deverá mais do que triplicar no período considerado. Atualmente, a incidência deste tipo de cancro em PVIH é de 14 casos-ano.

Professor Doutor Fernando Maltez

“A terapêutica antirretrovírica permitiu aumentar, substancialmente, a sobrevida dos doentes com infeção por VIH, aproximando-a, da que se regista em indivíduos saudáveis”

Risco de morte num ano aumenta 14 vezes nos casos de diagnóstico tardio

De acordo com estimativas recentes do European Centre for Disease, Prevention and Control (ECDC), a principal via de transmissão no ‘Velho Continente’ nos indivíduos com ≥50 anos de idade foi o contacto heterossexual. Já na população total, a principal via de transmissão foi entre homens que têm sexo com outros homens, representando 42% do total.

A alteração do perfil epidemiológico reflete-se, de acordo com os dados obtidos, no diagnóstico tardio nos indivíduos com 50 ou mais anos de idade, particularmente nos doentes mais idosos. De facto, a percentagem de doentes com uma contagem de TCD4+ ≤ 350 células/mmᶾ aumenta com a idade do diagnóstico, sendo de 63% nos doentes com ≥50 anos de idade.

As razões para este diagnóstico mais tardio dos doentes com idades mais avançadas, prende-se, segundo os autores do relatório, suportados em diversos estudos, com o facto de estes indivíduos não serem percecionados pelos profissionais de saúde como população de risco, principalmente quando comparados com a população mais jovem, pelo que a probabilidade de serem avaliados para VIH é menor.

A evidência disponível confirma a perceção dos investigadores. De facto, um estudo realizado em Inglaterra, Gales e Irlanda do Norte, que avaliou a transmissão de VIH e as taxas de diagnóstico tardio entre adultos com idades ≥50 anos, revelou que cerca de metade dos doentes (48%) com idade ≥50 anos foram diagnosticados tardiamente, apresentando contagens de linfócitos TCD4+ < 200 células/mmᶾ. Já no grupo dos adultos mais jovens, o diagnóstico tardio verificou-se apenas em cerca de um terço dos indivíduos (33%).

Um atraso com consequências dramáticas em termos de prognóstico. De facto, informam os investigadores, os doentes com ≥50 anos diagnosticados tardiamente apresentavam em média uma probabilidade 14 vezes superior de virem a morrer dentro de um ano do que os indivíduos na mesma faixa etária diagnosticados precocemente.

Portugal: um dos mais afetados da Europa

Uma análise dos casos registados na base de dados de vigilância epidemiológica da Infeção pelo VIH/SIDA (INSA 2016) notificados até 30 de junho de 2016, mostra que foram diagnosticados 990 novos casos de infeção por VIH, valor correspondente a uma taxa de 9,6 casos por 100 mil habitantes, uma das mais elevadas da Europa Ocidental. A mediana da idade à data do diagnóstico foi de 39 anos, sendo que 25,5% dos casos respeitavam a indivíduos com ≥50 anos.

Ainda de acordo com os dados do Instituto Ricardo Jorge, a evolução das idades medianas à data do diagnóstico, revelou um aumento temporal para os casos diagnosticados entre 1990 e 2015 para o total e para todos os subgrupos, com exceção para o grupo dos homens que têm sexo com outros homens.

Uma análise mais aprofundada dos dados mostra que os casos que referem transmissão heterossexual (aproximadamente 60% do total) são os que se apresentam mais tardiamente aos cuidados de saúde.

Apesar de Portugal apresentar as mais elevadas taxas de novos casos de infeção por VIH e SIDA da Europa Ocidental, a verdade é que entre 2005 e 2014 registou-se uma redução de 50% no número de novos casos de infeção por VIH e de 69,3% no de novos casos de SIDA.

Prevalência em 2037: mais 2% do que em 2015

Partindo da prevalência calculada pela DGS para 2015 (30956 PVIH), prevê-se um aumentar lentamente até 2025, ano em que o número de PVIH será cerca de 10% superior ao de 2015. Após 2025, apontam os autores, o número total de PVIH irá diminuir de forma lenta, apontando as estatísticas para que em 2037, o número total de PVIH estará apenas 2% acima do valor inicial, em 2015.

A proporção das PVIH com 50 ou mais anos pelo contrário irá aumentar significativamente, representando 80% do total de stock de PVIH.

23% dos portugueses em tratamento tem mais de 55 anos de idade

Em termos de prevalência, os números encontrados para Portugal refletem a má prestação em termos de incidência da infeção por VIH e SIDA. De facto, os dados do sistema de informação para o VIH/SIDA revelam que no final de 2014 encontravam-se em seguimento ambulatório 30.956 pessoas infetadas pelo VIH. A distribuição etária destes doentes reflete a evolução da epidemia em Portugal, com um aumento da esperança de vida. Dos doentes em seguimento, 7.050 (23%) tinham idades ≥ 50 anos.

Uma tendência que os estudos disponíveis revelam ser idêntica à registada a nível europeu e mesmo mundial, particularmente em países com elevado rendimento.

É urgente um novo modelo de Gestão Integrada da doença crónica

Num estudo realizado em conjunto pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Universidade Nova de Lisboa (UNL) e pelo Centro de Estudos avançados da Faculdade de Ciências Económicas e Empresariais da Universidade Católica Portuguesa (FEUCP) são apresentadas algumas propostas para a resolução do problema através de um modelo de gestão da doença crónica (GDC), “porque este permite captar a complexidade e as exigências de cuidados desta população específica”, defende Vaz Carneiro, diretor do CEMBE.

O Professor Catedrático da Faculdade de Medicina explica que estes modelos de GDC, recomendados para a população VIH/SIDA, “são conjuntos proactivos e organizados de intervenções focadas nas necessidades de uma população definida de doentes (por exemplo, com uma determinada patologia) e incluem, normalmente, múltiplos complementos, onde pontificam a coordenação de serviços de saúde por equipas multidisciplinares de profissionais, práticas de educação e de autogestão dos doentes, sustentadas em sistemas de informação abrangentes e detalhados”.

O estudo sugere ainda que “as intervenções realizadas no âmbito das GDC podem basear-se em modelos de cuidados crónicos, identificando vínculos a recursos comunitários, suporte ao sistema de saúde, autocuidados e suporte à decisão profissional (por exemplo, através de Normas de Orientação Clínica), assim como a utilização de sistemas de informação clínica como elementos essenciais para que os sistemas de saúde apoiem o tratamento de doenças crónicas com elevada qualidade.

Tal como Fernando Maltez, António Vaz Carneiro defende o seguimento desta população, de alto risco, pelos cuidados de saúde primários. “Esta passagem vai obrigar a um treino específico dos especialistas em Medicina Geral e Familiar para que possam lidar corretamente com estes doentes, que apresentam os fatores de risco com que eles estão habituados a lidar, a que acresce a terapêutica antirretrovírica. Penso que não levará muito tempo a que esta mudança venha a estar estabilizada”, afirma.

No fundo, propõe-se “retirar do hospital, que é um sítio onde não se deve ir, a não ser em casos de evidente necessidade, e alocá-los aos cuidados de saúde primários.

Não faz sentido que todas as comorbilidades não relacionadas com a infeção por VIH, como a hipertensão arterial, a diabetes e outras, sejam tratadas pelo infeciologista hospitalar. Não faz qualquer sentido, insiste Vaz Carneiro, que acrescenta: “O médico de família pode muito bem – e se calhar até melhor – gerir essas comorbilidades, que são, no fundo, as mesmas que afetam a população idosa da sua lista de utentes. Se a infeção está controlada… Tudo o resto pode ser tratado pelo médico de família”, defende, para logo acrescentar: “O prognóstico final destes doentes não é morrer com SIDA. A maioria há-de morrer das mesmas causas que afetam a população em geral. De doença cardiovascular, de doenças respiratórias, de complicações resultantes de osteoporose, de patologia neurológica… Não há diferença nenhuma”, acentua. “Apenas um risco mais elevado para muitas destas comorbilidades relativamente à população em geral”, conclui.

Miguel Múrias Mauritti 

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