“A tendência é que a IC venha a aumentar a sua expressão”

O que se conhece relativamente à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) em Portugal e como esta irá evoluir nos próximos anos?

Não temos uma determinação exata dos números da IC em Portugal. Contudo, na base de várias inferências, sobretudo os dados do estudo EPICA, podemos calcular que existam atualmente em Portugal entre 380 e 400 mil doentes a viver com IC, o que é muito uma estimativa bastante razoável.

A tendência é que a IC venha a aumentar a sua expressão em termos de prevalência porque os fatores que levam ao aparecimento desta patologia não estão a diminuir. Há um conjunto de circunstâncias que podem levar à IC, mas há duas que se destacam: o enfarte agudo do miocárdio (EAM), para a IC com fração de ejeção reduzida, e a hipertensão arterial (HTA), no caso da IC com fração de ejeção preservada. Como a prevalência dos fatores de risco para estas patologias está a aumentar, nomeadamente a obesidade e a diabetes, aos quais se associam a HTA e a dislipidemia, no fundo a epidemia da “diabesidade” em Portugal, temos reunidas as condições para o aumento da prevalência da IC, sobretudo a IC com fração de ejeção preservada.

Há diferenças na prevalência nos dois tipos de IC?

Neste momento está equiparado, mais ou menos 50% para cada tipo, mas não temos exatamente certeza disso. Nesse sentido, vamos iniciar em breve um estudo importantíssimo chamado PORTHUS (PORTuguese Heart failure Observational Study), em que estou envolvido com outros especialistas nacionais, no qual vamos determinar a prevalência da IC de forma mais concreta.

De momento, o que podemos inferir do que vamos reconhecendo do terreno, é que enquanto na prevalência da IC com fração de ejeção reduzida a curva parece ter uma tendência a achatar, a curva da prevalência respeitante à IC com fração de ejeção preservada está a aumentar claramente.

Considera que a possível diminuição da prevalência da IC com fração de ejeção reduzida está diretamente relacionada com a implementação de programas de tratamento do EAM, nomeadamente a Via Verde Coronária?

Pode, eventualmente, estar. A Via Verde coronária pode estar a reduzir a IC de fração de ejeção reduzida porque quanto mais cedo o doente chega ao hospital, mais rapidamente é submetido à angioplastia o que leva a uma redução do dano miocárdico e há menos probabilidade de o doente desenvolver IC de fração de ejeção reduzida.

Um outro aspeto que pode ser importante é a eficácia no controlo que se esteja a fazer em termos de fatores de risco como a dislipidemia, que pode também levar a uma redução deste tipo de IC.

Acredito que a Via Verde Coronária possa ter aqui algum papel importante, mas não é o único, seguramente.

Contudo, o aumento dos doentes com a chamada “diabesidade” e com o aumento do envelhecimento da população, a tendência é para o aumento em geral da IC?

Está estimado que a prevalência da IC aumente e se, hoje em dia, temos cerca de 400 mil doentes, daqui a uns anos vamos ter bem mais que isso.

A esperança média de vida está a aumentar e não podemos esquecer que a prevalência da IC nos grupos etários mais avançados é muito significativa, supera os 10% nos idosos.

Sobre o acompanhamento do doente com IC, foi um dos redatores do documento de consenso publicado em 2017 Pela melhoria do tratamento da insuficiência cardíaca em Portugal.

Que diagnóstico foi feito nessa altura sobre o tratamento destes doentes e o que mudou desde então?

Até 2015 os especialistas que se interessavam pela IC estavam um pouco sozinhos e foi a partir desse ano que houve um pouco o relançamento deste tema e passou a haver mais gente a interessar-se por este assunto. Desde então foram produzidos textos sobre o acompanhamento da IC, mas, de facto, infelizmente pouco se avançou.

Passou a haver mais alguma consciência da população em geral do que é a IC – embora continue a existir alguma confusão entre a IC, o enfarte e o AVC – e entre os médicos o interesse é muito mais claro, mas ainda há muito a fazer para sensibilizar os decisores políticos sobre esta questão.

Ainda assim, os médicos estão mais ativos e conscientes e dispomos hoje em dia de armas terapêutica excelentes, comparativamente com o que tínhamos no passado. Contudo, não basta ter essas armas é preciso pô-las no terreno e articular os cuidados e isso é mais complexo.

Não podemos esquecer que o ciclo vital do doente com IC, de um modo geral, é em ambulatório. Depois, devido a descompensações da doença, o doente tem de ir para o hospital, estabilizar o quadro clínico e, quando melhora, deve voltar para o ambulatório.

O ideal é que a informação não se perca entre os dois níveis de cuidados e existam equipas multidisciplinares e integradas, que envolvam os médicos hospitalares e os médicos de Medicina Geral e Familiar, que se articulem numa única equipa em determinada região e articulem a informação sobre o doente com base do processo clínico partilhado, em teleconferências, emails e com vias de acesso facilitadas aos cuidados hospitalares.

Se há uma equipa que partilha a informação e que em todo o momento os elementos sabem onde o doente está é muito fácil fazer o acompanhamento. É necessário espalhar este tipo de equipas pelo país inteiro e é na organização que precisamos investir.

Falou das armas terapêuticas disponíveis. A evolução científica no tratamento da IC trouxe uma mudança de paradigma no tratamento da IC?

Sem dúvida. Houve uma evolução brutal e este ano foi particularmente rico no que respeita a novos tratamentos.

Contudo, continuamos a dividir os doentes que têm fração de ejeção preservada e os que têm fração de ejeção reduzida porque os cenários terapêuticos são diferentes.

Quando estamos a tratar um doente temos em mente endpoints conhecidos: reduzir a mortalidade, os internamentos e o controlo da congestão/acumulação de líquidos.

No que diz respeito à IC com fração de ejeção reduzida, hoje temos um conjunto de fármacos que é chamado em linguagem anglo-saxónica como os fantastic four: a associação sacubitril/valsartan, os bloqueadores beta–adrenérgicos (betabloqueadores), os antagonistas do recetor mineraloorticoide e mais recentemente os iSGLT2, estes últimos inicialmente desenvolvidos para a diabetes, mas que agora estão de pedra e cal na IC.

Estes quatro fármacos demonstraram reduzir os internamentos e a mortalidade cardiovascular. São extraordinários porque têm uma ação sinérgica e devem ser usados em conjunção. Assim, quando iniciamos o tratamento de um doente devemos, no espaço de quatro a seis semanas, associar os quatro fármacos, o que representa um desafio logístico.

Se por vezes for necessário controlar a frequência cardíaca do doente é recomendado a associar um quinto fármaco, a ivabradina.

Quase todos os doentes vão precisar – para além destes fármacos que alteram o prognóstico da IC e do fármaco para controlar a frequência cárdica – de um diurético para controlar a congestão/ acumulação de líquidos que é muito recorrente.

Para os doentes com IC de fração ejeção preservada temos menos meios terapêuticos para reduzir a mortalidade destes doentes.

Seria necessária mais investigação científica para o tratamento deste grupo de doentes?

Sem dúvida. Isso tem sido feito e há fármacos que estiveram quase a demonstrar que na fração de ejeção preservada também eram eficazes e por pouco não conseguiram.

Muito brevemente serão publicados artigos de ensaios feitos com os iSGLT2 e temos a expectativa que os resultados demonstrem que o fármaco é eficaz a atingir os endpoints do tratamento da IC.

Voltando ao estudo PORTHUS, em que ponto está esse trabalho?

O estudo vem 20 anos depois do anterior que avaliou a situação da IC em Portugal, o estudo EPICA, que foi reconhecido como dos mais bem desenhados a nível europeu.

Com o PORTHUS, um estudo complexo, pretendemos reavaliar a situação. Vão arrancar muito em breve as reuniões preparatórias e, talvez no início de 2022, estará no terreno para teremos uma visão atualizada do estado da prevalência da IC em Portugal.

SO