“É necessário requalificar o papel da Medicina Interna (…) É preciso reconhecimento e remuneração adequada”

Recebeu o Prémio Nacional de Medicina Interna 2025, entregue no 31.º Congresso Nacional de Medicina Interna. Que significado tem para si ser distinguido pelos pares num evento tão marcante para a especialidade?
O Prémio Nacional de Medicina Interna foi criado há dez anos com o objetivo de distinguir, anualmente, um internista que se tenha destacado ao longo da sua carreira e que possa servir de modelo para os colegas. Nesse sentido, é um prémio importante e marcante para quem o recebe.

Sobretudo porque, antes da decisão da Direção da SPMI, há uma proposta assinada por um número significativo de colegas. Por isso, penso que o maior reconhecimento e o verdadeiro valor do prémio está, precisamente, no facto de ter havido um grupo alargado de colegas que me propôs, seguido da aceitação pela Sociedade. É evidente que isso transmite a tranquilidade de saber que aquilo que fizemos ao longo da vida teve impacto e valor.

Por outro lado, como disse no agradecimento que fiz, o prémio é individual e, ao distinguir uma pessoa, deixa inevitavelmente de fora muitas outras que também mereciam reconhecimento. Felizmente, há muitas pessoas com mérito na Medicina Interna. Por isso, quem recebe este prémio deve ter a consciência de que representa também muitos outros colegas com impacto significativo na nossa especialidade.

Nada fiz sozinho. Qualquer trabalho individual é, na verdade, o resultado de muitos contributos. Este prémio deixa-me feliz, naturalmente. Mas traz também a responsabilidade de compreender que, se fiz algo com valor, isso se deve igualmente a todos os que trabalharam comigo. E sinto o dever de continuar a honrar este reconhecimento dos colegas e a Medicina Interna em geral.

 

Disse que não encara este prémio como o fim de um ciclo, mas como um forte incentivo para continuar. Que projetos ou objetivos ainda gostava de concretizar?
Grande parte do trabalho que fiz, e que foi reconhecido, relaciona-se com a promoção da Medicina Interna. Continuo disponível para colaborar com a SPMI, com a Ordem dos Médicos, com várias organizações e com os serviços de Medicina Interna, com os quais mantenho ainda alguma ligação.

Não quero parar por aqui, porque ainda há muito a fazer. Quero continuar a colaborar com outros colegas e a manter a minha intervenção na defesa e na melhor organização da especialidade. Estou totalmente disponível, não só para dar ideias, mas também para continuar a trabalhar.

Neste momento, uma atividade importante é a presidência da Direção da Subespecialidade de Doenças do Fígado, no âmbito do Colégio de Medicina Interna. Promover áreas de interesse e de diferenciação dentro da especialidade é uma forma de a afirmar e de contribuir para a formação e para a qualidade da prática médica em Medicina Interna.

Em suma, um prémio mostra que estamos vivos e que devemos continuar empenhados na defesa da nossa especialidade e do seu futuro, pelo bem dos doentes que devemos servir.

 

Já falou noutras entrevistas da falta de atratividade da Medicina Interna para os médicos mais jovens. O que está a falhar – no ensino, no internato ou na perceção da especialidade?
A questão da atratividade de uma especialidade é complexa. No caso da Medicina Interna e na minha opinião, nunca se quis verdadeiramente compreender tudo o que está por trás do problema, nem a forma de o resolver.

Se perguntarmos aos médicos mais jovens, muitos dizem gostar da Medicina Interna e da abrangência da especialidade, nomeadamente por ser muito centrada no doente e na prática clínica. Mas alguns referem não gostar da atual “vida de internista”, da relação entre a carga de trabalho e a compensação. Quando falo em compensação, não me refiro apenas ao salário, embora haja uma grande desproporção em relação a outras especialidades, mas também ao reconhecimento, que nem sempre é alcançado.

É habitual dizer que somos a especialidade mais importante e mais querida nos hospitais. Contudo, na prática, nem sempre é isso que se verifica. Na verdade, todos gostam de nos ter por perto, mas muitas vezes querem usar-nos para fazer muito trabalho menos diferenciado que outros não fazem, porque não querem, ou porque não sabem, fruto de uma formação cada vez mais especializada e com menos participação da Medicina Interna. Um dos erros na nossa formação pós-graduada tem sido a menorização dos estágios de Medicina Interna, cada vez mais reduzidos ou mesmo ausentes em especialidades médicas.

A Medicina Interna, que é uma especialidade abrangente e deve ter como missão nobre ocupar-se de doentes complexos, deixou em parte de estudar esses casos e de gerir verdadeiramente o serviço de urgência, correndo o risco real de ser a especialidade “pronta para tudo”. E também por isso se tornou menos atrativa.

Investiu-se – e bem – na hospitalização domiciliária, mas creio que essa não deveria ser uma atividade prioritária da Medicina Interna, nem ser exercida apenas pela nossa especialidade. Deveria incluir outras especialidades hospitalares, conforme a tipologia dos doentes e ter, obrigatoriamente, a colaboração da Medicina Geral e Familiar, a quem compete o seguimento ao longo da vida de todos os utentes das suas listas.

Uma prova da pouca atratividade da Medicina Interna, para que chamo a atenção há muitos anos, mas alguns não quiseram ver, é que maioritariamente somos “escolhidos” por médicos que ficam na metade inferior da seriação da prova nacional de acesso. Obviamente, quase todos os internos têm uma boa preparação de base, mas a motivação pode não ser muita para uma especialidade que não era a primeira escolha.

No ano passado, inquirimos 300 estudantes no final do curso de Medicina em Coimbra. Apenas oito indicaram Medicina Interna como primeira opção. Muitos preferem especialidades também abrangentes, como a Medicina Geral e Familiar (por cada interno que escolheu Medicina Interna houve mais de 4 ou 5 a escolher MGF), com horários mais previsíveis, trabalho mais sistematizado e, por vezes, vencimentos até três vezes superiores. Tudo isto conta para a atratividade.

Temos de abandonar o paradigma do “fazemos tudo, em todo o lado, ao mesmo tempo, a baixo custo”. A Medicina Interna deve privilegiar os doentes complexos, na abrangência clínica e na diferenciação. Não deve ser uma medicina generalista indiferenciada, que faz o que ninguém mais quer. Deve também ter um papel essencial na formação pré e pós-graduada, nos hospitais e na Universidade. Também com isso podemos aumentar a nossa atratividade.

 

O SNS tem falta de internistas e enfrenta sobrecarga nos serviços. Corremos o risco de rutura do modelo atual? Que mudanças estruturais deveriam já estar no terreno?
O número de vagas para o internato de Medicina Interna tem sido superior a 200 por ano, o que garantiria o número necessário de internistas para assegurar as múltiplas tarefas da especialidade. Contudo, nos últimos anos têm ficado muitas vagas por ocupar, o que vai ter impacto negativo no futuro. Para o modelo que temos, que cada vez exige mais tarefas aos internistas, o risco de rutura existe.

O nosso modelo é muito centrado numa Medicina Interna autónoma, ao contrário da Europa Central ou do Norte, onde todos fazem um treino prolongado e intenso de Medicina Interna e depois se diferenciam, mantendo a base generalista e tendo em muitos casos dupla titulação.

Ouvimos frequentemente dizer que temos o melhor modelo, que outros irão copiar. Por princípio não gosto de autoelogios e julgo que nenhum modelo é melhor ou pior, dependendo mais do contexto da prática médica nos diversos países. O nosso modelo tem pontos fortes, mas também tem pontos fracos, que importa reconhecer, se queremos melhorar. Gostaria muito que o meu exemplo de dedicação à Medicina Interna, com alguma diferenciação e com a recusa de apoiar vias excessivamente generalistas e submissas, pudesse ser visto como uma ótima escolha para os jovens médicos, como foi para mim nos anos 80 do século passado!

Se optarem pela Medicina Interna médicos pouco motivados ou com preparação de base fraca, não teremos os internistas altamente qualificados que permitirão a sobrevivência e o reforço do nosso modelo. A questão-chave é esta: não basta o número, é preciso qualidade. Não podemos apostar na massificação da Medicina Interna, mas sim na sua qualidade, diferenciação e indispensabilidade. Não nos afirmaremos por sermos muitos e estarmos em todo o lado, mas sim por sermos bons naquilo que nos compete fazer.

 

O que é que podemos fazer?
Defendo há muito uma reorganização hospitalar, mais centrada nas patologias dos doentes, com equipas integradas de médicos mais generalistas, como os internistas e outros hiperespecializados, trabalhando em conjunto e em articulação.

Os serviços organizados por especialidade tendem a fechar-se sobre si mesmos e geram redundâncias. Por exemplo, às vezes não se sabe se o doente deve ser seguido em Medicina Interna ou noutra especialidade, dependendo a opção de quem faz o internamento ou do contexto de cada hospital. Ora, o ideal é que todos os doentes beneficiem dos melhores cuidados de saúde, o que pressupõe uma abordagem global e a ação das especialidades necessárias a cada caso. Isso só se consegue com uma organização hospitalar adequada, que não se resolve apenas com mudanças de nome, ou pseudo-estruturas departamentais.

Já há hospitais a tentar implementar este modelo funcional. Que eu saiba, nenhum o aplica a 100%, mas é para aí que temos de caminhar.

Na prática, quando vemos a casuística da maioria dos atuais Serviços de Medicina Interna, verificamos que o doente tipo é idoso, com polipatologia, internado por infeção respiratória ou descompensação de insuficiência cardíaca. A “monotonia” da patologia é pouco atrativa e, sobretudo, prejudica a formação dos internos. Há que reconhecer esta realidade e mudá-la, porque este é outro dos motivos de perda de atratividade (e de qualidade) da Medicina Interna.

É necessário reorganizar o trabalho hospitalar e requalificar o papel da Medicina Interna. Mas para isso, é preciso atrair pessoas de qualidade. E, para atrair qualidade, é preciso reconhecimento e remuneração adequada.

Dou muitas vezes este exemplo: por que razão há programas de recuperação de listas de espera bem pagos, mas a Medicina Interna, que tem inúmeros doentes internados fora do seu serviço, não recebe compensação nenhuma e ainda é criticada por “não saber dar altas”!

Por que razão a urgência, a hospitalização domiciliária e outras atividades são sempre priorizadas em detrimento da enfermaria e da consulta, que são espaços nobres do internista?

Não podemos continuar a aceitar o discurso bonito de que somos essenciais e queridos por todos, quando, na prática, apenas pretendem de nós trabalho indiferenciado. Não podemos contentar-nos com isso. Temos de fazer exigências claras.

 

Considera que as Unidades Locais de Saúde (ULS) podem ter um papel importante nesta reorganização dos cuidados?
As ULS, em teoria, reúnem condições para isso. Ter uma única gestão para cuidados primários e hospitalares é uma oportunidade para promover melhor articulação entre os diferentes níveis. Mas as diferenças de métodos de trabalho são grandes e essa articulação ainda não mudou substancialmente.

Por outro lado, tenho dúvidas sobre a eficiência da gestão de estruturas demasiado grandes. Por exemplo, criaram-se grandes centros hospitalares, enquanto se promoveu a divisão de centros de saúde em pequenas unidades de saúde familiares. Em ambos os casos o argumento foi a da melhoria organizacional e de maior eficiência. Afinal, em que ficamos?

Em conclusão, uma estrutura como a ULS só faz sentido se permitir uma verdadeira integração dos cuidados. Mas, na prática, o seu valor real ainda está por confirmar.

Outro problema que as ULS ainda não resolveram diz respeito aos hospitais universitários e às USF com ensino, que precisam de uma gestão diferente, tendo em conta o ensino médico e não somente a atividade clínica.

O modelo ULS tem de ser adaptado ao ensino universitário nos casos em que existem Escolas Médicas, que devem ter um papel ativo na organização dos serviços de saúde. Não podemos continuar a menorizar o papel das Universidades na Saúde.

Neste caso, uma estrutura integrada pode ser importante para que se consiga no ensino pré-graduado o equilíbrio entre todas as suas componentes – simulação, investigação, clínica – decorrendo em ambiente hospitalar e comunitário. A menor atenção dada à clínica no ensino pré-graduado também afeta a atratividade de especialidades como a nossa.

 

Falando agora da subespecialidade de Doenças do Fígado, pela qual lutou e que agora lidera. Quais foram as primeiras prioridades?
Há mais de 20 anos que um grupo de internistas procurou que fosse reconhecida pela Ordem dos Médicos a diferenciação em Hepatologia, antes mesmo de ser criada a subespecialidade com esse nome no Colégio de Gastrenterologia. Infelizmente, tivemos a oposição de direções do nosso Colégio, o que contribuiu para que só em 2022 fosse criada uma subespecialidade de Doenças do Fígado no âmbito do Colégio de Medicina Interna.

Depois dessa criação, em primeiro lugar pretendemos identificar quem já trabalhava nesta área e, pelas suas competências, podia obter desde logo o título por consenso. Neste momento, temos cerca de 50 internistas com subespecialidade em Doenças do Fígado, que continuam a exercer enquanto internistas, não comprometendo a integridade da especialidade.

A nossa prioridade atual é a criação de unidades dedicadas ao fígado dentro dos Serviços de Medicina Interna. Já temos um documento em discussão na Ordem dos Médicos, e a proposta é que cada serviço aceite o desafio de desenvolver estas unidades. A proposta é que sejam unidades diferenciadas, sem se desligarem da Medicina Interna, e que façam ponte com unidades de Hepatologia da Gastrenterologia, para trabalharem em conjunto.

O passo seguinte será a implementação de um programa de formação específico em Doenças do Fígado, acessível a especialistas de Medicina Interna, de modo a aumentar significativamente o número de subespecialistas.

O objetivo final será a criação de uma rede de cuidados diferenciados em Hepatologia, que não será possível sem o contributo dos internistas diferenciados. Mais do que serviços estanques, queremos unidades funcionais centradas na patologia, com equipas multidisciplinares.

 

A Hepatologia tem desafios muito próprios. Quais são, para si, as maiores lacunas a colmatar nesta área a nível nacional?
Na Hepatologia, como em tantas outras áreas, há um défice grande de prevenção. É essencial apostar na consciencialização para o consumo de álcool e para a alimentação saudável, evitando obesidade, diabetes e esteatose hepática. A prevenção das hepatites virais e a sua eliminação são metas da OMS em que devemos estar comprometidos.

Muito foi feito. A vacina contra a hepatite B é dada a todos os recém-nascidos em Portugal desde 2000, os tratamentos para a hepatite C estão generalizados. Agora, o foco deve estar no álcool e na alimentação, onde está muito por fazer. Os tumores do fígado são cada vez mais frequentemente diagnosticados e isso é mais uma prova da falta de prevenção e de tratamento atempado das doenças do fígado.

Ora, na clínica e no tratamento Portugal tem tudo o que é necessário para estar na primeira linha a nível do melhor que se faz no mundo — desde o diagnóstico até ao transplante. Temos acesso a terapêuticas inovadoras, bons profissionais e excelentes recursos na Radiologia, Cirurgia e Oncologia.

Esta é uma área que a Medicina Interna precisa de se desenvolver, sendo para mim algo estranho que não haja mais internistas envolvidos na Hepatologia, quando nos nossos Congressos as sessões dedicadas ao fígado são das que têm mais audiência. Lembro ainda que a doença hepática esteatósica, quer associada a alterações metabólicas, quer ao álcool é uma doença essencialmente do internista. Da mesma forma que o fígado, como órgão central do metabolismo é o que mais se enquadra no espírito da Medicina Interna

Estou convicto que com a subespecialidade e a criação de Unidades diferenciadas nos Serviços/Hospitais iremos dar uma resposta adequada e de qualidade aos problemas atuais e futuros da Hepatologia em Portugal.

 

Para terminar, que conselhos gostaria de deixar aos jovens médicos que iniciam agora o seu caminho na Medicina Interna?
O principal conselho é: optem por aquilo de que gostam. E, se não conseguirem a primeira escolha, interessem-se verdadeiramente pela especialidade que conseguirem obter.

Para quem gosta de Medicina, todas as especialidades são interessantes. Mas quem gosta muito de toda a Medicina, tem na Medicina Interna uma das melhores opções. É uma especialidade excelente, porque lida com as pessoas no seu todo e conseguimos compreender tudo o que se passa num indivíduo doente, que é muito mais do que apenas a doença principal que tem. É desafiante e muito estimulante, do ponto de vista médico e intelectual, perceber todas as interações entre doenças e entre terapêuticas.

Mesmo aqueles que não tenham escolhido Medicina Interna como primeira opção – e alguns escolheram – devem aprender a gostar. Para isso, é preciso estudar muito, conhecer bem a patologia médica e o ser humano, mas posso garantir que é das especialidades mais atrativas, precisamente porque nos oferece essa visão abrangente e global.

Outro aspeto a realçar na Medicina Interna é o nível de liberdade muito grande que dá ao médico. Cada um pode evoluir um pouco como quiser. Dou o meu exemplo: gostava de especialidades abrangentes, mas houve uma altura em que uma das especialidades que me interessava era a Cirurgia Geral. Motivava-me porque havia a possibilidade de fazer uma terapêutica com resultados imediatos e, além disso, eu também gostava da atividade manual. Mas, na Cirurgia – como noutras especialidades técnicas -, cada um não faz exatamente o que gosta e o que quer. Se não forem dadas as oportunidades certas, é relativamente fácil que a se fique pelo caminho ou não se evolua.

Na Medicina Interna, por melhor ou pior que seja o orientador, por melhor ou pior que seja o serviço – e hoje, felizmente, há bons serviços e bons orientadores em todo o lado -, o médico pode evoluir, pode fazer muita coisa sozinho, pode escolher o seu rumo. Pode interessar-se mais por uma área ou por outra.

O último conselho: não aceitem fazer tudo aquilo que querem que o internista faça. Exijam fazer aquilo que é da área da Medicina Interna e lutem para ser devidamente compensados por isso.

A Medicina Interna ainda não terá percebido bem a força que tem – e a força negocial que pode ter. Por exemplo: sem nós, o serviço de urgência não funciona. Obviamente, não se pode recusar a urgência, mas podem impor-se condições. E isso passa pela união entre todos, o que não tem sido fácil de conseguir.

Aos mais novos, que têm – e bem – um bom poder reivindicativo, cabe lutar pelas suas condições de trabalho e pelos seus direitos, sem nunca esquecer que o primeiro dever é trabalhar bem e mostrar bons resultados. As pessoas que servimos devem estar sempre em primeiro lugar, mas para isso, é preciso ter condições para lhes dar o que necessitam e merecem!

 

Sílvia Malheiro

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