Investigação nos CSP. “Há vários níveis de barreiras. Eu diria que a primordial é o facto de nós próprios não darmos muito valor”

Como surgiu a ideia de se criar um Departamento de Investigação na APMGF?

A ideia de criar um Departamento de Investigação na APMGF foi um desafio que a direção anterior nos fez. No final de 2021, a Dr.ª Margarida Gil Conde, ainda interna de MGF, estava a iniciar os trabalhos do seu doutoramento sobre o que levava os médicos de família a fazer investigação. Ela teve a ideia de propormos à APMGF um grupo de estudos de investigação. A proposta estava estruturada, com missão, princípios e organização, tendo nós consultado e auscultado muitos colegas investigadores e académicos, que receberam a ideia com entusiasmo. Já tinham existido unidades de investigação na APMGF. Aliás, eu pertenci a uma enquanto interno, o que me permitiu conhecer a associação, o muito bom trabalho que fazia, os excelentes colegas, bem como compreender a ideia de que uma sociedade científica pode ser estratégica e fundamental para promover a investigação.

A Direção da APMGF fez-nos uma contraproposta, desafiando-nos a organizarmo-nos como um Departamento. Foi um “presente envenenado“, porque nos aumentou, e muito, a responsabilidade. Em contrapartida, ganhámos o Dr. Gil Correia, elemento da Direção e um entusiasta da investigação e, em conjunto com a Dr.ª Raquel Ramos, constituímos “um núcleo coordenador”, que sempre funcionou de forma muito colegial. À hora a que são as reuniões, nem podia ser de outra maneira…

À época, qual foi a reação dos colegas, já que existe a ideia de que a investigação é algo muito mais do âmbito hospitalar?

Nunca sentimos que os colegas vissem a investigação como algo “intrinsecamente hospitalar”. A investigação é valorizada, por exemplo, no internato, ou com a nossa RPMGF (Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar) e há formação, desde workshops a cursos, sobre competências de investigação no contexto dos cuidados de saúde primários. A investigação é, intrinsecamente, uma atividade indissociável da responsabilidade médica de evoluir o conhecimento, o rigor e a qualidade, e de um ethos tanto humanista (“querer saber mais para tratar melhor”) como técnico-científico (“como sei que estou a tratar o melhor possível?”).

No entanto, o mundo da investigação divide-se: a investigação com estrutura e equipa profissionalizada, dedicada e com competências muito desenvolvidas e a investigação (des)enrascada, a custo zero (ou pelo próprio), de carolice e de paixão. Na MGF, o segundo caso domina. Há um sentimento geral de que há poucas possibilidades de se fazer investigação de qualidade, ou que poderá fazer a diferença, o que é um equívoco. Este equívoco deriva noutro: de que só se é investigador “a sério” quando se está num contexto de investigação profissionalizada.

 

Quais são as áreas/temas em que se devem focar mais os colegas quando pretendem fazer investigação em cuidados de saúde primários?

Nas áreas que os apaixonarem. É importante não “embarcar em modas”. Fazer investigação dá trabalho e exige entrega. Por isso, é melhor que seja sobre algo pelo qual se desenvolveu um interesse profundo. Isso sente-se quando ouvimos um investigador falar do estudo que está a realizar, mas é um processo. Investigar também cria paixão sobre o tema. Assim, merece uma reflexão prévia, estamos a escolher um percurso e um compromisso. Para vários colegas, de uma forma ou de outra, a investigação mudou-lhes a vida. No entanto, para investigar com seriedade, há que o fazer de forma que todos possamos aprender com os resultados, não para satisfazer uma mera curiosidade sem sentido. Isso pode acontecer em qualquer área, das doenças raras aos aspetos mais intersectoriais que possamos imaginar. Aliás, é um privilégio para nós, médicos, usufruir da riqueza alcançada no cruzamento de áreas de conhecimento e práticas.

“Questionar, imaginar possibilidades, experimentar, observar de uma forma rigorosa, crítica, reflexiva… e aprendermos todos com isso não deveria ser secundário”

E quais são as principais barreiras que se enfrentam quando se tenta fazer investigação em cuidados de saúde primários? Será a conjugação com a prática clínica?

A conjugação com a prática clínica é uma enorme vantagem: não só pela sensibilidade relativamente “à evidência que faz falta e ainda não existe”, como para se perceber o que pode fazer a diferença, estar atualizado e ter uma mente treinada para pensar de forma crítica e saber colocar hipóteses. Mas se a “prática clínica” significar falta de controlo do tempo, exaustão e mesmo burnout, então torna-se muito difícil aproveitarmos estas vantagens.

Há vários níveis de barreiras. Eu diria que a primordial é o facto de nós próprios – todos nós, não darmos muito valor à atividade de “investigar”. Questionar, imaginar possibilidades, experimentar, observar de uma forma rigorosa, crítica, reflexiva… e aprendermos todos com isso não deveria ser secundário. Quando montamos um sistema cujo primado é prestarmos serviços e respondermos a necessidades intermináveis, podemos perder de vista a nossa agência e a nossa capacidade transformadora. E isso é algo que a investigação nos dá: se for para deixar tudo na mesma, provavelmente não vale a pena investigar.

Assim, a prática da investigação, no contexto da MGF, pode facilmente ser forçada a decorrer fora das horas de trabalho, num contexto solitário, pouco apoiado e valorizado. Os contextos burocratizados não ajudam e há atualmente problemas sérios com o processo de obtenção de autorizações pelas comissões de ética. Passámos de 5 ARS para 29 ULS e cada Comissão de Ética terá o seu parecer e até exigências de alteração ao protocolo. Não sei se é atualmente exequível realizarem-se estudos nacionais “de terreno” ao nível dos cuidados de saúde primários… A recém-criada Comissão de Ética da APMGF é uma procura de resposta, mas não resolve totalmente a questão, cuja solução já estava prevista na Lei da Investigação Clínica de 2014 e que ainda hoje espera a regulamentação da submissão centralizada e do reconhecimento mútuo de pareceres.

Há também um problema de cultura. Note-se que, no paradigma atual, nem se concebe que um orientador ou um docente de MGF seja, necessariamente, também investigador. Isto contrasta com conceitos como os de “Centro de Excelência” hospitalares, nos quais a investigação, juntamente com a diferenciação e a qualidade formal, é um pilar estrutural. Muitos serviços hospitalares apresentam a sua capacidade de realizar investigação como um fator major de reputação, qualidade, de atração de internos, e também de financiamento próprio. Várias especialidades médicas, como a Saúde Pública, têm estágios obrigatórios de investigação.

Na cultura vigente na MGF, a excelência organizacional, clínica e de formação podem existir sem se associar esse primado à excelência na investigação e na inovação. Isso tem, naturalmente, razões para ser assim: o território da MGF é infinitamente vasto, os aspetos que nos podem diferenciar são transversais, as unidades têm pequena dimensão e há pouca cultura de colaboração. Aqui, as sociedades científicas e as academias podem ser uma ajuda fundamental. Por fim, as capacidades e as condições que são necessárias para entrar em competição pelo financiamento que permita ter equipa profissional e dedicada, são muito difíceis para a MGF. Mas as ULS e as PBRNs (Practice-Based Research Networks; Redes de Investigação Baseadas na Prática, em português) podem ser luzes possíveis nessa escuridão.

Mas, se perguntarmos a qualquer colega de MGF que faz, ou que quer fazer investigação, quais as principais barreiras, a resposta será, muito provavelmente, a “falta de tempo”. A discussão da falta de tempo é um tratado de filosofia dos tempos modernos. É paradoxal que, num contexto em que é tão fácil pertencer a grupos, partilhar interesses e colaborar, haja tantos trabalhos feitos de forma pouco colaborativa e que não têm continuidade. Aqui podemos criar a diferença, não só reunindo pessoas dinâmicas, pró-ativas e que gostem de “fazer”, mas também projetos que cresçam e promovam continuidade, ao invés de serem trabalhos que não foram férteis em dar origem a novas iniciativas de investigação ou de outros impactos.

Por exemplo, um “problema” comum aos estudos realizados em MGF é serem estudos locais, de uma única unidade ou de um pequeno número de centros. Estes estudos podem mostrar resultados promissores, mas de pequena dimensão e difíceis de generalizar. Tenho muita curiosidade em saber o que aconteceria se criássemos uma modalidade de financiamento que olhasse para estes estudos como “estudo-piloto”, prontos a escalar para estudos representativos, com profundidade e impacto, cuja análise da candidatura (já com discussão de dados preliminares) fosse exatamente baseada nos impactos esperados e na qualidade da rede colaborativa. Imagino que teríamos estudos estratégicos, de elevado impacto, maior colaboração, menor risco e menor duração (visto que muito estaria já montado). E o custo de escalar não precisa de ser significativo, comparado com o custo de “criar”. É uma hipótese. Em investigação estamos sempre no “modo criativo”.

“As unidades públicas podem usar as condições de realização de investigação como um fator de missão e de promoção de atratividade, sobretudo num contexto de colaboração entre si, com a academia e com as organizações da comunidade” 

Que estratégias devem ser adotadas para ultrapassar estas barreiras? São as que estão estipuladas no Policy-brief e que abrangem sete áreas-chave: tempo, infraestrutura, comissões de ética, utilização de dados, financiamento, gestão e valorização profissional?

O Policy-Brief sobre a “Promoção da Investigação nos Cuidados de Saúde Primários” faz recomendações-chave a todo o sistema de saúde para melhorar este panorama. É a base para um roadmap, e para se estabelecerem iniciativas, agendas de trabalho e alinhamentos – é algo em que estamos a desenvolver num grupo de trabalho com a Agência de Investigação Clínica e Inovação Biomédica (AICIB), a Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública (ANMSP), a Associação Portuguesa de Enfermeiros de Cuidados de Saúde Primários (APECSP), a Portuguese Clinical Research Infrastructure Network (PtCRIN) e o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA). A iniciativa do Policy-Brief já permitiu estabelecer pontes com a Secretaria de Estado do Ministério da Saúde, a Direção Executiva do SNS e a CEIC (Comissão Ética para Investigação Clínica), e tencionamos procurar a colaboração de mais organizações e entidades.

Pode não ser imediatamente evidente para os Médicos de Família, mas há um grande interesse em desenvolver a investigação nos CSP. A MGF em Portugal é uma especialidade de referência internacional, embora, atualmente, não pelo primado da investigação. Poderá também tornar-se se desenvolver a capacidade de trabalhar os seus dados e as suas realidades, de avaliar o impacto das suas atividades e intervenções (mesmo a nível das comunidades), de mostrar a diferença que faz para manter a saúde e intervir no percurso da doença. A investigação exclusivamente hospitalar resulta em visões limitadas quando consideramos a saúde como um todo.

As unidades públicas podem usar as condições de realização de investigação como um fator de missão e de promoção de atratividade, sobretudo num contexto de colaboração entre si, com a academia e com as organizações da comunidade. Mas as unidades privadas também podem atrair profissionais de excelência pelo apoio e pelas condições para realização de investigação. A indústria farmacêutica tem grande interesse, e necessidade, em realizar “real-world research” e ensaios clínicos no contexto dos CSP. As entidades que definem as políticas de saúde necessitam de informação e da avaliação do impacto das suas políticas. Estruturas de investigação nos CSP, como a Rede Médicos-Sentinela, ou o GRESP (grupo de estudos de doenças respiratórias da APMGF), fizeram a diferença durante muitos anos e continuam a fazê-la.

O Policy-Brief fez o consenso, bem participado, numa lista organizada de 24 recomendações. É claro o que tem de se fazer. Estamos a trabalhar na implementação e temos de montar um Observatório para a Investigação nos CSP. Até porque há muita coisa que vai acontecendo e precisa de ser visível. Precisamos de ter objetivos e precisamos de conhecer o impacto do que é realizado.

O que pensa sobre o desenvolvimento de Centros de Saúde Académicos e PBRN como modelos emergentes de investigação baseada na prática?

São lufadas de ar fresco e poderão constituir modelos que mostram que a investigação pode fazer a diferença, não só de uma forma “primária” (eleição de áreas a investigar, resultados dos estudos, implementação e avaliação de processos inovadores), mas também estrutural: capacidade crítica, rigor, dados organizados, cultura de iniciativa e de “projeto”, abertura à mudança, procura da melhoria e do desenvolvimento contínuo, e comunicação / partilha de experiência e de lições.

A promoção das PBRN em Portugal, em muito boa hora desenvolvida pela AICIB e com o envolvimento da APMGF, tem o mérito de constituir um apoio dirigido quer à criação de estrutura interna (como a gestão dedicada e com objetivos de sustentabilidade) e externa (trabalho em rede), quer à “certificação” e avaliação de desempenho (com informação e indicadores) e ainda de apoio ao conceito: investigação feita por profissionais de saúde no contexto de cuidados, dirigida às necessidades desse contexto. É um modelo muito promissor e já promovemos encontros em que estas organizações partilharam as suas práticas e aprendizagens.

Os Centro de Saúde Académicos poderão ter o mérito de associarem a excelência da prática clínica ao ensino e à investigação, e de serem um polo de colaboração inter-especialidades e disciplinas, com o suporte, missão e estabilidade que as instituições académicas podem fornecer. Poderão ser também um espaço para outro tipo de investigação de carácter interdisciplinar, translacional ou com preocupações sociais, nas quais os CSP têm muito para dar.

“Note-se o paradoxo de grande parte da evidência na decisão clínica aplicada nos CSP ser produzida por estudos em contexto hospitalar”

O que poderá ser mais desafiante na sua aplicabilidade?

Demoram-se anos a construir práticas, competências e estrutura. Se a base é frágil, com a investigação quase exclusivamente realizada por internos (que participarão de forma temporária), a falta de consultadoria científica, sem tempo protegido e responsabilidades bem definidas, sem valorização profissional… mesmo o apoio financeiro com uma finalidade mais estrutural não será suficiente. Aqui, a liderança, ou seja, a capacidade de manter a orientação e a visão clara a médio e longo prazo será fundamental.

De salientar que o paradigma de financiamento da investigação do tecido científico não se adequa nem é promotor da investigação no contexto dos cuidados de saúde. Processos altamente competitivos em que se financiam 10 a 20% dos projetos, que avaliam aspetos conceptuais e não necessariamente ganhos em saúde ou operacionais, baseados em critérios meritocráticos que não consideram a excelência clínica… dificilmente poderão ser motor de apoio à investigação no contexto de cuidados. Os cuidados de saúde hospitalares conseguem outras formas de financiamento muito importante através da indústria farmacêutica, mas não só. Muitos centros hospitalares conseguiram organizar unidades de investigação, com profissionais muito experientes e qualificados, o que permitiu retorno, atração de projetos e capacidade competitiva. Este modelo, fundamental para determinado tipo e escala na investigação clínica, também pode, e deve, existir nos CSP, mas precisa de um projeto complexo, bem estruturado e apoiado. Se estas unidades poderão integrar e promover a investigação nos CSP no contexto das ULS é uma das questões mais relevantes para os próximos anos.

Note-se o paradoxo de grande parte da evidência na decisão clínica aplicada nos CSP ser produzida por estudos em contexto hospitalar. Não é apenas o padrão de doença, com a gravidade (ou espectro da doença) e o prognóstico que é diferente… é a consideração das intervenções que interessam, o contexto em que podem ser trabalhadas e com o que estamos a comparar – os cuidados “habituais”. Assim, não será de admirar a diferença entre eficácia e efetividade (os ganhos que se conseguem no mundo real). Este problema paga-se com o excesso de prescrição e a polimedicação, a falta de adesão à terapêutica, bem como a falta de valorização de intervenções orientadas para a prevenção, integração de cuidados, estilos de vida saudáveis e capacitação das pessoas – aspetos que são primado dos CSP.

Faz sentido desenvolverem-se outros modelos de financiamento para a investigação nos CSP. A APMGF e a AICIB, de forma colaborativa, têm-no feito e poder-se-ia ir mais longe. A DGS e os Programas Nacionais não necessitam de dados? Os CSP não estão em posição de ajudar na compreensão de fenómenos mal compreendidos na população portuguesa? São numerosos os exemplos, como os nossos indicadores de saúde mental, novos comportamentos aditivos ou padrões no estilo de vida. São tantas as questões que os CSP podem ajudar a responder que seria muito importante evidenciar essa “agenda de necessidades de investigação” e reforçarmos capacidades sustentadas de produzir conhecimento e investigação que orienta a decisão. Portugal realizou vários inquéritos nacionais de saúde durante vários anos, que custaram milhões e dificilmente se repetirão tão cedo. Por uma fração deste custo poder-se-ia ter capacitado e investido nos CSP para serem uma maior base do barómetro da saúde na comunidade. Até porque os CSP em Portugal têm um recurso de ouro, mas a que não é fácil aceder: os seus sistemas de informação.

“Temos o privilégio de a comunidade da MGF ser uma comunidade muito aberta, e de contarmos com várias gerações de médicos-investigadores com experiência e conhecimento profundo, percursos ricos e interessantes, sempre disponíveis”

Relativamente ao trabalho do Departamento de Investigação da APMGF, o que gostaria de destacar?

A dinâmica no Departamento de Investigação é feita à imagem de como vemos a investigação: tem uma base aberta e colaborativa, pouco hierarquizada e muito orientada por projetos e pequenas equipas de trabalho. Temos muitas ideias (fazemos sessões de brainstorming na preparação do plano de atividades), mas só vão para a frente quando se consegue um grupo “para conduzir” esse barco. E ninguém trabalha sozinho.

A iniciativa que talvez tenha mais visibilidade poderá ser as chamadas “Conversas sobre Investigação”, reuniões abertas online, já com quase 3 anos e mais de 25 sessões. São espaços mensais de discussão de projetos, temas, resultados, etc., onde também muitas vezes se faz uma formação breve, fala-se de oportunidades de financiamento e de formação, ou de colaboração. É atualmente liderada pela Dr.ª Vera Costa e organizada rotativamente pelos elementos do Departamento. Também é um espaço onde se misturam colegas que estão a dar os primeiros passos com outros muito experientes. O mais importante é trocarmos ideias, aprendermos uns com os outros e fazer sugestões que possam ser úteis e exequíveis. Uma observação curiosa é o interesse de investigadores não-MGF, como psicólogos, sociólogos ou enfermeiros, em apresentarem e discutirem os seus projetos connosco, e perceberem melhor a nossa perspetiva. Outra observação é de que se têm introduzido oportunidades de debate, com a organização de mesas-redondas e a participação de responsáveis institucionais, permitindo que também seja um espaço de auscultação e de compreensão de várias experiências e perspetivas.

Um outro aspeto importante é o da formação. Temos tido participações regulares na organização de workshops nos Encontros Nacionais e no Encontro de Outono da APMGF, que têm sido bem recebidos. Vamos lançar, brevemente, um programa de formação de várias sessões práticas dirigido às competências de investigação – um projeto liderado pelo Dr. João Lemos. Temos já especialistas em técnicas de investigação a procurarem o nosso apoio organizativo para desenvolverem formação no contexto da MGF, o que é um excelente sinal. A formação é uma área muito importante e em que muito há a fazer – desde dar visibilidade ao trabalho realizado nas academias e institutos de investigação, até criar formação que reúna internos e quem se pretenda iniciar, e os capacite e acompanhe no percurso do projeto de investigação: da ideia à publicação. A MGF tem ótimos médicos-investigadores-formadores, de todo o país. Temos a obrigação de “os aproveitar” e de puxar pelas novas gerações. A investigação será uma ferramenta inestimável para que o futuro médico de família seja autor do seu caminho, não se subjugando pelas exigências assistenciais e de gestão, as consequências dos modelos organizacionais, ou pelo desafio que a inteligência artificial trará ao papel dos médicos.

Um outro aspeto, talvez “menos visível”, é o dos pedidos de colaboração, sobretudo na divulgação de estudos. Montámos um processo expedito e rigoroso de solicitação (um formulário online para o investigador, com todas as questões necessárias para a decisão e que demora, em geral, 15 a 20 min a preencher). Contamos com um grupo de excelência que avalia se os requisitos formais (por exemplo, os relativos aos pareceres éticos) estão cumpridos, mas também se os aspetos conceptuais ou metodológicos se aplicam aos CSP, que é comum não acontecer, sobretudo em projetos que têm origem fora da MGF. Associamos a este processo um convite aos investigadores para no futuro disponibilizarem os seus dados, o que é geralmente aceite. Vemos isto como uma possibilidade de colegas da MGF, com interesse no tema, poderem vir a propor novas análises a dados já colhidos, contando com o interesse e a colaboração dos investigadores que os recolheram. É um caminho a explorar.

A APMGF tem disponibilizado, sozinha e com a AICIB, financiamento para projetos de investigação. O Departamento tem apoiado através da discussão das regras, participando no processo de seleção, dando visibilidade aos projetos e investigadores financiados, convidando esses projetos a serem divulgados e discutidos nas Conversas sobre Investigação, apreciando os relatórios científicos e estando disponível para consultadoria.

 

Também têm apostado em iniciativas de capacitação e dinamização da investigação, incluindo espaços de partilha e aprendizagem. Esse vai continuar a ser um dos vossos objetivos no futuro?

Sem dúvida! Estamos cá para ir ao encontro das necessidades. E queremos juntar os colegas que gostam da investigação pela investigação – na verdade uma pequena minoria, com os colegas que têm as suas paixões e interesses na clínica e nos inúmeros demais aspetos associados à MGF, e que veem a investigação como um meio e uma ferramenta para serem agentes de conhecimento, de mudança, de comunicação e também de colaboração entre pares e entre disciplinas. Temos o privilégio de a comunidade da MGF ser uma comunidade muito aberta, e de contarmos com várias gerações de médicos-investigadores com experiência e conhecimento profundo, percursos ricos e interessantes, sempre disponíveis em partilhar e contribuir de forma generosa e desinteressada.

Precisamos de trabalhar mais de perto com internos, orientadores e coordenações de internato, até porque os trabalhos de investigação são valorizados no internato e este é um período de formação por excelência. Precisamos de trabalhar mais de perto com os Grupos de Estudo, e outros grupos de interesse, que, como nós, são micro-organizações abertas para colaborar e desenvolver oportunidades e mudança nas áreas que os apaixonam.

E precisamos de ser um canal de abertura da MGF, quer a outras organizações vocacionadas para promover a investigação, quer a organizações que valorizam a investigação como uma base para a capacitação e o trabalho em rede. É de salientar a AICIB, que tem incluído os CSP no âmbito da sua ação, desde a direção da Prof.ª Catarina Resende de Oliveira, pela mão da Dr.ª Teresa Machado Luciano e Dr.ª Liliana Guerra, posteriormente, da Dr.ª Sandra Amaral, uma especialista em MGF. Também os grupos de trabalho que a AICIB tem dinamizado conjuntamente com a APMGF, os nossos colegas de saúde pública, de enfermagem nos CSP, do INSA e da PtCRIN. De referir as sociedades científicas na área da saúde, que de forma geral, têm desígnios muito similares no que toca à capacitação, formação e colaboração, e que olham para os CSP como parceiros desejados e naturais para muitas das preocupações científicas e organizacionais sobre as quais se debruçam; as instituições de ensino superior na área da saúde, mas também na engenharia biomédica, gestão, sociologia, ciência de dados, etc.; e as entidades privadas, como a indústria farmacêutica ou as CRO (contract-research organizations).

 

O que diria a um colega que esteja a pensar em fazer investigação, mas esteja com receio de se envolver nesse projeto?

 Venha ter connosco. Estamos à distância de um clique. Deixe-se guiar pela curiosidade. Irá conhecer outros colegas com as mesmas questões. Aliás, todos passámos, e passamos, pelo mesmo.

 

Maria João Garcia

Notícia relacionada

Investigação em CSP. “O mais importante é uma estratégia nacional concertada”