O Instituto Seguro Social de Saúde

O texto de hoje é sobre o Instituto do Seguro Social de Saúde.

O ISSS

A sua natureza jurídica, sem fins lucrativos, poderá ir de um Instituto Público à de uma Fundação Pública ou Privada ou Instituto Particular de Solidariedade Social, de acordo como que se entender como mais conveniente

O Conselho Geral

Terá como Órgão Máximo um Conselho Geral aonde estarão representados em partes iguais, o Estado, os Cidadãos Utentes e os Prestadores de Cuidados de Saúde.

Caberá ao Governo decidir por quem o Estado se fará representar. Os Prestadores serão representados pelos elementos a indicar pelas suas estruturas associativas. Os representantes dos cidadãos utentes serão convidados por consenso entre os representantes do Estado e dos Prestadores. Deverão ser convidados tanto estruturas representativas de consumidores como cidadãos que se tenham distinguido nestas áreas pelos seus conhecimentos técnicos e pela sua isenção.

O Conselho Geral terá três papeis fundamentais: Designar o Conselho de Administração do ISSS. Aprovar o seu programa de acção, o orçamento e o seu relatório de contas. Discutir e aprovar a Tabela Social de Saúde a ser praticada nos pagamentos aos prestadores e discutir e aprovar o valor da capitação (por capitação compreende-se o valor financeiro anual que o I.S.S.S deverá receber por cada cidadão. Quer diretamente, quer via IRS,  quer via quem o represente, inclusive o Estado.

Poder-se-á discutir se a capitação se destina apenas aos pagamentos aos prestadores ou se engloba também as despesas de funcionamento do próprio ISSS, que em alternativa deverão ser suportadas pelo Orçamento de Estado)

Lembra-se que o Estado usará o atual Orçamento do SNS para comparticipar na capitação/comparticipação devida de cada utente, em função inversa das capacidades económicas das Famílias, sendo previsível que na maioria delas em 100%

O Conselho de Administração

Ao Conselho de Administração, que deverá ser altamente profissionalizado, caberão as funções executivas. Ele deverá ser designado pelo Conselho Geral que deverá ter essencialmente em conta as capacidades de administração e de gestão dos elementos a designar.

O Conselho Científico

O ISSS deverá ter ainda um Conselho Científico, profissionalizado, que por um lado produza reflexão e informação sobre as corretas práticas médicas (diagnósticas e terapêuticas) segundo a Evidência Científica e que por outro estude e analise os consumos de forma a detetar eventuais desvios e dê pareceres sobre eventuais abusos.

Deverá igualmente colaborar na elaboração da Tabela Social e pronunciar-se sobre os valores e os ajustamentos da mesma, designadamente tendo em conta o princípio de Orçamento de saldo 0 sendo necessário decidir a divisão dos excessos, ou do deficit, pelos prestadores (aumentando ou diminuindo o valor das tabelas) e pelos Beneficiários (diminuindo ou aumentando o valor das comparticipações)

Os elementos do Conselho Cientifico deverão ser aprovados pelo Conselho Geral e ter o reconhecimento das Ordens do Sector da Saúde.

O Papel do Seguro Social de Saúde

INTERMEDIÁRIO

O Papel do Seguro Social de Saúde é essencialmente servir de intermediário financeiro entre os Prestadores e os Utentes. Cabe-lhe receber o dinheiro do utentes e/ou de quem os represente (inclusive o Estado, que em função do que for a análise político e financeira do País poderá contribuir naquela representação de forma mais ou menos significativa), e pagar aos prestadores a tempo e horas pelos serviços prestados aos beneficiários que deverão ser todos os cidadãos.

SEDE DE CONCERTAÇÃO ESCLARECIDA

Tem acessoriamente um extremamente importante papel social de ser sede de negociação e concertação entre os vários parceiros de forma a se encontra valores justos e sociais que satisfaçam os cidadãos e os prestadores e que promova as boas práticas.

VIABILIZADOR

O Seguro Social de Saúde constituir-se-á assim como o Terceiro Pagador Independente (de que tanto se tem falado sem que ninguém avance com propostas concretas) e o garante da estabilidade quer para os cidadãos quer para os prestadores. Assim a sua existência permitirá sem sobressaltos e em segurança, quer para os profissionais quer para os utentes, a passagem das várias Unidades de Saúde do Serviço Nacional de Saúde para uma situação de Unidades de Saúde Privadas Convencionadas com o S.S.S. e em regime de competição por clientes.

SEGURADOR

Para os utentes a segurança de poderem manter a acessibilidade aos cuidados de saúde de uma forma gratuita (ou pelo menos sem pôr em risco a sua estabilidade financeira) afastando qualquer ideia de desprotecção que se pode fazer sentir quando se fala em privatização. Rapidamente os cidadãos perceberão que essa ideia de desprotecção e de inacessibilidade não só é falsa (o seguro social paga por eles e sem limites de valores ou de tempo ou de idade) como verificarão um tremendo salto qualitativo na quantidade, diversidade e qualidade de oferta de cuidados de saúde que um sistema de competição entre prestadores induz. Passaremos de uma situação em que os médicos funcionários se encontram desmotivados ganhando mais quanto menos fizerem, em que o acréscimo de utentes apenas se traduz em acréscimo de trabalho e novas inscrições são recusadas, para outra em que os Médicos lutarão por clientes e recuperarão a iniciativa do investimento. Cada médico isolado ou em grupo, cada unidade de saúde, desde que garantido um terceiro pagador que funcione, atualize as tabelas e pague a tempo e horas, assegurando assim a existência sustentada da procura e o retorno dos investimentos, não terá dúvidas em investir em instalações e equipamento e qualidade, alterando de um dia para o outro o atual panorama tão desolador em tantos sítios. O conjunto dos esforços individuais não só será infinitamente superior à atual capacidade investidora do Estado, limitada pela realidade crua do Orçamento de Estado, como será exaustivo cobrindo no quase imediato todas as necessidades.

ECONOMIZADOR

Por outro lado o investimento dos próprios será sempre o adequado. Eventuais custos excessivos ou desadequações do investimento, serão luxos que apenas dizem respeito ao interessado, não prejudicando nem o Estado nem a Sociedade. Na generalidade contudo cada um compra aquilo que é realmente necessário e pelo melhor preço, contrariamente aquilo que se pressente de que o Estado compra muitas vezes, caro, coisa inúteis.

ESTABILIZADOR

Para os prestadores a segurança da existência de um terceiro pagador que facilita e garante a continuidade da procura. A segurança de um terceiro pagador isento que não intervém na orientação dos doentes – já o esquema das Agências de Contratualização Estatais defendidas em tempo pelos socialistas (A Competição Gerida- Correia de Campos)   tem como primeira regra a prova de esgotamento das capacidades instaladas (ou a instalar) das instituições públicas. Também na hora dos pagamentos o dinheiro chega sempre para os prestadores públicos. Para os privados convencionados apenas com orçamentos retificativos quando acontecem…- A segurança de um pagamento certo, correto e a tempo e horas, que é trazida pelo princípio de Orçamento de Saldo 0, que tem implícito um input financeiro adequado e liberto do espartilho orçamental, assegurando assim a boa saúde financeira e a natural expansão da Saúde enquanto sector de atividade, e pela existência de uma câmara de concertação(o Conselho Geral) .

RACIONALIZADOR

Finalmente consegue de uma forma indireta (a única eticamente aceitável) o controle do aumento do consumo supérfluo na saúde. Isto consegue-se através do princípio aceite pelas partes do Orçamento de saldo 0. No primeiro ano determina-se qual o Orçamento (não incluído o Orçamento de Funcionamento do I.S.S.S) estimado como necessário para os Gastos em Saúde com a aplicação da Tabela Social de Saúde Acordada. A execução do Orçamento será monitorizada, o que será fácil porque todos os pagamentos serão informatizados, e acompanhada de perto. Eventuais excessos de consumo provocarão por um lado uma diminuição dos valores da tabela penalizando os prestadores, e entre eles os Médicos de Família ( os referenciadores e prescritores racionais do sistema) e um aumento dos prémios responsabilizando igualmente os utentes. Por outro lado uma boa racionalidade do consumo provocará um Saldo Positivo que deverá ser distribuído através do aumento dos valores da tabela e baixando os valores da capitação/comparticipação Isto faz com que o discurso sobre a necessidade de evitar consumos supérfluos passe a fazer sentido para os utentes e para os prestadores.

PROMOTOR DA “GOVERNAÇÃO CLINICA”

Os Médicos de Família, a base do sistema e o interface entre os cidadãos e este, deverão ser os únicos a prescreverem exames complementares e a referenciarem para as várias especialidades. Isto porque cabe a eles a “gestão” da saúde dos seus utentes (aqui falo em gestão sem qualquer implícito de natureza económica, refiro-me mesmo apenas à gestão da saúde dos utentes) e é fundamental que assim, ainda que de uma forma administrativa, consigam o retorno e centralização de toda a informação e em consequência possam decidir em conformidade para bem dos seus doentes. Evidentemente que não haverá uma atitude de despotismo ou de bloqueio, uma vez que passando a remuneração dos Médicos de Família a estar ligada aos utentes inscritos nas suas lista e havendo uma liberdade total de escolha dos utentes do Médico de Família em que se inscrevem, encontrando-se estes em situação de competição por clientes, obriga por um lado a que não se ponham questões de acessibilidade pelo que será rápido o retorno da informação do especialista e o doente conseguirá em tempo útil a requisição dos exames complementares requisitados pelo especialista ou a referenciação para outro especialista, se isso for entendido como conveniente pelo Médico de Família, que antes de mais quererá “agradar” aos “seus” utentes.

Esta necessidade que existe num sistema de competição de agradar aos “clientes” permite o equilíbrio necessário para que possa ser exercida a motivação económica indireta resultante da consciência que uma boa racionalidade na ação o consumismo se repercutirá negativamente no valor da tabela porque é pago. Com efeito se transparecer para o utente uma preocupação excessiva do seu médico com o controlo de custos o doente mudará para outro médico que em primeiro lugar se preocupe consigo (doente).

O facto de o consumismo se traduzir também no aumento da capitação para o seguro permitirá ao médico, por outro lado, usar de alguma margem de manobra para explicar e fazer pedagogia da bondade da racionalidade no uso dos meios ao dispor, e como dessa forma se poderá sem prejuízos para a saúde do doente se diminuir a capitação que o doente paga.

Os Médicos terão assim uma motivação económica indireta (na prática se não forem parte interessada os médicos não só nunca se preocuparão com as consequências económicas daquilo que prescrevem como sobretudo não encontrarão tempo ou impulso para transformarem o seu modo de atuar por muito convencidos e preocupados que estejam) para “apurarem” a racionalidade da sua prescrição.

Experiências com benefícios diretos para os Médicos com a contenção de custos, em que revertia para os médicos ou para a sua instituição parte do que poupassem relativamente aquilo que seria o consumo habitual, revelaram uma contenção excessiva e suspeita de prejuízo para os utentes. Nestas formas a tentação pode ser superior ao respeito e medo de perder clientes.

Nesta formulação indireta será de esperar um empenhamento novo das estruturas associativas nestas preocupações. Preocupações bem fundadas com o facto de a Saúde ser uma atividade económica em expansão, fazendo permanente apelo a novas tecnologias e a novos recursos.

A atual solução estatal, 100 % dependente de um Orçamento de Estado permanentemente confrontado com a necessidade de reduzir a Despesa Pública  , não pode de forma alguma acompanhar aquela expansão. Circunstância agravada pela sua estrutural incapacidade de Administração (Ver : https://saudeonline.pt/2018/07/30/porque-defendo-o-nao-do-psd-a-proposta-de-lei-de-bases-da-saude-que-mantem-o-modelo-socialista-estatista-do-nosso-sns/  e https://saudeonline.pt/2018/06/05/triturar-ministros-e-a-formula-de-sucesso-para-a-subsistencia-de-um-sns-universal/

ADEQUADOR DO FINANCIAMENTO

O Instituto de Seguro Social de Saúde vem permitir uma adequação do input financeiro, fazendo apelo, se e quando tal se vier revelar necessário, a uma contribuição dos cidadãos e não apenas do Orçamento e Estado. Ao possibilitar um novo Sistema, em que os Prestadores se encontram motivados e em competição por clientes criando assim uma realidade completamente nova em termos de qualidade e acessibilidade, consegue as necessárias condições para que o pagamento indireto seja aceite pela população. Tanto mais que o Estado consagrará a quase totalidade dos atuais mil milhões de contos do Orçamento da Saúde para o apoio seletivo e solidário no pagamento da capitação de cada cidadão que poderá ir em muitos casos, se não em todos, até aos 100%.. Desta forma ninguém terá de pagar, se tiver que pagar, mais do que aquilo que lhe é acessível. As classes altas e médias não só estarão desta forma protegidas como também ganharão com o facto de no futuro , depois de estabilizada a nova rede do SNS,  o Instituto Seguro Social de Saúde se responsabilizar, pelo valor da tabela social, direta ou indiretamente pelos gastos feitos na rede privada, aliviando os Seguros de Saúde de uma muito importante parcela de encargos, permite que os Seguros de Saúde possam praticar prémios muito baixos. Se for possível conseguir a concertação das Seguradoras na partilha de uma rede única de prestadores universal, através de um Instituto Privado do Seguro de Saúde de que se falará adiante, as classes médias e altas disporão de uma rede de serviços privados complementar, por um prémio de seguro, estável, muito acessível

DEMOCRATIZADOR

O facto de quer no Nível Social quer no Nível de Seguro Privado existir um terceiro pagador faz com que o Prestador veja cada utente como uma igual fonte de rendimento e, portanto, merecedor de igual acolhimento e tratamento. Esta Democraticidade num acesso pleno é muito mais saudável que uma pretensa (e falsa) equidade na repartição de uma oferta insuficiente que é tudo que o atual modelo socialista pode tentar dar (e que está bem pressente neste angustiado e insuspeito apelo do bastonário da Ordem dos Médicos   https://expresso.sapo.pt/sociedade/2018-09-15-SNS-grito-de-alerta )

O Sistema Informático

Finalmente falta referir que o Seguro Social de Saúde tem como peça essencial e na qual assenta, um Sistema Informático que lhe permite várias coisas: Pagar em tempo real aos prestadores. Analisar diária, mensal, trimestral e anualmente os consumos, tipificá-los, detetar desvios, detetar abusos. Fornecerá assim informação essencial online que permitirá que atempadamente se tomem as medidas de gestão do Sistema que se revelem necessárias. Desde ajustes da tabela (para cima ou para baixo como vimos atrás) à promoção (ou despromoção) de certas atividades clínicas. Por exemplo permitirá saber se se estão a fazer mamografias de rastreio a mais ou a menos. Se se deve fazer uma campanha de sensibilização para o rastreio da neoplasia da mama ou se pelo contrário se deverá promover alguma acalmia neste campo se a análise dos dados concluir que se estão a fazer mamografias de rastreio com intervalos demasiado curtos ou em idades em que não é recomendada.

Este sistema informático administrativo-financeiro dever-se-á articular com os módulos clínicos.

 

Ps- Revejo-me na análise e proposta de Reforma da Saúde do Conselho Estratégico do PSD http://www.psd.pt/ficheiros/ficheiros/ficheiro1536862103.pdf,  exceto na questão do Financiamento. Quer por razão de Filosofia Politica- cabe ao Estado o dever de solidariedade, não o de se substituir aos cidadãos- quer pelo realismo de que manter o Financiamento da Saúde baseado apenas no Orçamento de Estado e num Ministério da Saúde falido com grande dívida e num ambiente demográfico que irá apelar a mais recursos, bloqueará qualquer Reforma e qualquer Ministro.