HTA. Novas guidelines europeias destacam importância de terapêutica combinada

A terapêutica combinada, de toma única, foi um dos pontos mais abordados na sessão sobre “Como traduzir as Diretrizes da ESH 2023 na minha prática clínica?”, que decorreu no dia 9 de fevereiro, no Congresso da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH).

Fernando Pinto, da SPH, realçou que “o objetivo não é [per se] a redução dos valores da PA, mas diminuir o risco de acidentes cardiovasculares e suas comorbilidades e a mortalidade, sobretudo antes dos 70 anos”.

Para tal, e de acordo com as novas guidelines, é importante apostar na terapêutica combinada, de toma única diária, de preferência de manhã. Apesar de o documento considerar que qualquer anti-hipertensor é eficaz na redução dos valores da PA, quando se escolhe um determinado tratamento é preciso ter em conta se o mesmo pode ser ou não bem aceite pelo doente. “Os ARA são semelhantes aos IECAS, quer na eficácia da redução da PA, quer no efeito protetor cardio-renal e vascular, todavia os ARA são mais bem tolerados e, por conseguinte, existe maior adesão ao tratamento por parte dos doentes.”

Continuando: “Os ARA têm menos efeitos adversos, nomeadamente o angioedema, que, apesar de raro, é muito grave, assim como de pancreatite e de hemorragias gastrintestinais.”

É o caso da associação azilsartan/clorotalidona. “O azilsartan é o ARA II mais potente disponível no mercado” e, “a clorotalidona é um dos diuréticos mais eficazes, quer em termos de potência anti-hipertensora, quer na redução de eventos cardiovasculares”.

Outra vantagem desta associação, segundo Fernando Pinto, é  a prevenção de complicações, como na evolução da doença renal crónica, além de se verificarem menos lesões de órgão-alvo e um efeito neutro nos níveis de potássio sérico.

No caso específico da clorotalidona, que tem um tempo de semivida maior, os principais benefícios são sentidos no controlo da PA no período noturno. “O desiderato do médico é, sobretudo, diminuir o risco de acidentes cardiovasculares, como o AVC, que continuam a ser a principal causa de morte em Portugal”, enfatizou.

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Os valores de PA devem ser inferiores a 130/80 mmHg
Reinhold Kreutz, ex-presidente da ESH, foi também um dos oradores da sessão. O diretor do Instituto de Farmacologia Clínica e Toxicologia do Charité, Alemanha, apresentou as principais novidades das guidelines 2023 da ESH, destacando que “as classes terapêuticas mais recomendadas [na HTA] continuam a ser os inibidores do sistema renina-angiotensia-adolsterona (SRAA), os antagonistas dos canais de cálcio (ACC), os diuréticos e os betabloqueantes”.

Referiu ainda que as diretrizes atuais indicam que se deve privilegiar “a utilização de combinações num comprimido único, começando-se com dois fármacos, em particular um inibidor de SRAA com um ACC ou diurético”. Caso esta abordagem não seja eficaz deve-se então avançar para a terapêutica tripla e, na HTA resistente, para a desnervação renal. Na sua intervenção deu ainda destaque aos algoritmos terapêuticos para doentes mais frágeis, como idosos e/ou com insuficiência cardíaca ou com doença renal crónica.

Mencionou ainda que “a avaliação da função renal é fundamental para a seleção dos fármacos que devem integrar o tratamento do doente com HTA e doença renal crónica”. Como especificou, segundo as novas recomendações, “perante um doente com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de, pelo menos, 30 mL/min, pode recorrer-se ao algoritmo standard de tratamento”. No entanto, “se a TFGe for inferior a 30 mL/min, é recomendada a terapêutica com dois diuréticos”.

Continuando: “Nas diretrizes defende-se a preferência por um diurético tiazídico-like, como a clorotalidona, em combinação com um diurético de ansa”.

Entre outras várias considerações, Reinhold Kreutz realçou a relevância da monitorização regular da pressão arterial e a necessidade de, em todos os casos, se apostar na mudança de hábitos de vida menos saudáveis.

Sublinhou ainda a indicação de que deve atingir-se, sempre que possível, os valores de PA inferiores a 130/80 mmHg, quando a terapêutica é bem tolerada. A exceção é o idoso frágil e/ou com mais de 80 anos, entre outros casos clínicos mais complexos.

Como melhorar a adesão terapêutica?
Michel Burnier, professor emérito da Universidade de Lausanne, Suíça, abordou, por sua vez, um dos maiores desafios dos profissionais de saúde: a adesão terapêutica. “30 a 40% dos doentes não tomam a medicação anti-hipertensora de forma correta”, alertou.

Em causa podem estar várias condicionantes, sendo a mais comum o esquecimento. Há ainda o problema da toma de doses inadequadas, a falta de literacia que compromete a compreensão de como deve ser feito o tratamento, não confiar no mesmo, medo dos efeitos secundários ou da dependência, entre outros.

De acordo com Michel Burnier, face a esta situação, deve-se apostar na formação dos profissionais de saúde e ter tempo para se falar com o doente e para se fazer uma revisão terapêutica. Mas não só. “A simplificação do tratamento com associações de fármacos de longa duração de ação, num único comprimido, melhora a adesão e o efeito terapêutico”, concluiu.

A sessão contou com a moderação de Rosa de Pinho, presidente da SPH.

SO

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