28 Set, 2018

O citomegalovirus e o seu impacto nos doentes transplantados [entrevista]

70 a 80% da população já terá sido infetada pelo citomegalovirus. O Saúde Online falou com o médico Eduardo Espada, interno do 4º ano do Complementar de Hemato-oncologia do Hospital de Santa Maria, sobre este vírus que, apesar de causar geralmente uma infeção assintomática, pode reativar-se depois de um transplante e causar a morte do paciente.

Saúde Online | O que é o citomegalovirus (CMV) e como se transmite?

Dr. Eduardo Espada | O CMV é um vírus da família dos vírus herpes, causando infecção habitualmente assintomática, mas persistindo para toda a vida, com potencial de reactivação em situações de imunossupressão. Transmite-se, como grande parte dos vírus, por muitas vias, não sendo necessário contacto directo, já que consegue sobreviver por algum tempo em superfícies. Quanto à transmissão por contacto directo com alguém doente, pode ser através de gotículas, por via respiratória, bem como por contacto com fluidos corporais (incluindo transmissão sexual).

Quais são os sintomas mais comuns na infeção por CMV?

EE| A infecção por CMV tem sintomas muito inespecíficos nos indivíduos imunocompetentes, manifestando-se normalmente com os sintomas típicos duma infecção viral ligeira, como febre, dores musculares e cansaço fácil. Tal como o vírus da mononucleose infecciosa, o vírus Epstein-Barr, o primeiro contacto com CMV pode causar aumento do baço e dos gânglios linfáticos, embora a frequência destas manifestações seja muito inferior.

70 a 80% da população já terá sido infetada pelo citomegalovirus. Como é que se explica esta taxa de infeção tão elevada e como é que se pode evitar a infeção?

EE | Sendo o CMV um vírus de transmissão fácil e causador de infecção pouco expressiva, a sua disseminação faz-se com facilidade, acarretando impacto praticamente nulo para a população em geral. A prevenção da infecção não é, por isso, um problema, excepto em indivíduos imunocomprometidos, grávidas, e recém-nascidos. Nestas populações, a prevenção da infecção pode ser feita através da lavagem frequente das mãos e evicção de contacto com indivíduos doentes, embora a probabilidade de diagnóstico de primeira infecção por CMV seja extremamente baixa (especialmente por causar, habitualmente, infecção pouco expressiva).

 

Dr. Eduardo Espada, interno do 4º ano do Complementar de Hemato-oncologia do Hospital de Santa Maria

Quais as consequências do CMV nos doentes transplantados?

EE | Nos doentes imunocomprometidos portadores do vírus, particularmente após um transplante de medula, o vírus pode reactivar, causando raramente doença por CMV, com atingimento de um ou vários sistemas de órgãos. É possível, assim, causar colite, com diarreia e dor abdominal; pneumonia, com disfunção respiratória importante; ou retinite, com alterações da visão; entre outras. A doença por CMV está associada a aumento do risco de mortalidade pós-transplante, pelo que constitui uma preocupação das equipas de transplante de medula, que tomam estratégias para a prevenir e controlar atempadamente.

É frequente o CMV inviabilizar um transplante? Há dados que indiquem a percentagem de transplantes que não têm sucesso devido ao CMV?

EE | A infecção por CMV não inviabiliza, por si, um transplante de medula. Na realidade, os dadores devem ser optimizados ao estado de portador dos doentes – para doentes portadores do vírus, devem ser seleccionados dadores também portadores, de modo a transferir, com o transplante, células específicas para o vírus; para doentes sem contacto prévio com o vírus, os dadores devem também não ter tido contacto prévio, para prevenir a contaminação do doente aquando do transplante. Não é sempre possível fazer esta selecção de dadores. No entanto, isso não significa que haja doentes que não sejam transplantados por haver disparidade no contacto prévio a CMV – são doentes com risco mais elevado de reactivação e, por isso, são vigiados com mais cuidado. A percentagem de transplantes que não tem sucesso devido ao CMV é um número muito difícil de calcular – a doença por CMV não é, pela sua baixa frequência, uma causa significativa de mortalidade na actualidade, com as opções de tratamento que existem e a abordagem precoce utilizada. Apesar disso, sabemos que a reactivação viral está associada a aumento de probabilidade de morte, embora, em alguns casos, surja, por necessidade marcada de aumento de imunossupressão para controlo de doença do enxerto contra o hospedeiro, por exemplo, o que não significa, por si só, maior risco.

Quais são as opções de tratamento que existem? É possível eliminar a infeção?

EE | O tratamento da reactivação e da doença por CMV faz-se com recurso a antivirais, como o ganciclovir, valganciclovir e foscarnet, com uma taxa de resposta relativamente alta, mas que pode ser limitada pela toma de imunossupressão (obrigatória nos primeiros meses após transplante) e pela recuperação lenta da imunidade anti-viral após transplante. A infecção pelo vírus nunca é totalmente eliminada, pelo que o objectivo da terapêutica é fazê-lo retornar ao estado de latência presente na população em geral – após recuperação adequada da imunidade antiviral e suspensão da imunossupressão os indivíduos submetidos a transplante de medula óssea deixam de ter risco significativo de reactivação de CMV, tal como a população geral, pelo que a impossibilidade de erradicação total do vírus não é problemática.

A estratégia ideal para a reactivação e doença a CMV é prevenir, em vez de tratar. Além da selecção de dadores previamente descrita, são feitas pesquisas frequentes de replicação viral no período de maior risco de reactivação e instituída terapêutica dirigida assim que é detectada a presença de vírus no sangue, o que permite reduzir grandemente a incidência de doença por CMV. No entanto, esta estratégia não é sempre suficiente, já que pode haver doença de órgão por CMV sem detecção prévia do vírus no sangue. Para este efeito, tem sido feita investigação para produção de fármacos especificamente dirigidos à prevenção da infecção em doentes de alto risco, tendo o primeiro, o letermovir, sido aprovado este ano, após ter demonstrado melhoria no risco de reactivação e morte numa população de doentes transplantados com alto risco de reactivação.

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