6 Abr, 2021

Fístulas perianais, um problema incapacitante que está a aumentar em Portugal

As fístulas perianais, que surgem associadas à doença de Crohn (uma doença inflamatória intestinal cuja prevalência está a aumentar) têm um grande impacto da qualidade de vida dos doentes, a maioria deles jovens, explica a gastroenterologista Paula Ministro, do Centro Hospitalar Tondela Viseu.

O que são fístulas perianais?

São trajetos que se estabelecem entre o canal anal e, geralmente, a superfície externa da pele. Esses trajetos estão associados ao aparecimento de abcessos, os quais são coleções que contêm pus no interior. As fístulas associadas à doença de Crohn aparecem porque existe inflamação no canal anal e/ou no reto e, tal como noutras áreas do tubo digestivo, esta traduz-se por úlceras, as quais podem ser profundas e originar comunicações anómalas que em localização perianal  afloram à pele em volta do ânus.

Quais os sintomas associados às fístulas perianais?

Dor anal, dificuldade em sentar, dor agravada com as dejeções, tumefação dolorosa perianal, escorrência de pus ou fezes pelos orifícios das fistulas. Quando a doença é mais ativa, pode interferir com a função sexual, uma vez que a dor é incapacitante.

São conhecidas as causas das fístulas?

Não se conhecem. Sabemos que a doença de Crohn é uma doença inflamatória que atinge não só o tubo digestivo como também a região perianal. Essas alterações inflamatórias na região perianal podem originar fístulas tal como noutras localizações da doença de Crohn. Não se sabe porque uns doentes têm localização da doença na região perianal e outros não.

 

 

Quantas pessoas com doença de Crohn existem em Portugal?

Não há dados quanto à prevalência atual. Os últimos números conhecidos, de 2017, apontavam para uma prevalência de 73 casos por 100 mil habitantes. Temos a perceção  que os números estão a aumentar.

Que grupos populacionais ou etários são mais afetados por este problema?

A doença de Crohn surge, normalmente, em idades jovens. Atinge pessoas numa fase pluripotente das suas vidas, em termos profissionais e sociais. Um quarto dos doentes com doença de Crohn tem doença perianal, cuja forma mais frequente é a doença perianal fistulizante.

Estas fístulas perianais tendem a perpetuar-se, podem originar complicações graves e perda da funcionalidade do esfíncter anal, que é a estrutura muscular responsável pela capacidade de conter as fezes.   A incontinência e o aparecimento de estenoses (apertos) no canal anal são exemplos dessa perda do normal funcionamento de esfíncter anal. Em casos muito graves e em doença de longa duração  podem originar carcinoma de localização perianal [cancro].

É frequente o aparecimento de cancro nessa região?

Felizmente é raro, geralmente ocorre em doentes com doença de longa duração, com persistência das fistulas e inflamação há mais de 10 anos, submetidos a múltiplas terapêuticas sem sucesso. É importante que estes doentes sejam tratados precocemente e que os médicos estejam alerta, considerando a realização de biópsias sempre que os trajetos perianais sejam complexos e que tenham uma longa evolução.

Que impacto tem a doença perianal (com fístulas) na qualidade de vida dos doentes?

Numa população jovem, saudável e ativa tem um grande impacto, não só a nível da dor física (numa região íntima, o que dificulta que os jovens se queixem) como também a nível psicológico, social e profissional. Para além disso, implica sempre a prescrição de medicação imunossupressora (que tem riscos associados).

 

 

Para além dos doentes com doença de Crohn, estas fístulas também podem surgir noutras pessoas?

Sim mas são fístulas simples, que podem aparecer em qualquer pessoas e que requerem tratamento diferente. Nesses casos, geralmente não existe um processo inflamatório – as fístulas têm origem numas glândulas no canal anal que infetam.

Como se processa o diagnóstico das fístulas perianais?

O diagnóstico é clínico. Quando o doente se queixa de dor ao sentar-se, ou de alguma tumefação ou drenagem purulenta à volta do ânus, temos de observar a região. Por vezes, quando a dor é muito intensa, o doente tem de ser observado sob anestesia. Esta observação é importante pois o relaxamento do doente e a ausência de defesa com a dor possibilita uma observação mais completa.

Depois temos de ver se há atingimento do reto pela doença. Em termos de meios auxiliares ao diagnóstico clínico, a ressonância magnética pélvica e a ecoendoscopia endoanal vão permitir definir o trajeto da fístula para que, na cirurgia, o cirurgião, na posse de todos estes dados, drene os abcessos e deixe um seton (um fio) que passa pelo trajeto da fístula e que permite drenar o pus.

Uma vez colocado, faz com que possamos iniciar terapêutica para a doença de base, que é sempre terapêutica imunomoduladora.

O diagnóstico pode então ser demorado?

É demorado num grupo específico de doentes. Sabemos que em cerca de 10% dos doentes com doença de Crohn a primeira  manifestação da doença são as fístulas perianais. Estes doentes recorrem ao hospital, particularmente às urgências, os abcessos são drenados e têm alta. Passado uns anos, repete-se a situação. Nesse grupo, que não tem outro sintoma da doença de Crohn para além dos abcesso recorrentes ou fístulas , o diagnóstico pode ser demorado porque não é examinado o resto do intestino nem se percebe que a fístula está a recidivar demasiado.

Numa primeira fase, a cirurgia é sempre necessária?

O doente deverá ser sempre avaliado por gastrenterologista e cirurgião com experiência em Doença Inflamatória Intestinal/Coloproctologia. Dessa avaliação conjunta resulta uma decisão terapêutica que pode passar por cirurgia de drenagem de abcessos e colocação de setons, permitindo que a região perianal fique livre de infeção. A seguir, trata-se a inflamação, só com terapêutica biológica ou com terapêutica biológica e terapêutica imunossupressora. Posteriormente tem que se avaliar a resposta, verificando se o doente mantém sintomas (como dor) ou se tem limitações da atividade física, sexual, profissional e fazendo, caso seja necessário, uma ressonância magnética.

Idealmente deve perceber se se consegue ou não remover o seton de modo a haver cicatrização. A cicatrização consegue-se com a terapêutica imunossupressora e/ou biológica

Sabemos que um terço dos doentes não responde à terapêutica biológica. Ao fim de um ano, entre os doentes que respondem, dois terços perdem a resposta. Em doentes  refratários temos de ter outras alternativas terapêuticas.

Nesta fase em que se esgotam as opções, há outras alternativas no campo da cirurgia mas o tratamento com células estaminais tem uma evidência cientifica mais forte do que outras alternativas cirúrgicas.

ler mais

RECENTES

ler mais