Como vê atualmente a Medicina Interna (MI) e quais os grandes desafios que antecipa?

Cada vez se torna mais claro para todos, que a MI se está tornar a base do Sistema Nacional de Saúde (SNS), pelo menos a nível hospitalar. Há 2600 médicos internistas registados na Ordem dos Médicos e 1100 internos em formação específica. Neste momento já é a maior especialidade hospitalar em Portugal.

A primeira coisa que temos de fazer é mostrar às pessoas a atividade real da MI. Como não é uma especialidade de órgão, as pessoas muitas vezes ainda fazem confusão. A MI permite uma visão global de doente, de todos os órgãos em conjunto. Hoje em dia, 90% das pneumonias são tratadas pelos internistas, bem como 80% dos AVC e das insuficiências cardíacas.

Mas isso acontece porque não existem especialistas em número suficiente para tratar esses doentes?

Não. Acontece porque os internistas são os profissionais indicados para tratar estes casos. São aquilo a que nos Estados Unidos se chamam os hospitalistas; médicos competentes para tratarem doentes complexos, com multipatologia que de outra forma teriam de recorrer a 10 ou mais especialidades diferentes ao mesmo tempo. Nos Estados Unidos, desde os anos 80 que se formam hospitalistas. Em Portugal, os hospitais privados também já perceberam que é muito mais eficiente terem internistas do que terem uma panóplia de especialistas de órgão. Portanto, quando se fala de insuficiência cardíaca é bom que se fale com internistas, porque são estes especialistas que tratam a maioria dos doentes com esta patologia.

“Grande parte do quadro dos hospitais privados está preenchido por internistas”

 

E isso não afeta a qualidade dos cuidados que são prestados ao doente?

É muito melhor que um doente com 70 ou mais anos de idade e várias doenças (umas mais graves que outras) seja tratado por um médico que consegue vê-lo de uma forma global. Até porque a experiência permite-lhe ter uma noção mais exata sobre se as drogas que lhe pode dar para determinada patologia podem afetar outra. No entanto, as pessoas já vão percebendo a importância dos internistas, também devido à série televisiva “Dr. House”.

Neste momento, grande parte do quadro dos hospitais privados está preenchido por internistas, que fazem o pré e o pós cirúrgico. Depois, os outros especialistas acabam por fazer as intervenções específicas.

O segundo desafio que eu considero importante é o desenvolvimento de outras áreas, que são muito importantes para a MI. Por exemplo a hospitalização domiciliária, em que temos um doente menos grave mas suficientemente grave para ter um acompanhamento hospitalar. O doente fica em sua casa e uma equipa de internistas deslocam-se, com enfermeiros, à sua habitação. Isto tem uma vantagem imediata: no período de inverno, não há camas suficientes nos hospitais, pelo que é muito importante que possamos ter uma “enfermaria extra” de 20 ou 30 doentes.

De acordo com a tutela, este ano, metade dos hospitais do SNS já terão hospitalização domiciliária.

Sim, o projeto no Garcia da Orta já tem três anos. No hospital de Gaia começou a meio do ano passado, tal como no hospital de Guimarães. Todos estes projetos passam pelos internistas.

Os privados perceberam a importância dos internistas na cogestão (isto é, o tratamento do doente na fase pré e pós cirúrgica), que acaba por evitar muitas complicações e, portanto, economicamente é muito melhor para o erário público mas também para o doente (que acaba por ter alta muito mais cedo).

Existe aliás um estudo da Universidade de Lisboa que indica que um aumento do número de internistas representaria uma poupança para o SNS.

Exatamente. A eficiência dos internistas deve-se, em grande parte, à questão da visão global do doente. Nos anos 80 chegou a pensar-se que a melhor maneira de tratar um doente era fazê-lo passar por várias entrevistas de órgão. E os americanos concluíram que isso não resultava num melhor tratamento e que eram muito mais caros, porque cada especialidade tem tendência a fazer os seus próprios exames de diagnóstico, levando muitas vezes à duplicação de exames. Um internista olha para um doente e escolhe o exame mais adequado (e não duplica exames).

A minha grande dificuldade neste momento é segurar os internos no SNS quando acabam a especialidade, porque os hospitais privados vêm imediatamente buscá-los.

“A grande dificuldade é segurar os internos no SNS. O privado vem com propostas milionárias”

Sendo que há, como disse há pouco, 1100 médicos em formação, isso significa que a MI já não é vista como uma segunda opção?

A MI sempre teve os dois lados da questão: teve as melhores notas e os que não tiveram oportunidade de ir para outra especialidade. Agora, quem vier para MI como segunda opção vai ser muito infeliz porque é uma especialidade muito trabalhosa. Realmente aquilo que é mais rentável [para um médico] é ter uma especialidade. Na prática, nós internistas não sabemos tudo de tudo mas também não há nada de que não saibamos alguma coisa.

Mas sente que muitas vezes o internista é o profissional a quem não é reconhecido o esforço e que isso pode levar a um maior desgaste?

Isso é verdade. Agora estamos na época de Inverno e os hospitais enchem, normalmente, com mais 30% de camas do que tinham no início. Isto é, os mesmos internistas têm de ver mais 30% de doentes. Está a ver o desgaste que isto acarreta.

Se entrar numa especialidade cirúrgica, existe o SIGIC, em que existe uma lista de espera. Um médico que faça mais cirurgias, ganha pelas cirurgias que faz a mais. Na MI isso não acontece. Vêm os doentes e nós temos de os ver. Sob o ponto de vista do reconhecimento, acho que está a melhorar, embora se note mais nos hospitais privados – que acabam por remunerar este trabalho pela vantagem económica que traz. E depois vêm buscar os internos oferecendo-lhes contratos que não têm nada a ver com os públicos. Acenam com “propostas milionárias”.

Quando fala em proposta milionária, está a falar do triplo do valor?

É o dobro ou o triplo. Pelo menos o dobro é. Não há capacidade de os segurar.

Mas há pouco estava a criticar uma certa desigualdade no SNS entre os internistas e os restantes especialistas.

Há uma desigualdade. Se um internista tem a seu cargo “x” doentes e em determinado época passa a ter “y” doentes isso poderia ser pago extraordinariamente. Era fácil fazer as contas. Por outro lado, continua a haver um grande desinvestimento no SNS. Ainda agora, no último concurso [de colocação de médicos], tinham-me sido prometidas, para o meu hospital, quatro vagas e dessas quatro apenas foi autorizada uma – e já estou num défice terrível, já que tive de abrir uma nova unidade de internamento. É muito difícil gerir assim. Uma forma de reconhecimento seria darem-nos as pessoas de que precisamos.

O terceiro desafio é absolutamente crucial para Portugal e aí estamos a anos-luz dos países da Europa: nós não temos praticamente ligação nenhuma com a Medicina Geral e Familiar. Em qualquer parte do mundo já se percebeu que tem de haver uma articulação entre o generalista de ambulatório e o generalista hospitalar. O doente crónico complexo, que é internado, tem depois de ser acompanhado. Senão, o doente passa do paraíso para o inferno. Isto está completamente desarticulado.

 

“As urgências vão de mal a pior”

 

A doença aguda pode ser grave ou não grave: a doença não grave deve ser vista pelo médico de família. Em Portugal passa tudo para a urgência. Ainda por cima, vem aquela coisa, que eu acho um embuste, de ligar para a Saúde 24 para ver o que vão fazer. E a Saúde 24 encaminha para o serviço de urgência.

Portanto, a Saúde 24 não encaminha doentes para os Cuidados de Saúde Primários?

Nunca houve um estudo sobre isso. Os estudos que eu conheço mostram a quantidade de chamadas que atenderam. Nunca vi nenhum que mostrasse, de entre as chamadas atendidas, quais foram aquelas que evitaram a ida à urgência. O que eu digo, como chefe de equipa de urgência, é que as urgências vão de mal a pior.

Aquilo já está inculcado nas pessoas… É já uma coisa cultural, que as faz dirigiram-se logo à urgência. Isso é completamente errado.

E como é que podemos mudar esse paradigma?

É preciso dar condições aos centros de saúde para receberam os doentes. É preciso dar informação e depois deve haver um circuito obrigatório. Em Inglaterra, as pessoas não se dirigem à urgência. Se o doente for a uma urgência hospitalar e não tiver uma doença aguda paga uma ‘taxa de utilização errada’ que chega às 100 libras. Por isso é que, num hospital central em Londres, o número de urgências diárias anda pelas 60, 70 – que são os doentes graves. Nós aqui temos 400 ou 500. Aqui estão misturados doentes graves, que deviam ter a nossa atenção imediata, com outros que não são graves.

Já há um modelo instituído em alguns hospitais da região Norte que encaminha doentes com pulseiras azuis e verdes para os centros de saúde.

É preciso que os centros de saúde tenham horários [alargados] de atendimento e que tenham capacidade para receber os doentes. Devia estar instituído nos centros de saúde um período em que os doentes agudos não-graves pudessem ser atendidos – e não só no Inverno. Feito isso, os doentes seriam encaminhados para os centros de saúde pelos hospitais.

É uma tentação ir a um hospital central. Às vezes pergunto-me porque é que uma pessoa se dispõe a ficar, em situações pouco graves, 5 ou 6 horas à espera… E estão… porque “ir à urgência” é como “ir ao shopping”: se eu precisar de uma TAC tenho, se precisar de uma ecografia também. Então, as pessoas “vão fazer as suas compras”.

“Os hospitais vão aumentando o tamanho dos serviços de urgência e estes passam a ser ingeríveis”

Esses meios de diagnóstico deveriam estar disponíveis, também, nos centros de saúde?

Por definição, cerca de 90% das doenças agudas não precisam de exame nenhum. O doente é que não sabe se a dor de cabeça dele é uma coisa que o vai matar ou se é algo que passa com um Ben-u-ron. Agora, o doente precisa é de um médico que o atenda. Claro que é bom que os centros de saúde tenham algum equipamento – um raio-x e um laboratório mínimo.

Portanto, não há um circuito e continuamos a pensar que é possível resolver esta avalanche [de afluência às urgências], fazendo com que os hospitais vão aumentando o tamanho dos serviços de urgência – que, depois, passam a ser ingeríveis. E é preciso arranjar empresas de médicos para alimentar as mega urgências…

Depois há também um problema a nível do financiamento. Um hospital vai receber tanto por atender um doente com pulseira azul quanto o que recebe por um doente com pulseira vermelha. O que o Estado paga é o mesmo. Ora um gestor, por um lado, não quer ter muita gente à espera na urgência, mas, por outro, quer ter muitos ‘azuis’, porque estes não precisam de exame nenhum.

Outro desafio era fazer com a que a nossa missão como médicos fosse facilitada por uma segurança social com capacidade de resolver os problemas depois de nós tratarmos os doentes. Nós temos uma imensa quantidade de doentes com alta clínica internados nos hospitais. Num estudo feito no início deste ano, em 64% dos hospitais do SNS, havia 960 camas com internamentos sociais. Destas, 50% são nos serviços de MI.

A Rede Nacional de Cuidados Continuados não funciona, demora cerca de dois meses a colocar um doente. Atualmente um lar na Segurança Social demora seis meses a ter vaga. E isto é uma realidade que se tende a agravar. Há muita miséria social. Há muitas famílias que dependem da reforma dos idosos e o único sítio grátis para o ‘velhinho’ estar é o hospital. Há algumas coisas que podem ser feitas para resolver isto: depois de o doente ter alta clínica, a reforma poderia ser cativada, tal como acontece num lar; o tempo máximo para um lar responder não pode ser superior a um mês. Agora, o problema é que ninguém quer fazer nada, vivemos numa hipocrisia completa.

Ainda em relação à urgência, continua a colocar de lado a hipótese de ser criada uma especialidade dedicada apenas à urgência?

Continuo. A especialidade de urgência é um erro enorme. As pessoas podem pensar que é uma solução mas na verdade não ataca a raiz do problema. Continuamos a querer urgências com centenas de doentes e não colocamos os médicos onde eles devem estar, isto é, nos centros de saúde.

A maior parte dos países tem [médicos] generalistas nos centros de saúde a verem os doentes e, por isso, só uma pequena parte desses doentes acaba por ir à urgência. Aí então, nesse serviço de urgência que é muito mais dedicado à emergência e ao doente grave, muitos médicos só fazem urgência (acontece nos Estados Unidos e, por exemplo, em algumas regiões espanholas como Barcelona).

Nós aqui recebemos centenas de doentes sem qualquer triagem. A situação é completamente diferente. Em Portugal trocar internistas por especialistas em urgência seria o pior erro.

Saúde Online

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