10 anos de Escândalo na Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. A razão e a solução.

OPINIÃO
por: António Alvim, médico de família

 

A Reforma Dos Cuidados de Saúde Primários foi uma Reforma fundamental dos Cuidados de Saúde e sobre a qual existe consenso político e que todos os estudos revelam como muito positiva em relação ao paradigma anterior. O Modelo B, “entregando” as unidades aos seus profissionais, remunerando o esforço (até 9 horas por aumento de lista) avaliando e  premiando o  desempenho (Incentivos financeiros e incentivos institucionais)  foi peça chave para o arranque  e sucesso da Reforma.

Contudo existe um escândalo (a meu ver, o leitor dirá se concorda comigo) na Reforma dos Cuidados de Saúde Primário que sob uma conspiração de silêncio dura desde o seu início há 10 anos.

Este artigo, que não é contra ninguém, e será um disparate ir-se por aí ou encetar uma caça às bruxas, deve ser visto como um contributo para a pôr nos carris uma boa Lei, mas que desde o princípio e em muito lado não entrou no trilho devido. Se a Lei tivesse sido cumprida os seus resultados seriam muito, muito melhores.

Para se perceber do que falo veja-se o horário deste Médico, coordenador de uma USF de Modelo B, com 9 Ucs  (horas) de aumento de lista, recebendo um vencimento superior a 7000 euros.

 

 

Três tardes livres em que os seus utentes não podem aceder a ele

Apenas 28 h de agenda para consultas, 3 h não assistenciais (GC-Gestão Clinica), 35 horas totais de horário sendo que duas delas estão alocados a domicílios que o Estado (utentes/contribuintes) paga à parte, pelo que estão a ser pagas duas vezes.

Este médico, com este horário, ganha ilíquido mais que 7 000 euros , ganha mais do que o Primeiro Ministro incluindo neste as ajudas de custo, sem ter que fazer noites nem fins de semana, sem levar preocupações para casa, sem uma atividade médica stressante como se fosse neurocirurgião ou cirurgião cardíaco

Este Médico a quem o Estado paga para além das 35 h base,  9 horas (9 UCs- unidades Contratuais) para aumentar a sua lista de 1550 utentes para 1750, sendo que paga as 6 primeiras com um fator de 1,8  e ainda paga subsídio de exclusividade sem o obrigar a ela, 11 horas de incentivo de desempenho, 4 horas por ser orientador de internato, e 30 euros por domicílio e assim ultrapassa os 7000 euros mês, ganha bastante mais do que o dobro do que os seus colegas que com a mesma categoria e o mesmo número de utentes igualmente orientadores de internato, e fazendo domicílios,  estão em USFs do Modelo A ou em UCSPs (modelo tradicional) a trabalharem 40 horas, sendo 35 de agenda. E três vezes mais do que os médicos que estão em 35 h simples, sem exclusividade tal como ele, e com um horário igual ao que ele pratica.

Este médico, coordenador de uma USF de Modelo B, escreve aos profissionais que não há norma legal contrária e que os horários na USF estão superiormente aprovados, pela direção executiva do ACES, e por isso tudo bem.

A questão é que contrariamente ao que este coordenador diz (e muitos outros) existe norma legal que diz que os horários de 35 h, para quem tem 9 UCs (Horas)  de aumento de lista, não estão conforme a Lei. E isto desde que foi criado o Modelo B em 2008. Há 10 anos que a Lei não é cumprida.

O verdadeiro problema , está na Administração que nunca soube ler, compreender e aplicar a lei,  o que permite que estes horários escandalosos (para quem tem listas que dão direito a 9 UCs) existam em muito lado, aprovados por ela,  desde há 10 anos , praticamente em toda a cidade de Lisboa por exemplo, e em muitos locais do País, dizem-me, existindo uma espécie de conspiração de silêncio,  quando os contribuintes/ utentes pagam 44 h, constituindo quase como que uma “burla”, consentida, e aprovada, que envolve muitos e muitos profissionais, atingindo assim, nestes 10 anos, muitos milhões de euros pagos sem a devida contrapartida para os utentes.

 

 

O que falhou na parte da Administração?

Disse acima, o verdadeiro problema, está na Administração que nunca soube ler, compreender e aplicar a lei

Há uns três anos o meu coordenador de então disse-me que a Direção Executiva do ACES lhe tinha dito que o meu horário de 40 h não podia ser aprovado pois só poderia ser de 35 h. Reclamei superiormente e o assunto subiu mesmo até ao ACSS, entidade que superintende todo o SNS. E a resposta do ACSS, citado apenas aquilo que diz a lei deu-me razão.

 Face ao exposto, e independentemente, até, do regime de trabalho de origem de cada um dos profissionais – seja ele o regime de dedicação exclusiva a que correspondem de quarenta e duas horas semanais,  ou aquele a que correspondem trinta e cinco horas semanais — nada impede que  o respetivo trabalhador médico, enquanto integrado numa USF, possa praticar um horário a que correspondam 40 horas semanais, desde que tal seja objeto de acordo e resulte do regulamento Intemo da respetiva IJSF e essa carga horária se mostre adequada ao respetivo plano de ação, o período de funcionamento e cobertura assistencial contratualizada,

Mas apesar de me ter autorizado as 40 horas nem assim a Administração compreendeu a Lei .

A chave está no que diz o parecer do ACSS : que a carga horária se mostre adequada ao Plano de Acção e à Cobertura Assistencial contratualizada.

O problema é que a Administração (diretores executivos dos ACES) continua presa ao registo burocrático normativo do paradigma anterior à Reforma, e entretém-se a certificar os Fs e Rs dos horários, se estão de acordo com os normativos, e esquece-se do essencial. Esquece-se da substância. Se estão de acordo com a dimensão e características da lista e com as necessidades assistenciais.

Mesmo que o horário acima tivesse 44 h, três tardes livres em que os utentes não têm como aceder ao “seu” médico, seria um facto só por si razão suficiente para que, em Modelo B, este horário nunca pudesse ser aprovado.

As USFs são unidades públicas em que os profissionais gozam de autonomia, mas para cumprir um plano de ação e um compromisso assistencial acordado com o ACES e não para fazerem aquilo que quiserem e como quiserem.

O que os Diretores Executivos dos ACES não assumiram, porque algures no processo de implementação da Reforma este passo se perdeu, é que a Lei da Reforma dos CSPs lhes atribui, de forma muita clara, o papel de contratualizadores da Assistência aos Utentes tornando-os responsáveis por negociar e contratualizar um plano assistencial, o qual, como a lei diz, obviamente tem de contemplar a oferta de consultas em função da dimensão e características da lista.  Ou seja, em função das Unidades Ponderadas da Lista. Sendo que o Estado paga 1 h por cada 55 unidades ponderadas (44 utentes tipo) acima das 1917 correspondentes a 1550 utentes que ficam à disposição dos DE na contratualização.

Como isto não estava a ser aplicado, e para que não houvessem dúvidas, o Ministério da Saúde publicou uma alteração da Lei tendo ficado

2 – Nas USF modelo B, o horário de trabalho deve ter como base as 35 horas com incrementos ajustados às UC do suplemento associado às unidades ponderadas da lista de utentes, previstas no artigo 30.º, 32.º e 34.

Ou seja, o Estado não definiu exatamente 1 UC <> 1 h, deixando assim, com inteligência, uma margem negocial, mas deixou inequívoco que as horas pagas pelo o aumento da lista (UCs/UPs) são pagas porque o aumento de lista requer mais horas de trabalho. E se as paga por isso espera que isso se reflita na contratualização dos horários.

Os sindicatos não se opuseram a esta alteração de lei, porque sabiam que ela apenas explícita aquilo que já estava na lei, a qual tinha tido o seu acordo e respondia à sua reclamação:- Mais utentes, mais trabalho , mais horas necessárias que devem ser pagas. As tais UCs de aumento de lista.

Mas, tendo a alteração da Lei sido publicada há precisamente 1 ano (2017 06 21) a Administração não acordou (por orientação política?) não ligou à Lei e continuou a aprovar horários de 35 h a quem tem 9 horas (UCs) pagas de aumento de lista, como o acima, sem ligar à lei. Preocupando-se, apenas, em certificar se o plano do horário tem todos os slots devidos. Se a oferta de consultas é insuficiente para a dimensão e características da lista isso não a preocupa.

Por outro lado, não cumprido o que nesta matéria lhe compete a Administração inventa coisas que não estão na lei. Assim nuns lados não se liga ao que está na lei e exige-se aos Médicos o cumprimento da carga horária de 42 correspondentes ao regime em que estavam anteriormente. Noutros fizeram 40 h para toda a gente (o que , para os Médicos com 9UCs,  até tem fundamento conforme parecer jurídico publicado na revista do Sindicato Independente dos Médicos, uma vez que desde 2012 as 40 h passaram a ser o regime geral das carreiras médicas), noutros  deixam-se os Médicos cujo regime anterior era o de 42 h fazerem 35 h apesar de receberem 9 Ucs de aumento de lista e na mesma unidade, os médicos que entraram depois de 2012 e estavam em 40 h exige-se-lhes manterem 40 h , quando, como bem explica o parecer acima do ACSS , os regimes anteriores não interessam e todos os Médicos  estão em circunstâncias iguais, contando apenas a dimensão ponderada da lista

São 10 anos em que em muitos lados (não em todos diga-se) os utentes não tiveram o acesso que deviam, e pagaram, aos seus médicos. A oferta insuficiente de consultas leva a tempo de espera demasiado longo (com impacto na saúde dos utentes), o qual, porque os doentes não podem, em muitos casos, esperar três semanas, se traduz por uma pressão muito grande para consultas do dia para a qual os médicos não têm capacidade de resposta, conduzindo a um mau funcionamento da Unidade e a uma sensação de ”afogamento” e sobrecarga para os Médicos.

Se se cumprisse a lei a espera por uma consulta com o seu médico de família poderia, como deve ser, não ser superior a 5 dias e as coisas fluiriam muito melhor.

Soluções

Quando denunciei estas situação num debate sobre a Saúde em Lisboa, promovido pelo PSD de Lisboa, que depois o Saudeonline relatou , o Secretario de Estado pediu uma auditoria à ARSLVT.

Entretanto,  passado um ano sobre a alteração da lei acima referida,  as ARSs ainda esperam orientação da ACSS e os Diretores Executivos dos ACES esperam orientações da ARSs e os coordenadores das USFs B  e os demais profissionais, continuam com os seus os horários, como o acima, aprovados

 E o meu palpite é que o ACCS vai dizer apenas, como da outra vez, vejam  e façam  o que diz a lei.

Sugiro que se organize um conferência (promovida pela Coordenação da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários? Aliás o que tem o seu Coordenador a dizer sobre este assunto que devia ser a sua primeira preocupação e responsabilidade?)   sobre este tema para a qual se convide o ACSS, os Diretores Executivos dos ACES e os seus Presidentes dos Conselhos Clínicos, o Coordenadores das USFs em Modelo B  e os parceiros sociais, e se consensualize com inteligência a forma de aplicar a lei. A qual diga-se, é uma Boa e Muito Importante Lei, sendo pena que não esteja explorada em toda a sua potencialidade.

Quando se iniciou o Modelo B construí um Calculómetro que a ARSLVT usou nos primeiros tempos para calcular os vencimentos, complexos, a pagar aos profissionais no modelo B. Hoje deixo uma tabela de como calcular com bom senso, os incrementos referidos na lei. Creio que uma decisão política no sentido de a implementar resolvia todos os problemas.

 

 

Horas de Agenda são horas de oferta de consultas que têm que ter o horário expresso.

Horas de Sysqual – são o total mínimo obrigatório de permanência semanal na USF e que é aferido pelo Sistema de Controlo Digital, Sysqual

Horas não assistenciais- São horas sem doente. Não precisam de estar expressas no horário devendo ser de livre gestão pelo médico, mas ao fim da semana as horas de Sysqual têm que estar cumpridas.

Horas de disponibilidade (Horas até) .- São horas não expressas nem obrigatórias, mas que são pagas- a diferença entre as horas de Sysqual e as horas pagas (35h+ UCs)  de aumento de lista) e que cobrem todas as vezes que o médico tem que sair mais tarde porque a consulta se atrasa, horas dadas para compensar a falta de um colega, etc…

Mínimo na semana- Horas de Sysqual + Domicílios

Como os domicílios são pagos por cada um, poderão ou não ser incluídos nas horas de carga  horária; não entram nas horas de Sysqual.

Contudo o importante são as Horas de Agenda e de Sysqual. O restante é de gestão livre do Médico e não precisa de controlo

A alta remuneração dos Médico em Modelo B é do tipo das remunerações que se pagam por Responsabilidade e não por um horário definido. Neste caso pela responsabilidade do correto seguimento e atendimento de uma lista de utentes. Contudo há um mínimo que importa garantir: O Horário de Agenda e as Horas de Sysqual (horas mínimas de permanência na USF)

Ps –  A razão deste artigo não está na tentativa do meu saneamento na minha unidade, onde o coordenador pôs a votação a minha expulsão, na sequência das minhas declarações à Rádio Renascença por suposto delito de opinião , sem o assunto ter sido posto previamente à discussão, sem direito a contraditório, e sem sequer eu ter sido ouvido ou alguém falado comigo, facto que importa denunciar, e não mais do que isso, porque ocorreu num serviço público. Aproveito para agradecer, muito, aos profissionais que apesar da minha posição lhes poder vir a complicar a vida, votaram contra a minha saída.

Não é contra os profissionais nem contra a Administração. Antes pelo contrário.

Este artigo acontece sim porque apesar do impacto da denúncia feita, ainda não se percebeu a dimensão da questão, onde está o erro e qual a solução. E é para chegar à solução, depois de 10 anos a chamar particularmente a atenção, e em consequência do facto de passado um ano da alteração da lei tudo continuar na mesma e assim iria continuar, que tudo isto acontece.

Porque o que sempre me interessou é ter a USF, que há 18 anos criei, sendo uma das 19 USFs pioneiras do Regime Remuneratório Experimental, de cuja avaliação muito positiva resultou a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários e que durante 10 anos coordenei, com grande satisfação dos utentes, conforme inquérito de Satisfação da Nilsen de 2009 realizado às USFs e Centros e Saúde da ARSLVT em que ficámos à frente em todos os itens, e ao nível da excelência, exceto nas instalações que na altura eram miseráveis,  a  funcionar bem e a justificar o que é pago.

A minha e as outras (e há muitas que funcionam muito bem), para que os portugueses tenham direito a tudo aquilo que tão generosamente pagam, e para bem deles se afirme o sucesso desta Reforma e mais USFs de Modelo B possam acontecer e se generalizar este modelo.

Deixo como sugestão e desafio final : que  “A consulta em cinco dias com o seu Medico de Família ” passe a ser a nova  bandeira da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. Se se cumprir o que é suposto, isto é possível. Os Portugueses pagam-no, os Portugueses merecem-no.