“Os médicos de família querem colaborar na definição das políticas de saúde que visam a sua satisfação e a melhoria dos cuidados à população”

Como surgiu a ideia deste documento dos médicos de família?

Com o patrocínio da Ordem dos Médicos (OM) e do Sr. Bastonário, foi dinamizado um fórum e a elaboração do documento dos médicos de família pelo Colégio da Especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) da OM, após termos sido desafiados pelos sindicatos (FNAM e SIM) a debater a especialidade. Envolvemos ainda outras estruturas ligadas à área como a Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), a Associação Nacional de USF (USF-AN) e a European Union of General Practitioners (UEMO) – o presidente é Tiago Villanueva, que nos tem convidado para várias iniciativas, a fim de se colocar a MGF na agenda europeia – e os diretores clínicos para os cuidados de saúde primários das ULS. Inevitavelmente, também convidámos a Comissão Nacional de Médicos Internos da OM, que são os profissionais do futuro. Esperamos que este evento não tenha sido o primeiro e o único. Atualmente, estão definidos três eixos estratégicos e 18 pontos que têm de ser postos em prática.

Quais são os eixos estratégicos?

Os 18 pontos estão organizados em três eixos que fazem com que todos os intervenientes tenham um papel a desempenhar. O primeiro é o “Acesso Universal e Equitativo; o segundo “Fuga Zero e Valorização da MGF”; e por último “Governação Eficaz”. Relativamente ao primeiro eixo: nenhum médico de família fica indiferente ao 1,6 milhões de utentes sem médico de família. As regras de atribuição de médico devem ser muito claras e transparentes, quer para os profissionais quer para os utentes.

O segundo centra-se na fuga dos médicos de família do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e como é importante valorizar o seu papel; segue-se inevitavelmente a governação eficaz, porque a atribuição de MF está relacionada com menor taxa de mortalidade, menor custo em saúde, diminuição utilização de urgências e de internamentos hospitalares evitáveis. É, por isso, um dos valores essenciais da MGF. Até que todos tenham equipa de saúde familiar terá de haver alguma flexibilidade organizacional, de modo a garantir acesso e continuidade de cuidados de qualidade.

Estive 8 anos na UCSP dos Olivais a cuidar de utentes sem médico e cerca de 70% as pessoas fidelizaram-se espontaneamente, escolheram a continuidade de cuidados, acompanhamento ao longo do tempo.

“A sobrecarga de burocracia para os médicos de família é um problema, porque nos desfoca dos valores essenciais da MGF, nos torna infelizes e o sistema menos eficiente”

No primeiro eixo, o que ficou definido?

Este ponto surge na sequência de algumas medidas cosméticas, como retirar utentes das listas quando os mesmos não vão a uma consulta há mais de 3 anos ou os que não têm dados pessoais atualizados. Ora, nem sempre se precisa de ir ao médico… E quem garante que estas pessoas se vão manter saudáveis muito mais tempo? Não me faz confusão que se retire os utentes que vivem no estrangeiro ou que se evite duplicação de cuidados. A atribuição de médico de família deve ser transparente e em proximidade. Contudo, neste momento, quem muda de residência tende a manter o MF por ter medo de ficar sem acesso a cuidados de saúde de qualidade e em continuidade.

Para evitar esta situação, é preciso reter especialistas nas várias regiões. Ao invés de se sobrecarregar quem fica no SNS, dever-se-á torná-lo atrativo, deixar os médicos serem médicos, diminuindo a carga burocrática do seu trabalho, colocando a saúde em todas as políticas e com recurso, por exemplo, à inteligência artificial (IA). A sobrecarga de burocracia é um problema, porque nos desfoca dos valores essenciais da MGF, nos torna infelizes e o sistema menos eficiente. As sucessivas tutelas não têm envolvido as estruturas da MGF nas decisões e quando não se sabe o que fazer perante dada situação, a decisão tem sido aumentar as nossas tarefas: emissão de certificados para cartas de condução, fazer vários rastreios, etc. Na pandemia, isso foi bem visível…

Outra forma de diminuir a sobrecarga e garantir o acesso de cuidados de qualidade deveria desenvolver-se trabalho colaborativo entre profissões de saúde, com partilha de responsabilidades. Deveria existir um equilíbrio de uma equipa alargada de acordo com a conjuntura local. O modelo deve ser nacional, mas com adaptação a necessidades locais. Numa zona mais envelhecida faz sentido ter, por exemplo, mais terapeutas ocupacionais ou fisioterapeutas. Por outro lado, onde impera a pobreza, haver mais assistentes sociais, nutricionistas ou psicólogos. Até se deveria trabalhar em complementaridade com os setores privado e social e não em duplicação. Há quem vá ao público e ao privado… Não quer dizer que não se possa ter médico de família no SNS quando se vai ao privado, mas dever-se-ia promover o trabalho em conjunto.

Mas isso implicaria que todos tivessem acesso ao processo clínico…

Sim, a criação do Processo Único Eletrónico (PUE) é uma das medidas mencionadas no documento, porque atualmente verificamos fragmentação de cuidados, frequentemente com duplicação de exames e de consultas. Falta-nos um sistema fluido! É um desperdício, independentemente de quem seja o pagador. No SNS, acabamos por ser quem coloca os dados no sistema, quando os utentes nos trazem exames do privado. Seria importante a integração da informação, com internalização dos resultados dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), acessível a todos os sectores. Com o PUE conseguir-se-ia ser mais eficiente e com menor pegada ambiental. Falta eficiência, porque não temos acesso a todo o percurso do doente.

Relativamente à mobilidade e à atribuição de médicos de família na proximidade, hoje temos uma questão que é conjuntural: há muitas pessoas a mudarem de habitação por causa dos custos; acrescem os imigrantes que podem ter emprego em diferentes regiões do país. Como lidar com esta situação e com estas alterações constantes?

O PUE seria, nesta população, também uma boa solução. Os imigrantes mudam de localidade consoante a oferta de trabalho e, por exemplo, uma grávida inicia a vigilância da sua gravidez numa unidade e termina noutra. Apesar de ter uma gravidez bem vigiada pelos médicos de família, é registada de forma fragmentada. Face a esta realidade, o modelo atual de contratualização pode não ler o percurso integral dos utentes e penalizar as equipas. Além do PUE, a contratualização plurianual poderia facilitar!

Ainda em relação à primeira questão, deveria haver formas mistas de responder aos fluxos migratórios, que incluem também estudantes deslocalizados, que passam a maioria do tempo em grandes cidades e não pretendam perder o médico de família na terra de origem. Geralmente, são jovens saudáveis, mas podem ter uma doença aguda ou precisar de cuidados de planeamento familiar. Deviam ter resposta no local onde se encontram e sem perder o médico de família.

Se se conseguisse garantir o acesso a cuidados de qualidade a todos os inscritos no SNS, conseguiríamos priorizar a necessidade de continuidade de cuidados em proximidade, pelo menos, para a população com residência estável, até que toda a população residente possa beneficiar de equipa de saúde familiar em proximidade. O sistema é fechado em si! Não se teria de aumentar muito os recursos de médicos de família, mas rentabilizar todos, incluindo os em tempo parcial. Bastava que houvesse flexibilidade contratual e organizacional, bem como uma forma de retribuir dignamente quem contribui para o bem comum.

“A sobrecarga de burocracia é um problema, porque nos desfoca dos valores essenciais da MGF, nos torna infelizes e o sistema menos eficiente”

Daí o eixo da fuga zero…

Exato! É preciso mudar o modelo de contratação de médicos de família, porque os concursos continuam a decorrer duas vezes por ano; são rígidos e semelhantes na administração pública, independentemente da necessidade e da premência. É preciso manter os concursos abertos quando as vagas não são ocupadas para haver equilíbrio, tal como no setor privado que contrata quando é preciso um profissional. Enquanto não se aplicar esta flexibilidade no modelo de contratação da Administração Pública, e na Saúde em particular, não vamos conseguir. Nem as ULS conseguiram resolver este problema! Também não foi boa ideia deixar de haver concursos de mobilidade, que permitiam a aceitação de vagas num dado local até conseguir ir para onde se pretendia.

Não podemos esquecer ainda que a feminização da MGF e que estamos perante um fosso geracional de cerca de 20 anos. Por isso, o grosso dos especialistas de MGF são médicas entre os 30-45 anos e, obviamente, há muitas ausências por licença de parentalidade. O sistema deveria permitir flexibilização contratual, permitindo horários parciais. Um tempo completo médico poderia ser desempenhado por um ou mais médicos de família. Estamos, por isso, a desperdiçar recursos humanos por não se aceitar o trabalho a tempo parcial.

A sobrecarga de burocracia é um problema, porque nos desfoca dos valores essenciais da MGF, nos torna infelizes e o sistema menos eficiente. Precisamos de ter médicos felizes e satisfeitos. Assistimos a um desinvestimento na carreira médica, nos últimos anos, o que poderia ser contrariado de alguma forma se a progressão tivesse em conta diversas áreas, como ensino, investigação e gestão.

Por exemplo, os diretores clínicos para os CSP nas ULS assumem uma função de gestão e são prejudicados ao perderem a dedicação plena e os incentivos na Unidade de Saúde Familiar (USF) de origem. Perdem salário para assumir uma responsabilidade coletiva e o mesmo acontece com outras tarefas. Nós, médicos de família, temos sempre a mesma carga assistencial independentemente da idade ou do grau da carreira. A exceção são os casos residuais como eu que exercem em UCSP e têm dedicação exclusiva que não alteram o salário ao assumir responsabilidades não assistenciais.

“Os diretores clínicos para os CSP têm alertado para o problema de que se tem de pensar a médio e longo prazo, sobretudo no que diz respeito aos recursos humanos. É possível saber, por exemplo, quantos médicos se vão reformar”

A avaliação é importante, mas não se está a ficar demasiado centrados em métricas e não tanto no doente/utente?

O modelo de cuidados da MGF é o biopsicossocial. Barbara Starfield chegou a dizer que havia o paradoxo dos CSP: com menos recursos e menos gastos em tecnologia, haveria os mesmos resultados em saúde, exemplo diabetes. As USF revolucionaram o trabalho em equipa, sobretudo a cultura de qualidade, contudo para pagar por desempenho tem de se medir e nem tudo o que importa se mede (exemplo, bem-estar), tendo aumentado o foco na doença e nas métricas dos indicadores.

De modo a aperfeiçoar o modelo de contratualização e recentrar os cuidados nas pessoas, um dos pontos que elencamos no documento enviado à Ministra tem em conta os PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) e os PREMs (Patient-Reported Experience Measures).

A contratualização dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) deveria ser coerente dentro da ULS e entre ULS. Por isso, no eixo de Governação Eficaz, os diretores clínicos para os CSP, além da contratualização plurianual, defendem a integração clínica transversal em todas as ULS ou equivalentes regionais, assente numa comunicação clínica estruturada, focados em percursos assistenciais integrados de alta complexidade, priorizando, por exemplo coortes de doentes com multimorbilidade.

Os médicos não têm sido envolvidos na implementação de medidas como a do Registo Nacional de Utentes (RNU)?

Não nos têm envolvido no processo do RNU. Por exemplo, com o atual modelo de dedicação plena associada à dimensão da lista de utentes, estas têm aumentado, tornando-se mesmo ingeríveis em muitos casos. Isto contribui inevitavelmente para que não se consiga dar garantias de acesso equitativo e de qualidade, apesar de se ter MF. Se fôssemos libertados de tarefas burocráticas e ou desnecessárias, haveria um melhor acesso a cuidados por parte da população e um melhor ajuste das listas.

Os diretores clínicos para os CSP têm alertado para o problema de que se tem de pensar a médio e longo prazo, sobretudo no que diz respeito aos recursos humanos. É possível saber, por exemplo, quantos médicos se vão reformar e quantos têm de ser substituídos para se tomarem medidas a tempo e horas. Neste campo, também se defende que há tarefas, como rastreios, que podem ser realizados por outros profissionais de saúde. Com uma boa organização, é possível oferecer cuidados de qualidade e equitativos e ter médicos motivados.

Em suma, o documento mostra que os médicos de família estão dispostos a lutar pela especialidade da MGF, mas também para colaborar com soluções?

Exato! As medidas são soluções para os problemas identificados. Os médicos de família querem colaborar na definição das políticas de saúde que visam a sua satisfação e a melhoria dos cuidados à população.

 

Maria João Garcia

 

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