Cessação tabágica em 2026: o que muda realmente na prática clínica?

As recomendações mais recentes para o tratamento da dependência tabágica não trazem propriamente uma revolução farmacológica.

Vareniclina, terapêutica de substituição da nicotina e bupropiona são fármacos que conhecemos há muitos anos e a citisiniclina, apesar de mais recente na nossa prática, tem também evidência acumulada.

O que está a mudar é sobretudo a forma como pensamos o tratamento: quando começar, até onde insistir, que terapêutica privilegiar e o que fazer quando o fumador ainda não está preparado para parar ou quando volta a fumar.

A atualização de 2025 da guideline NICE NG209 — Tobacco: preventing uptake, promoting quitting and treating dependence — e a nova guideline norte-americana VA/DoD de 2026 são bons exemplos desta evolução. Não são documentos sobreponíveis e refletem realidades regulamentares diferentes, mas deixam algumas mensagens particularmente relevantes para quem faz consulta de cessação tabágica.

 

Não esperar pela “motivação ideal”
Esta é, talvez, uma das mudanças mais relevantes para a prática atual da consulta de cessação tabágica. Durante muitos anos, a disponibilidade para marcar um dia D funcionou quase como uma porta de entrada para o tratamento: primeiro o fumador tinha de querer parar, depois começávamos a tratar.

Hoje esta lógica é menos rígida.

A VA/DoD de 2026 sugere que, perante uma pessoa dependente de tabaco ou nicotina que ainda não está preparada para deixar de consumir, possa ser oferecida vareniclina ou terapêutica de substituição nicotínica, com o objetivo de aumentar a probabilidade de uma tentativa futura e de abstinência.

O NICE segue uma lógica semelhante. Se a pessoa ainda não quer ou não consegue parar de uma vez, não devemos simplesmente terminar a intervenção com um “volte quando estiver preparado”. Podemos explorar a dependência, perceber o padrão de consumo, propor uma estratégia de redução apoiada por TSN e continuar a trabalhar no sentido da cessação completa.

Isto muda bastante a consulta. Falo por experiência própria. É um princípio que aplico há anos na minha prática e que me permite trabalhar a cessação mais cedo e personalizar muito mais o plano de cada fumador.

Obviamente, a motivação continua a ser importante mas não tem de ser perfeita para começarmos a tratar a dependência. Muitas vezes é o próprio tratamento — ao diminuir craving, reduzir consumo e mostrar ao fumador que consegue passar períodos maiores sem fumar — que aumenta a confiança necessária para avançar para a cessação.

 

Não existe uma “escada terapêutica” obrigatória
Outra mensagem importante é que não precisamos de começar sempre pela opção menos intensiva para só depois, perante o insucesso, avançarmos para tratamentos mais eficazes.

O NICE coloca atualmente entre as intervenções farmacológicas com maior probabilidade de sucesso, quando associadas a apoio comportamental, a vareniclina, a citisiniclina e a TSN combinada, isto é, uma formulação de longa duração associada a uma formulação de ação rápida.

A VA/DoD é particularmente clara nesta matéria: recomenda a vareniclina, em monoterapia, preferencialmente a outros fármacos para alcançar abstinência e considera a associação de adesivo de nicotina + TSN de ação rápida superior à utilização de uma única forma de TSN.

A escolha deve partir do perfil daquele fumador: grau de dependência, tentativas anteriores, efeitos adversos, contraindicações, comorbilidades e, muito importante, das suas preferências.

É também aqui que encontramos uma diferença importante entre os dois documentos. O NICE passou, na atualização de 2025, a incluir a citisiniclina entre as opções preferenciais. A VA/DoD não a inclui nas suas recomendações farmacológicas, essencialmente porque este fármaco não se encontra aprovado pela FDA. Esta diferença deve ser interpretada no contexto regulamentar norte-americano e não como ausência de evidência de eficácia da citisiniclina.

 

O fármaco ajuda, mas não substitui a intervenção clínica
As duas guidelines continuam a deixar uma mensagem que não devemos perder no entusiasmo pela farmacoterapia: tratar a dependência tabágica não é apenas prescrever um medicamento.

O NICE recomenda apoio comportamental independentemente da opção escolhida para cessar. A VA/DoD recomenda intervenção comportamental intensiva, considerando particularmente eficazes programas com quatro ou mais sessões.

É esta associação que faz sentido na consulta intensiva: farmacoterapia suficientemente eficaz para controlar craving e síndrome de abstinência, mas acompanhada de trabalho sobre rotinas, gatilhos, consumo automático, expectativas, medo de falhar, gestão de situações de risco e prevenção da recaída.

Não devemos pedir ao medicamento que faça aquilo que pertence à mudança comportamental — nem pedir à força de vontade do fumador que faça aquilo que podemos tratar farmacologicamente.

 

Uma recaída não encerra o tratamento
Provavelmente uma das mensagens mais úteis da VA/DoD 2026 é a recomendação para voltar a oferecer tratamento imediatamente às pessoas que alcançaram abstinência e depois retomaram o consumo.

Pode parecer óbvio, mas nem sempre é assim que acontece na prática.

Há ainda fumadores e profissionais que interpretam a recaída como demonstração de que “o tratamento não funcionou”. Na realidade, deve ser sobretudo uma oportunidade para perceber o que aconteceu: a terapêutica foi suficiente? O craving ficou controlado? O tratamento terminou demasiado cedo? Houve um gatilho específico? Existia ainda consumo ocasional? Houve excesso de confiança?

O NICE também admite novos cursos terapêuticos com vareniclina, TSN ou bupropiona na prevenção da recaída.

Da mesma forma, a duração não deve ser encarada de forma excessivamente rígida. A VA/DoD sugere prolongar a bupropiona de libertação prolongada para além das 12 semanas em determinadas pessoas para manutenção da abstinência. Para vareniclina e TSN prolongadas para além da duração convencional, considera que a evidência é atualmente insuficiente para recomendar sistematicamente a favor ou contra.

A mensagem prática talvez seja mais importante do que a discussão sobre um número exato de semanas: avaliar antes de terminar, e não suspender automaticamente um tratamento eficaz num fumador que continua com risco elevado de recaída sem pensar num plano de manutenção.

 

E é preciso perguntar especificamente o que fuma
Outra mudança inevitável nas consultas é perceber que a pergunta tradicional “fuma?” já não chega.

Devemos perguntar especificamente por cigarros convencionais, cigarros eletrónicos, tabaco aquecido e outros produtos contendo nicotina, identificar utilização exclusiva ou consumo dual e perceber qual é realmente a exposição à nicotina.

É também uma área em que NICE e VA/DoD divergem.

O NICE admite cigarros eletrónicos contendo nicotina, associados a apoio comportamental, como uma das opções para adultos que pretendem deixar de fumar, salientando simultaneamente que não são isentos de risco e que a utilização deve conduzir à cessação completa do tabaco combustível.

A VA/DoD de 2026, pelo contrário, sugere contra a utilização de sistemas eletrónicos de administração de nicotina como terapêutica para atingir abstinência de tabaco e nicotina. Esta prudência deve ser enquadrada também pela ausência de dados robustos de segurança a longo prazo. A própria revisão Cochrane de 2026 sobre o tema, embora demonstre eficácia dos cigarros eletrónicos com nicotina na cessação e não tenha identificado sinais de dano grave a curto prazo, salienta que são necessários estudos maiores e de maior duração para avaliar completamente a sua segurança. Parte da evidência disponível inclui ainda estudos financiados pela indústria do tabaco ou do vaping, embora as análises de sensibilidade da Cochrane mostrem que a exclusão desses estudos não altera as conclusões globais.

 

TSN: não é obrigatório deixar de fumar no dia em que se inicia o tratamento
Há ainda uma ideia muito enraizada na prática clínica: se prescrevemos um adesivo de nicotina, o fumador tem obrigatoriamente de deixar de fumar nesse mesmo dia.

Esta não é hoje a única forma possível de utilizar terapêutica de substituição nicotínica.

O NICE contempla explicitamente estratégias de redução antes da cessação (reduce to quit) para pessoas que ainda não querem ou não conseguem deixar de fumar de uma vez. Nestes casos, os produtos de TSN podem substituir parcial e progressivamente os cigarros, permitindo aumentar os intervalos sem fumar, reduzir o consumo e trabalhar em direção à cessação completa.

Isto é particularmente útil no fumador muito dependente ou naquele que nos diz: “quero deixar, mas não consigo imaginar parar amanhã”.

Podemos iniciar TSN, controlar melhor o craving e começar por objetivos concretos: adiar o primeiro cigarro, aumentar o intervalo entre cigarros, eliminar determinados cigarros automáticos e reduzir progressivamente o consumo. O NICE recomenda que, quando a estratégia é reduzir antes de cessar, seja definida uma data para parar completamente, habitualmente dentro das primeiras seis semanas de intervenção.

Importa também evitar um erro frequente: subdosear a nicotina enquanto a pessoa continua a fumar. A dose deve ser suficiente para controlar craving e prevenir o chamado tabagismo compensatório — fumar menos cigarros, mas inalá-los mais intensamente.

Esta possibilidade não se limita necessariamente às formas orais. Existem apresentações transdérmicas cujo próprio resumo das características do medicamento contempla utilização durante uma fase de redução prévia à cessação: o adesivo é iniciado enquanto a pessoa ainda fuma, com o objetivo de prolongar períodos sem tabaco e reduzir progressivamente o número de cigarros.

A mensagem prática é simples: a TSN não tem de começar apenas depois de o último cigarro ter sido fumado. Pode também ser uma ferramenta para ajudar o fumador a chegar à cessação. O NICE recomenda que, quando a estratégia é reduzir antes de cessar, seja definida uma data para parar completamente, normalmente nas seis semanas seguintes ao início do apoio, idealmente mais cedo.

O objetivo final continua a ser deixar completamente de fumar. O que mudou foi percebermos que, para alguns fumadores, o tratamento pode começar antes desse momento.

O que fica para a nossa prática?
Há uma mudança de paradigma que vale a pena incorporar.

Tratar a dependência tabágica significa oferecer ajuda mesmo antes de existir a “motivação perfeita”; escolher desde o início uma terapêutica com eficácia adequada à dependência; associar sempre intervenção comportamental; acompanhar suficientemente para poder ajustar; e voltar a tratar quando existe recaída.

Talvez a principal atualização seja deixar de encarar a cessação tabágica como um momento único — “quer deixar ou não quer?” — e começar a tratá-la verdadeiramente como um processo clínico, em que podemos intervir em diferentes momentos, adaptar a estratégia e voltar a tentar sempre que necessário.

 

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