“O principal desafio continua a ser que o queratocone é uma doença sem sinais evidentes e que começa muitas vezes sem sintomas”

Quais são atualmente os principais desafios no diagnóstico precoce do queratocone e que importância assumem os novos métodos de avaliação corneana?

O principal desafio continua a ser que o queratocone é uma doença sem sinais evidentes e que começa muitas vezes sem sintomas, em adolescentes que aparentemente veem bem ou que apenas mudam de óculos com frequência. Quando surgem queixas visuais, a doença já evoluiu. A tomografia da córnea, que avalia as duas superfícies e a espessura da córnea, permite hoje identificar formas muito precoces que antes eram impossíveis de diagnosticar. O OCT de córnea também trouxe um novo detalhe à nossa capacidade de avaliar o formato da córnea. A avaliação biomecânica e a inteligência artificial vêm acrescentar informação no futuro mais próximo.

Mas o passo mais importante continua a ser simples: pensar no queratocone e chegar aos doentes a tempo. É fundamental sensibilizar famílias, escolas e profissionais de saúde para os sinais de alerta e para os grupos de risco: jovens com astigmatismo elevado ou que muda, alergias e hábito de coçar os olhos. E é igualmente importante garantir que têm acesso atempado a uma avaliação clínica rigorosa. De pouco serve termos exames excelentes se os doentes não chegam até eles.

A definição de progressão continua a suscitar discussão. Que critérios devem orientar a decisão clínica e até que ponto podemos confiar nos parâmetros atualmente disponíveis?

É uma questão central, porque com o surgimento do cross-linking temos agora uma forma eficaz de impedir o agravamento desses doentes que estão a progredir. Infelizmente continua sem uma definição universal.

O consenso internacional aponta cada vez mais para a utilização de índices compostos, que agregam várias medições, e para a avaliação de vários parâmetros em conjunto. Já ultrapassámos o paradigma em que a orientação era fundamentada apenas num valor, como o KMáximo ou a mudança no astigmatismo. O importante é que as avaliações agreguem múltiplas dimensões, medidas de forma consistente, idealmente sempre no mesmo aparelho, e interpretadas no contexto clínico. Uma pequena alteração num adolescente tem um significado muito diferente da mesma alteração num adulto de 40 anos.

“O protocolo clássico de cross-linking foi revolucionário, porque provou que é possível travar a doença e continua a ser a referência. Mas desde então a inovação não parou e surgiram protocolos acelerados”

O cross-linking transformou a abordagem do queratocone. Devemos caminhar para uma intervenção cada vez mais precoce, particularmente nos doentes mais jovens?

Nas crianças e nos adolescentes, a intervenção precoce é fulcral. Nestas idades, a doença progride mais depressa e é muitas vezes diagnosticada já em fase avançada, pelo que esperar demasiado pode significar perder visão que não se recupera.

Por isso, muitos especialistas tratam os doentes pediátricos logo que a doença é confirmada, ou com critérios de progressão mais sensíveis. Nos adultos jovens, a decisão deve ser mais individualizada, pesando a probabilidade de progressão contra os riscos, ainda que baixos, do procedimento. O objetivo é tratar quem vai progredir, e de forma personalizada, não todos os doentes por igual.

Que avanços têm sido registados nos protocolos de cross-linking e quais apresentam maior potencial para melhorar os resultados clínicos?

O protocolo clássico de cross-linking foi revolucionário, porque provou que é possível travar a doença e continua a ser a referência. Mas desde então a inovação não parou e surgiram protocolos acelerados, que reduzem o tempo de tratamento; protocolos adaptados a córneas finas, que antes ficariam sem tratamento; e técnicas que procuram manter o epitélio, com menos desconforto, mas que até agora tendem a ser menos eficazes.

Do lado dos resultados que temos para oferecer aos doentes, os desenvolvimentos com maior potencial são os tratamentos personalizados. O cross-linking guiado por topografia, que concentra a energia onde a córnea é mais fraca e usa variações nessa energia para mudar o formato da córnea, é uma das abordagens mais promissoras. A UOC – Unidade de Oftalmologia de Coimbra dispõe, aliás, do único equipamento em Portugal que permite realizar este tipo de cross-linking personalizado, uma tecnologia que tem apresentado resultados extremamente encorajadores.

Há também as estratégias combinadas com laser, que procuram, além de estabilizar, regularizar a córnea e melhorar a visão. A grande mudança de paradigma é essa: passar de um tratamento que só estabiliza para um que também pode reabilitar.

“É importante ouvir o doente. O impacto do queratocone no dia a dia nem sempre corresponde ao que conseguimos medir nos aparelhos”

Como deve ser individualizada a estratégia terapêutica nos doentes com queratocone, tendo em conta a gravidade da doença, a idade e as necessidades visuais?

Não há um tratamento único e, à medida que o nosso “arsenal” de opções aumenta, também aumenta a nossa responsabilidade de garantir que cada doente recebe o melhor tratamento possível. A decisão depende de várias perguntas: A doença está a progredir? Qual é a espessura e curvatura da córnea? Qual é a visão com a melhor correção? Tolera lentes de contacto ou não?

Se há progressão, a prioridade é estabilizar com cross-linking. Consoante a morfologia da córnea e a visão, pode associar-se laser ou anéis para melhorar a qualidade visual. Num doente em que assegurámos a estabilização, o objetivo passa a ser a reabilitação visual: óculos nas formas ligeiras, lentes de contacto rígidas ou esclerais, ou procedimentos cirúrgicos quando estas não são suficientes. É importante ouvir o doente. O impacto do queratocone no dia a dia nem sempre corresponde ao que conseguimos medir nos aparelhos.

Qual é atualmente o papel dos segmentos de anel intracorneano e em que situações continua a ser necessária a transplantação de córnea?

Os segmentos de anel continuam a ter um papel importante na reabilitação visual de doentes com queratocone moderado, córnea transparente e visão insuficiente ou intolerância às lentes de contacto. Têm uma grande vantagem porque regularizam a forma da córnea sem remover tecido e são potencialmente reversíveis. Mas não travam a progressão, pelo que se associam ao cross-linking quando a doença está ativa.

Mais recentemente surgiram os CAIRS, segmentos feitos a partir de tecido corneano de dador em vez de material sintético. Por serem tecido biológico, deverão ser mais bem tolerados e associar-se a menos complicações, e permitem alargar esta opção a córneas mais finas. Os primeiros resultados são promissores, mas ainda precisamos de mais dados a longo prazo.

A transplantação continua necessária nas formas avançadas: cicatrizes centrais, córneas muito finas ou visão insuficiente apesar das lentes de contacto. Mesmo na transplantação há avanços e agora, sempre que possível, preferimos técnicas lamelares, que preservam o endotélio do próprio doente e reduzem o risco de rejeição. Felizmente, com o diagnóstico precoce e o cross-linking, cada vez menos doentes deverão chegar a esta fase.

“Na última década, o número de tratamentos para travar a doença aumentou muito, mas o número de transplantes por queratocone ainda não diminuiu de forma significativa”

Que inovações, nomeadamente ao nível da inteligência artificial e da biomecânica corneana, poderão transformar o diagnóstico e o tratamento do queratocone?

A inteligência artificial é muito promissora em duas frentes: detetar formas subclínicas e prever quem vai progredir, para tratarmos as pessoas certas no momento certo. Há já vários modelos desenvolvidos, incluindo um do nosso grupo. O desafio agora é validá-los em populações diferentes, para que se adaptem melhor a diferentes doentes, e torná-los transparentes, para que o médico perceba porque é que o modelo faz uma determinada previsão. A biomecânica procura medir a fragilidade da córnea antes de esta mudar de forma, o que permitiria um diagnóstico ainda mais precoce.

Para todas estas ferramentas avançarem, precisamos também de mudar a nossa forma de trabalhar e de investigar. Criar redes de colaboração, criar escala, agregar grandes bases de dados com imagens de qualidade, partilhadas entre centros. É nessa direção que vão as boas práticas internacionais.

Quais são os principais desafios na abordagem do queratocone em Portugal e o que considera fundamental melhorar nos próximos anos?

Em Portugal temos hoje praticamente todas as opções de diagnóstico e tratamento do queratocone, desde a tomografia corneana ao cross-linking, aos anéis intraestromais, às lentes de contacto especializadas e às várias técnicas de transplante. O nosso problema não está em ter as melhores ferramentas. Está em fazê-las chegar a todos os doentes no momento certo.

Ainda recentemente realizámos um estudo com vários hospitais portugueses de referência que mostra bem isto. Na última década, o número de tratamentos para travar a doença aumentou muito, mas o número de transplantes por queratocone ainda não diminuiu de forma significativa. Muitos doentes continuam a chegar aos centros especializados já numa fase avançada.

O diagnóstico tardio é o primeiro desafio. A doença ainda é pouco conhecida, e sinais precoces como mudanças frequentes de graduação ou astigmatismo crescente nem sempre levam a referenciação. Há também desigualdades no acesso: os equipamentos de diagnóstico e as consultas diferenciadas de córnea estão concentrados nos grandes centros, e os tempos de espera variam entre regiões. A reabilitação visual é outra questão. Para muitos doentes, as lentes de contacto especializadas são a principal forma de ver bem, mas a adaptação exige tempo e experiência, e o custo recai em grande parte sobre o doente.

Para melhorar, é preciso começar pela sensibilização, tanto da população como dos profissionais da linha da frente, como médicos de família e pediatras. Os grupos de risco, sobretudo crianças e jovens com alergia ocular e familiares de doentes, devem ser vigiados de perto, com circuitos de referenciação rápidos e claros até aos centros de córnea. É também importante melhorar o acesso a cirurgias mais avançadas, uniformizar critérios entre centros e criar redes de colaboração nacionais e internacionais. Só assim conseguiremos que os avanços dos últimos anos se traduzam em melhor qualidade de vida para os doentes.

Maria João Garcia

 

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