“Em Portugal, um terço dos municípios não tem acesso a cuidados de reabilitação”

A Entidade Reguladora da Saúde indica que cerca de 30% dos municípios não têm acesso a Medicina Física e de Reabilitação. O que explica esta falha de cobertura?
Portugal tem, de facto, uma assimetria muito grande em termos de cuidados de saúde, mas muito especialmente em termos de cuidados de reabilitação.

Isto significa que mais ou menos um terço dos municípios – e, em áreas muito concretas, de forma ainda mais crítica – não tem acesso a serviços de reabilitação. Estamos a falar de serviços hospitalares, centros de reabilitação, unidades de cuidados continuados, mas sobretudo de estruturas na comunidade, ou seja, áreas nos centros de saúde dedicadas à reabilitação e também o setor convencionado.

No total, são 84 concelhos, o que é bastante significativo. Em áreas como o Alentejo, por exemplo, a situação agrava-se muito e é uma das regiões onde esta realidade chega quase a metade dos municípios. O mesmo se passa também em toda a região interior, Norte e Centro, que é igualmente muito carenciada.

É por isso que este é um dos aspetos que, no Plano Nacional de Reabilitação, temos definido como prioritário para a estratégia nacional de saúde, que deve incluir esta área como uma prioridade.

A questão central é exatamente o acesso aos cuidados de reabilitação. É óbvio que, nos grandes hospitais e nos grandes centros, como Porto, Lisboa e outras cidades, o acesso existe e está mais facilitado. Mas, nas outras áreas, há não só dificuldade no acesso durante a fase inicial do processo de doença, como também no acompanhamento ao longo da vida.

Em muitas situações, como no caso dos AVC, essa necessidade estende-se durante muito tempo. Portanto, não havendo estruturas, ou tendo os doentes de se deslocar grandes distâncias para aceder à reabilitação, vamos ter perdas significativas na recuperação, agravamento de complicações e outras questões que depois terão desenvolvimento ao longo da vida.

Logo, as pessoas também vão ser menos participativas. Um doente não reabilitado vai ser menos participativo na sociedade, menos interventivo, e isso tem consequências também para os gastos em saúde.

 

“Em áreas como o Alentejo, por exemplo, a situação agrava-se muito e é uma das regiões onde esta realidade chega quase a metade dos municípios”

 

O problema é sobretudo de distribuição de recursos ou também temos falta de médicos fisiatras?
É sobretudo um problema de distribuição de recursos. Temos cerca de 820 médicos fisiatras em Portugal, porém no Serviço Nacional de Saúde trabalham menos de metade destes profissionais. Tem havido um esforço grande para formar mais fisiatras e, portanto, a Ordem dos Médicos tem tido essa sensibilidade de perceber que é necessária mais gente. Mas a verdade é que estes profissionais trabalham essencialmente no setor privado, no convencionado e nos grandes centros. Por isso, acabam por não ir para zonas mais distantes.

Mas não são só os médicos fisiatras. Eu diria que um dos aspetos que constitui a nossa segunda linha de atuação no Plano Nacional de Reabilitação é precisamente a constituição das equipas e a existência de instalações e equipamentos adequados.

O que verificamos é que há uma carência enorme em todas as valências que compõem a equipa multiprofissional: fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas da fala, enfermeiros de reabilitação. Ou seja, há uma carência grande de profissionais e, depois, também na própria constituição destas equipas nos meios mais carenciados.

Nesses contextos, é muito difícil reabilitar, por exemplo, um doente com necessidades muito complexas, que precisa de treinar a deglutição, a fala e a marcha, e que necessita de uma equipa coordenada, com vários elementos, para ter essa possibilidade.

Caso contrário, as pessoas não vão conseguir fazer a sua reabilitação e vão rapidamente desenvolver complicações e sequelas que se podem tornar permanentes.

 

Falando precisamente dessa necessidade de o doente cumprir todas estas etapas, no caso do AVC, que já referiu, quão determinante é o tempo de acesso à reabilitação, bem como a existência de unidades funcionais dedicadas à recuperação destes doentes?
São dois aspetos muito importantes. A ideia de que “tempo é cérebro” começa logo na fase aguda. Quanto mais depressa chegarmos ao hospital de agudos e conseguirmos aplicar as técnicas de tratamento da fase aguda numa unidade especializada, melhor. Mas a reabilitação deve começar logo no hospital de agudos, nas primeiras 24 a 48 horas, se o doente tiver condições clínicas para isso, e depois deve acompanhá-lo durante todo o seu processo.

Que período é mais crítico? Sobretudo a fase aguda e a fase subaguda imediata ou precoce, ou seja, até aos três meses. Mas, digamos, que até aos seis meses existe uma grande janela de oportunidade para que a intervenção da reabilitação possa ter maior sucesso e maior eficácia, quando implementada de forma adequada, coordenada e articulada.

Quando este período passa, os ganhos que podem acontecer – e que podem continuar durante anos – já não são tanto ganhos em que a plasticidade e a capacidade do cérebro se adaptar se traduzem numa recuperação dos défices, mas muitas vezes numa recuperação mais funcional, numa adaptação da pessoa ao seu estado.

É fundamental que as pessoas possam fazer reabilitação desde o primeiro dia, que sejam acompanhadas, que os doentes possam fazer uma boa transição de cuidados entre hospitais, entre o hospital e o centro especializado, sem interrupções, e que depois possam voltar ao domicílio e à vida na comunidade, continuando esta reabilitação noutra tipologia de cuidados, diferente do internamento, mas em que tenham acesso a tudo o que precisam.

Um dos aspetos importantes não é apenas a questão temporal – e a sua pergunta tocava também nisso. O que acontece muitas vezes na transição para a comunidade, quando as pessoas vão para casa depois de terem estado num hospital de agudos ou num centro especializado, é que há uma perda não só temporal, ou seja, as pessoas ficam muito tempo à espera para entrar numa clínica convencionada para fazer a sua reabilitação, mas também perdem diferenciação.

E muitas vezes, sobretudo nestas doenças neurológicas, não existe nas clínicas convencionadas diferenciação específica para tratar estes doentes, nem todas as valências necessárias. Muitas vezes, falta terapia da fala, terapia ocupacional, neuropsicologia…

Portanto, estamos a falar de uma reabilitação total de um doente com AVC, por exemplo, que requer tratar a componente cognitiva, a parte psicoemocional e todas as funções do corpo que precisam de ser recuperadas para que a pessoa possa voltar a ter as suas capacidades em pleno.

 

Isso tem um impacto grande na qualidade de vida e na recuperação dos doentes?
Sim, tem um impacto enorme, e sabemos que a reabilitação é custo-eficaz. Obviamente, trata-se de um nível de cuidados que gera despesa, mas que se traduz em ganhos em saúde e também em redução da despesa global em saúde.

Por exemplo, num hospital de agudos, um doente que começa a sua reabilitação mais cedo vai ter alta mais cedo, libertando uma cama de internamento, o que é muitas vezes fundamental para acolher outro doente. Além disso, previne sequelas e complicações.

As pessoas que recebem reabilitação de forma adequada vivem com melhor qualidade de vida, melhores condições físicas, cognitivas, psicológicas e sociais. Voltam a trabalhar, retomam os papéis que tinham na sua vida, a condução automóvel, a vida emocional e conjugal. Tornam-se mais participativas e contributivas em termos sociais.

Tudo isso permite que as pessoas atinjam um nível de atividade e participação na comunidade muito maior. E isso traduz-se, obviamente, em ganhos em qualidade de vida e mais anos sem doença e sem sequelas.

 

“As pessoas que recebem reabilitação de forma adequada vivem com melhor qualidade de vida, melhores condições físicas, cognitivas, psicológicas e sociais”

 

A Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação defendeu recentemente a criação de um registo nacional do AVC. A ausência deste instrumento está a comprometer o acompanhamento dos doentes e a eficácia da reabilitação em Portugal?
Sim. Temos vindo a falar nesta ideia, que surge após a publicação do último relatório do programa de vigilância de doenças cardio-cerebrovasculares. O que nos apercebemos é que, na realidade, todos os doentes são registados — e isso é feito de forma muito adequada. Existe um registo que nos permite obter dados da fase aguda, muito bem definida, e dos tratamentos realizados, bem como do acompanhamento inicial. Sabemos exatamente a mortalidade associada ao AVC, quantos doentes fizeram trombectomia, quantos fizeram trombólise e quantos tiveram alta para o domicílio.

No entanto, não temos um registo completo do circuito do doente. Ou seja, a pessoa tem alta do hospital de agudos e vai para casa, para um centro especializado ou para a rede de cuidados continuados. A partir daí, as equipas vão fazendo o seguimento, e quando o doente chega ao domicílio é acompanhado por profissionais de cuidados de saúde primários. Durante este percurso, não temos forma de saber onde os doentes se encontram, que processos seguiram, se o percurso foi o mais adequado, quantos acederam a centros especializados, quantos não acederam por falta de vagas ou quantos chegaram à comunidade com acesso a cuidados de reabilitação em tempo útil.

Portanto, este registo é fundamental para trabalharmos algumas das medidas que propomos, que não se limitam à criação de equipas, equipamentos e serviços, mas também incluem o aumento do número de camas, a expansão dos centros especializados de reabilitação e a criação de unidades diferenciadas nos centros de saúde.

Estas medidas só fazem sentido se tivermos dados objetivos que nos permitam acompanhar e perceber quais são as maiores necessidades. Já temos isso relativamente claro, mas o registo vai dar-nos uma visão muito mais concreta e objetiva das verdadeiras carências nacionais.

 

O que prevê, em termos concretos, este Plano Nacional de Reabilitação que a SPMFR defende?
O plano é, de certa forma, uma proposta da nossa sociedade científica, sem fins lucrativos, desenvolvida com base na experiência da comunidade de profissionais que trabalham nesta área e em colaboração com outras instituições. A nossa proposta reflete o cenário atual e identifica o que consideramos os pilares fundamentais para desenvolver a área.

Não se trata de uma recomendação nacional, mas sim de um alinhamento com recomendações internacionais. Em 2023, a Organização Mundial de Saúde alertou os países membros para a necessidade de colocar a reabilitação no centro dos cuidados de saúde, garantindo-a em todos os níveis e integrando-a na agenda política. Seguindo esta orientação, em 2024 e 2025 desenvolvemos o plano, que foi apresentado ao Ministério da Saúde e à Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde.

O plano prevê o levantamento dos problemas existentes e apresenta soluções potenciais para a sua resolução. Estrutura-se em quatro grandes áreas:

1 – Acesso aos cuidados de reabilitação, que já discutimos, incluindo a necessidade de melhorar a articulação entre cuidados hospitalares e cuidados de saúde primários. O novo modelo organizativo em unidades locais de saúde aproxima estas duas realidades, mas ainda é necessário melhorar, por exemplo, o funcionamento das equipas de gestão da alta, garantindo que cada doente tem um plano de continuidade definido.

2 – Instalações e recursos humanos, incluindo a criação de modelos de financiamento adequados para cada tipologia de cuidados. Por exemplo, nos hospitais de agudos, os serviços de reabilitação são financiados pela linha de produção de consulta externa, mas grande parte da atividade de internamento, essencial para a reabilitação, não recebe financiamento específico. Isto leva à falta de investimento e de profissionais em serviços críticos, como cuidados intensivos, unidades cirúrgicas e unidades de AVC. É necessário repensar o modelo de financiamento destes hospitais e dos centros especializados.

3 – Transição e continuidade de cuidados, que deve ser planeada de forma a evitar interrupções. Não é aceitável que, por motivos de idade, situação social ou localização geográfica, alguns doentes não tenham acesso a camas em centros especializados, onde possam realizar programas intensivos, especializados e com todas as valências necessárias.

4 – Integração da pessoa e vida pós-doença, reconhecendo que as pessoas vivem cada vez mais, mesmo com problemas de saúde. Não basta sobreviver: é essencial ter uma vida de qualidade, com participação social, comunicação e atividades significativas. É fundamental que existam estruturas nos cuidados de saúde primários e na comunidade que promovam vida saudável, exercício físico e apoio social, como encontros e associações que reúnam pessoas com a mesma doença ou experiências de vida semelhantes.

Em suma, o plano procura garantir que a reabilitação não seja apenas um cuidado técnico, mas um processo contínuo que permita às pessoas viver com qualidade, independência e participação social ao longo da sua vida.

 

Ainda há muito trabalho pela frente, não é?
Há muito trabalho pela frente, sim. E nós vamos continuar a nossa luta na defesa de uma melhor reabilitação para todos.

 

E há abertura por parte do Ministério da Saúde para avançar com este plano?
Eu diria que sim. Claro que o Ministério da Saúde tem tido outras prioridades, mas penso que há abertura. Na nossa última reunião, surgiram várias sugestões.

Uma delas foi fazermos, junto da Direção-Geral da Saúde, a revisão da rede de referenciação de especialidade hospitalar, agora também com a participação da Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde. A última versão deste documento é de 2017, e a sua atualização para a Medicina Física e de Reabilitação ajudaria a desenvolver uma rede ainda mais eficaz de cuidados e serviços de reabilitação em Portugal.

Outra ideia foi a criação ou atualização de normas de orientação clínica. Existem várias normas publicadas pela Direção-Geral da Saúde para esta área, mas é necessário desenvolver outras que sirvam de guia à prática clínica. Por exemplo, a norma 54/2011, que se refere especificamente à reabilitação do AVC, precisa ser atualizada com base nas orientações mais recentes. O mesmo se aplica às normas de orientação para reabilitação cardíaca, respiratória e outras áreas.

Além destas sugestões, que consideramos muito positivas, é fundamental que se olhe de forma abrangente para o plano e se contemple o desenvolvimento de todas as áreas necessárias. Estou convencido de que, em algum momento durante o seu mandato, o Ministério da Saúde irá olhar para a reabilitação como uma área prioritária a desenvolver na próxima década — e assim esperamos.

 

Além do AVC, há outras áreas em que o SNS está particularmente atrasado na reabilitação?
Sim. Eu diria que há uma grande diferença entre os doentes músculo-esqueléticos – aqueles com problemas dos ossos, articulações, tendões e músculos, geralmente de foro ortopédico ou reumatológico – e os neurológicos. Os primeiros, por norma, têm acesso mais facilitado. Já os com patologia neurológica e de outras áreas têm atrasos significativos.

São normalmente doentes mais complexos, com maior necessidade de cuidados e programas diferenciados, envolvendo múltiplas valências. Quando falo em doentes neurológicos, refiro-me a pessoas com doenças neuromusculares, esclerose múltipla, lesões traumáticas do sistema nervoso central, como traumatismos cranioencefálicos e lesões medulares. Todas estas patologias exigem programas de reabilitação adequados.

Há também áreas ainda pouco desenvolvidas no território nacional, como a reabilitação pediátrica. A especialização infantil continua a ser limitada, e muitas vezes o setor convencionado trata crianças sem existir uma especialização específica.

Outras áreas com lacunas incluem a reabilitação cardiorrespiratória, que apresenta grande assimetria no país, e a oncológica ou pós-oncológica, para pessoas com sequelas de tumores ou neoplasias, que requer abordagens muito específicas.

Além disso, dentro dos programas de reabilitação, algumas vertentes estão mais desenvolvidas que outras. Temos tradição na reabilitação motora, física, mas ainda não estão totalmente integrados programas de reabilitação cognitiva, que existem apenas em alguns hospitais especializados ou centros. Portanto, ainda estamos num caminho longo para consolidar esta vertente em todo o SNS.

 

O envelhecimento da população faz-nos prever muitos desafios nesta área?
Sim. Devemos considerar problemas como a persistência das doenças crónicas, a saúde mental e, claro, o envelhecimento. Vivemos mais, o que traz mais doenças, mais complicações e situações de doença em idades avançadas, tornando tudo mais desafiante — tanto do ponto de vista da reabilitação e dos programas que se desenvolvem, como da integração das pessoas na comunidade.

Muitas pessoas envelhecem sozinhas, sem retaguarda familiar, e isso acrescenta complexidade social ao processo de doença. Além disso, o próprio envelhecimento traz alterações específicas, como a perda de massa muscular, a denominada sarcopenia, e a síndrome de fragilidade do idoso. Quando estas alterações se associam a um AVC, a um traumatismo da anca ou outra patologia, a situação torna-se ainda mais desafiante.

Ainda assim, as pessoas hoje envelhecem de forma diferente: com mais saúde e maior capacidade de recuperação. Por isso, o investimento na reabilitação não deve ser guiado apenas pelo fator idade. É essencial que sejam dadas oportunidades de reabilitação a pessoas mais idosas, mesmo quando enfrentam problemas graves de saúde.

 

Se pudesse implementar três medidas imediatas para melhorar a reabilitação em Portugal, quais seriam?
A primeira seria garantir e alargar as equipas de reabilitação com todos os profissionais necessários em todos os hospitais e unidades hospitalares do país. Sabemos que algumas ainda não têm estas valências, por isso é essencial criar condições para que haja equipas suficientes para atender todos os doentes observados nestes hospitais.

O segundo ponto é garantir uma boa transição entre hospitais, assegurando que quem precisa de centros especializados tem acesso. Insisto neste aspeto porque, para muitas pessoas, os centros especializados de reabilitação fazem a diferença entre uma vida com dependência e uma vida com autonomia. Estes programas, muitas vezes com 60 dias de duração, são intensivos e abordam todas as áreas necessárias, promovendo mudanças significativas na vida de uma pessoa com doença aguda grave. É, portanto, fundamental aumentar o número de camas e de centros especializados em Portugal.

O terceiro ponto é garantir mais unidades na comunidade, de forma a que a transição para o domicílio não tenha tanto impacto na vida das pessoas. Aqui há duas perspetivas: alargar e financiar melhor o setor convencionado, que já existe, mas não está disponível em todo o país nem oferece diferenciação suficiente; e criar, através do modelo das Unidades Locais de Saúde, polos de referência onde as equipas hospitalares possam trabalhar com os doentes na comunidade. Esta articulação com os cuidados de saúde primários é fundamental. Estes polos permitiriam que as pessoas recebessem cuidados de reabilitação por equipas multiprofissionais, coordenadas por médicos fisiatras, com programas articulados e realizados localmente nos centros de saúde.

Acredito que estas três vertentes cobrem as principais necessidades atuais em termos de acesso a cuidados de reabilitação.

 

Sílvia Malheiro 

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Foto cedida pela Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação