Trauma e os seus desafios hemostáticos

O trauma grave é um problema global de saúde pública que resulta em cerca de 5,8 milhões de mortes, anualmente, no mundo. A hemorragia massiva é a causa principal de morbimortalidade no trauma. A coagulopatia no trauma (25-35% dos doentes) está associada com aumento da incidência de hemorragia, maior número de transfusões e falência múltipla de órgão, sendo responsável por pior prognóstico e aumento de quatro vezes da mortalidade, quando comparado com os doentes que apresentam coagulação normal.

Os principais mecanismos relacionados com shock incluem o transporte alterado de oxigénio e a disfunção microvascular que conduz a edema intersticial. Após lesão traumática:

 (a) a ativação simpático-adrenérgica, a sobre-regulação das reações imune e inflamatória e a coagulopatia, conduzem à ativação e lesão endotelial;

(b) Os mediadores pró-inflamatórios ativam o sistema da coagulação e estão associados a um aumento do nível plasmático de citoquinas, com subsequente mobilização de granulócitos e monócitos e cross-talking entre os sistemas imune, complemento e coagulação.

No trauma grave pode ocorrer coagulopatia induzida pelo trauma (CIT) que é causada por múltiplos fatores e pelo próprio trauma. No trauma grave observa-se simultaneamente ativação da coagulação e hiperfibrinólise que causa consumo de plaquetas e de vários fatores da coagulação (FC) na fase aguda.

O fibrinogénio é o primeiro FC a alcançar valores críticos na hemorragia traumática, sendo central na CIT e fortemente relacionado com grau de lesão, gravidade do shock, hemorragia e morte.

Existem variáveis que modificam o fenótipo e curso da CIT, que abrange o espectro de hipo a hipercoagulabilidade e pode rapidamente progredir entre fenótipos. Ambos os fenótipos da CIT, fibrinolítico ou trombótico, estão associados ao aumento da mortalidade e são influenciados pela extensão e gravidade da lesão tecidular e pelo grau de shock hemorrágico.

A cirurgia de lesão de danos mais a ressuscitação de controlo de danos e a ressuscitação hemostática goal-directed precoce devem ser assunto central no tratamento do trauma com CIT. A sobrevivência do doente no trauma depende da capacidade de controlar duas situações opostas: hemorragia na fase precoce e trombose na fase posterior do trauma.