“O futuro clínico de uma pessoa começa a desenhar-se vários anos antes do primeiro evento”

2026 foi um ano de mudanças importantes em várias áreas da Medicina. Quais considera terem sido as transformações com maior impacto na prática clínica e que vão continuar a fazer-se sentir em 2027?
Se tivesse de escolher um símbolo para 2026, escolhia a publicação, em março, da primeira guideline conjunta da American Heart Association, do American College of Cardiology, da American Diabetes Association e da American Society of Nephrology sobre a síndrome cardiovascular-renal-metabólica. É o reconhecimento formal de que obesidade, diabetes, doença renal e doença cardiovascular deixaram de poder ser tratadas como gavetas separadas. E o mais relevante é que esta mudança de paradigma não ficou pelos Estados Unidos: a Sociedade Europeia de Cardiologia publicou este ano, com a Associação Renal Europeia, a sua própria guideline dedicada à relação entre doença cardiovascular e doença renal chegando, de forma independente, à mesma conclusão: testar a função renal em todos os doentes cardíacos e tratar as duas doenças em conjunto desde o início. Quando duas grandes sociedades científicas, dos dois lados do Atlântico, convergem no mesmo ano para o mesmo modelo, isso diz-nos que não é uma moda passageira, é para ficar. E esta convergência só se tornou possível na prática porque, pela primeira vez, temos um arsenal terapêutico que atua em vários destes eixos ao mesmo tempo: os agonistas do GLP-1, os inibidores de SGLT2 e a finerenona, um inibidor seletivo do recetor de mineralocorticoides, que protegem simultaneamente o coração, o rim e o metabolismo. Nenhuma destas mudanças se esgota em 2026, vão continuar a chegar à prática de MGF ao longo de 2027, à medida que as guidelines se traduzem em protocolos locais e os fármacos ficam mais acessíveis.

 

Começando pela obesidade, assistimos a uma verdadeira transformação terapêutica e conceptual. O que mudou em 2026 na forma como os médicos devem encarar esta doença e quais são agora os principais desafios no tratamento a longo prazo?
Durante anos, considerou-se que o tratamento terminava quando o peso diminuía. Hoje sabemos que é precisamente aí que começa uma das fases mais difíceis: manter o benefício alcançado.

O primeiro desafio é evitar a recuperação do peso. Quando um medicamento é suspenso, os mecanismos biológicos que favorecem o aumento de peso podem voltar a manifestar-se. Isso não significa falta de vontade nem fracasso do doente; significa que estamos perante uma doença crónica. Precisamos, por isso, de definir durante quanto tempo tratar, em que situações manter ou ajustar a terapêutica e quando a sua suspensão pode ser considerada.

O segundo desafio é garantir um acompanhamento regular. Não basta verificar quantos quilos foram perdidos. É necessário avaliar se melhoraram a pressão arterial, a glicemia, a mobilidade, o sono, a dor, a função hepática e a qualidade de vida. É também importante vigiar efeitos adversos, prevenir carências nutricionais e preservar a massa muscular, sobretudo nas pessoas mais velhas ou quando a perda de peso é rápida.

Há ainda dificuldades muito práticas: o custo dos medicamentos, a continuidade do acesso, a adesão ao tratamento e a necessidade de conjugar farmacoterapia com alimentação adequada, atividade física, sono e apoio comportamental.

Finalmente, temos de saber reconhecer quando uma estratégia deixou de ser suficiente. Nesses casos, o correto não é insistir indefinidamente na mesma abordagem, mas ajustar o tratamento, associar outras intervenções ou considerar a cirurgia metabólica e bariátrica. O objetivo a longo prazo não é apenas perder peso: é impedir que a doença volte a ganhar terreno.

 

“… obesidade, diabetes, doença renal e doença cardiovascular deixaram de poder ser tratadas como gavetas separadas”

 

Na prevenção cardiovascular, o paradigma está também a mudar, com uma avaliação cada vez mais individualizada do risco e uma aposta na intervenção precoce. O que é que os médicos devem fazer de forma diferente na avaliação e redução do risco cardiovascular?
Durante anos, esperámos que o risco cardiovascular se tornasse suficientemente elevado para intervir de forma mais intensiva. Hoje sabemos que, muitas vezes, quando o risco é finalmente considerado “alto”, a pessoa já acumulou décadas de exposição à hipertensão, ao colesterol ou ao tabaco.

Um valor de colesterol, de pressão arterial ou de glicemia nunca deve ser interpretado isoladamente. O mesmo resultado pode ter significados muito diferentes numa pessoa jovem com antecedentes familiares de doença cardiovascular precoce, numa pessoa com diabetes ou doença renal, ou em alguém sem outros fatores de risco. É o conjunto — e não apenas um número — que determina a urgência e a intensidade do tratamento.

Há um aspeto que nem sempre é valorizado: o organismo não “reinicia a contagem” em cada consulta. A exposição acumula-se ao longo da vida. Por isso, uma elevação moderada mantida durante muitos anos pode causar mais dano do que um valor muito alto identificado e corrigido rapidamente. Tratar mais cedo permite reduzir essa carga acumulada e evitar que a primeira manifestação da doença seja um enfarte ou um AVC.

Na prática, devemos calcular o risco cardiovascular global e procurar elementos que possam alterá-lo: história familiar, obesidade, doença renal, diabetes, tabagismo, complicações da gravidez ou sinais de aterosclerose ainda sem sintomas. Em situações selecionadas, outros marcadores podem ajudar a decidir se é necessário antecipar ou intensificar o tratamento.

Individualizar não significa tratar menos. Significa tratar tão cedo e tão intensamente quanto o risco daquela pessoa justificar. E não basta prescrever: é necessário definir objetivos, confirmar se foram atingidos e ajustar a estratégia quando isso não acontece. Muitas vezes, a prevenção falha não por desconhecermos o que deve ser feito, mas porque iniciamos demasiado tarde, tratamos abaixo do necessário ou não voltamos a verificar o resultado.

 

Obesidade, risco cardiovascular, doença renal e doença hepática metabólica estão frequentemente presentes no mesmo doente. Estamos preparados para uma abordagem verdadeiramente integrada destas patologias ou a Medicina continua demasiado compartimentada?
Uma pessoa com obesidade, diabetes tipo 2, albuminúria e esteatose hepática pode sair de uma consulta com quatro diagnósticos, vários pedidos de exames e referenciações para diferentes especialidades. No entanto, não tem quatro doenças independentes: tem uma perturbação metabólica com manifestações em vários órgãos.

Do ponto de vista científico, já compreendemos esta ligação. O excesso de adiposidade, a resistência à insulina, a inflamação e a disfunção vascular ajudam a explicar por que razão o coração, o rim e o fígado adoecem tantas vezes em conjunto. O menos óbvio é que as alterações iniciais podem passar despercebidas: pode existir lesão renal com uma função aparentemente preservada, ou doença hepática relevante com transaminases pouco alteradas. Se procurarmos apenas doença avançada, chegaremos tarde.

A organização dos cuidados, porém, continua muito compartimentada. Cada especialidade tende a concentrar-se no seu órgão, com objetivos e consultas próprios. Isso pode levar à repetição de exames, a mensagens contraditórias e até à escolha de tratamentos sem considerar plenamente o seu impacto nas restantes doenças.

É aqui que a Medicina Geral e Familiar tem um papel central, não apenas como porta de entrada no sistema, mas como integradora dos cuidados. Cabe ao médico de família reconhecer as ligações, avaliar o risco global, definir prioridades e articular com as especialidades quando necessário.

Uma abordagem integrada não significa que todos tenham de saber tudo. Significa que todos tratem a mesma pessoa e partilhem objetivos comuns. O verdadeiro avanço não será criar mais consultas para cada órgão, mas garantir que cada decisão tem em conta o coração, o rim, o fígado e a doença metabólica em simultâneo.

 

A Inteligência Artificial passou da promessa à utilização concreta. Onde é que já pode ser verdadeiramente útil na prática clínica e quais são os principais riscos que os médicos devem ter em conta?
A inteligência artificial já pode ser muito útil em tarefas que consomem tempo sem exigirem necessariamente toda a capacidade clínica do médico: organizar informação dispersa, resumir processos extensos, apoiar o registo clínico, preparar informação para o doente ou ajudar a identificar padrões em exames e grandes volumes de dados.

Isto pode devolver ao médico algo muito valioso: tempo para ouvir, pensar e decidir. Mas é precisamente aqui que devemos ser exigentes. Uma resposta apresentada de forma convincente não é necessariamente uma resposta correta. Estes sistemas podem omitir informação, reproduzir enviesamentos ou gerar conclusões falsas.

A inteligência artificial deve funcionar como copiloto, não como piloto automático. O médico continua responsável por verificar a informação, contextualizá-la e decidir. E há questões incontornáveis de privacidade, segurança dos dados e transparência. A tecnologia pode apoiar o raciocínio clínico; não pode substituir o julgamento, a responsabilidade nem a relação humana.

 

“A organização dos cuidados, porém, continua muito compartimentada. Cada especialidade tende a concentrar-se no seu órgão, com objetivos e consultas próprios”

 

A doença renal crónica tem vindo a ganhar uma importância crescente. O que falta ainda fazer para melhorar a sua deteção e intervenção precoces, particularmente na Medicina Geral e Familiar e na Medicina Interna?
Dois exames simples — a taxa de filtração glomerular estimada e a relação albumina/creatinina na urina, permitem identificar uma parte importante da doença renal crónica. O problema é que, na prática, ainda se pede frequentemente apenas a creatinina.

A creatinina isolada pode transmitir uma falsa sensação de segurança. Uma pessoa pode ter uma filtração aparentemente preservada e já apresentar albuminúria, que é um sinal precoce de lesão renal e também um marcador de maior risco cardiovascular. Este é um dos aspetos menos óbvios: o rim pode já estar a dar um sinal de alarme antes de a função renal diminuir de forma evidente.

Nas pessoas com diabetes, hipertensão, doença cardiovascular, obesidade ou outras situações de risco, é necessário avaliar as duas dimensões: quanto é que o rim filtra e se está a perder albumina. Uma alteração isolada deve ser confirmada, porque o diagnóstico de doença renal crónica exige persistência ao longo de, pelo menos, três meses.

Depois de identificar a doença, não basta registá-la na lista de problemas. É preciso estratificar o risco, rever a pressão arterial e a medicação, procurar causas tratáveis e iniciar atempadamente as intervenções que podem atrasar a progressão e reduzir o risco cardiovascular.

A contradição é esta: temos exames simples e tratamentos capazes de modificar a evolução da doença, mas continuamos a diagnosticá-la muitas vezes quando a função renal já está significativamente comprometida. Só conseguimos proteger o rim se identificarmos a doença a tempo.

 

A MASLD, doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, é outra doença muito prevalente, mas muitas vezes silenciosa. O que explica a sua crescente relevância e que sinais devem levar os médicos a suspeitar e a investigar esta doença?
O fígado pode já apresentar fibrose relevante e, ainda assim, as análises hepáticas, incluindo as transaminases, permanecerem dentro dos valores de referência. A MASLD é frequentemente silenciosa e, por isso, continua a passar despercebida. Importa ter presente que resultados aparentemente tranquilizadores não excluem doença.

A sua crescente relevância acompanha a epidemia de obesidade e diabetes tipo 2.

Embora se manifeste no fígado, a MASLD faz parte de uma disfunção metabólica mais ampla, frequentemente associada a obesidade abdominal, diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia e doença renal. Por essa razão, estas pessoas apresentam frequentemente um risco cardiovascular acrescido, que não pode ser ignorado.

Por isso, não devemos esperar que o fígado “se queixe” nem investigar apenas quando as transaminases estão elevadas.

A pesquisa de fibrose deve ser dirigida às pessoas com maior risco, nomeadamente às que têm diabetes tipo 2, obesidade abdominal acompanhada de hipertensão, alterações da glicemia ou dislipidemia, elevação persistente das enzimas hepáticas ou esteatose identificada num exame de imagem.

Outro ponto importante é não ficarmos satisfeitos apenas com o diagnóstico de “fígado gordo”. A presença de gordura chama a atenção para a doença, mas é sobretudo a fibrose que condiciona o prognóstico hepático.

O FIB-4 é um índice simples, calculado a partir da idade, das transaminases e do número de plaquetas, que estima a probabilidade de fibrose hepática avançada. Pode ser calculado mesmo quando as transaminases não estão elevadas. Não estabelece o diagnóstico, mas ajuda a distinguir quem apresenta baixa probabilidade de fibrose avançada de quem necessita de referenciação hospitalar para avaliação adicional, geralmente através de elastografia.

A mensagem prática é simples: numa pessoa com fatores de risco, análises hepáticas normais não devem encerrar a investigação. O passo seguinte é calcular o FIB-4, para fazer uma primeira estratificação do risco de fibrose hepática avançada.

 

“Cabe ao médico de família reconhecer as ligações, avaliar o risco global, definir prioridades e articular com as especialidades quando necessário”

 

Estes temas apontam para uma Medicina simultaneamente mais preventiva, personalizada e tecnológica. Que mudanças na forma de trabalhar e que novas competências serão necessárias para os médicos acompanharem esta transformação?
Quanto mais conhecimento é produzido, menos realista se torna esperar que um médico consiga acompanhar tudo sozinho. A competência decisiva já não é acumular informação, mas saber selecionar o que é relevante, avaliar a sua qualidade e aplicá-lo ao doente concreto.

Um dos maiores desafios será integrar recomendações de diferentes áreas. Uma pessoa com obesidade, diabetes, doença renal e MASLD pode cumprir critérios de várias normas clínicas em simultâneo. Se cada uma for aplicada isoladamente, podemos multiplicar exames, consultas e medicamentos sem definir claramente o que deve ser tratado primeiro. O médico terá de interpretar o risco global, estabelecer prioridades e escolher intervenções capazes de beneficiar mais do que uma doença, evitando duplicações e tratamentos desnecessários.

A prevenção exigirá também uma atitude mais ativa. Não basta responder aos sintomas: será necessário procurar doença ainda silenciosa nos grupos de risco, recorrendo, por exemplo, à albuminúria para detetar precocemente lesão renal ou ao FIB-4 para estratificar o risco de fibrose hepática.

Ao mesmo tempo, as competências humanas tornam-se ainda mais importantes. Explicar risco e incerteza, discutir benefícios e efeitos adversos e tomar decisões partilhadas são tarefas que exigem tempo, clareza e conhecimento da pessoa que temos à nossa frente.

Finalmente, teremos de aprender continuamente. A atualização já não pode depender apenas de um congresso anual ou da leitura ocasional de uma norma. Tem de estar integrada no quotidiano clínico, através de conteúdos breves, rigorosos e orientados para as dúvidas concretas que surgem na consulta. O desafio não é saber tudo, mas saber o que mudou, o que merece confiança e o que deve alterar a nossa prática.

 

Que evolução espera ver em 2027 nestas áreas? Há alguma mudança que considere particularmente decisiva para a prática clínica no próximo ano?
Espero que 2027 seja menos o ano da novidade e mais o ano da implementação. Já dispomos de muito conhecimento e de terapêuticas capazes de alterar o prognóstico. A questão decisiva é saber se saberemos utilizá-los de forma atempada, integrada e sustentável.

Na obesidade, será fundamental consolidar modelos de acompanhamento a longo prazo. Na prevenção cardiovascular, antecipar a intervenção e combater a inércia terapêutica. Na doença renal e na MASLD, transformar a deteção precoce numa prática sistemática. E, na inteligência artificial, passar da experimentação individual para uma utilização clinicamente validada, segura e transparente.

Se tivesse de escolher uma mudança verdadeiramente decisiva, escolheria esta: deixar de reagir à doença instalada e começar a reconhecer trajetórias de risco. Muitas vezes, o futuro clínico de uma pessoa começa a desenhar-se vários anos antes do primeiro evento.

 

É neste contexto de mudança e de necessidade de atualização permanente que surge o Update 365. Que resposta pretende dar este projeto às necessidades dos médicos e o que o distingue de um congresso de atualização tradicional?
A formação médica contínua não se esgota nos poucos dias de um congresso. Foi desta constatação que nasceu o Update 365, a extensão digital do Update em Medicina, que nos permite manter uma comunicação científica regular com a comunidade médica durante todo o ano.

Não queremos criar apenas mais uma plataforma onde se acumulam conteúdos. Perante uma nova recomendação, pretendemos ir além da sua divulgação: contextualizá-la, explicar o que muda na prática, identificar a quem se aplica e indicar como deve o médico proceder. É essa interpretação que transformaremos em sínteses clínicas, desafios, ferramentas de consulta e materiais formativos.

Estes recursos serão distribuídos através dos diferentes canais do Update em Medicina, incluindo o site, as newsletters científicas enviadas à nossa comunidade e as redes sociais, escolhendo em cada caso o formato mais adequado à mensagem.

O Congresso continuará a ser um momento privilegiado de encontro, discussão e partilha. O Update 365 dá continuidade a essa relação e aproxima a atualização científica das dúvidas concretas do trabalho diário. Em vez de ser um acontecimento pontual, a formação passa a estar presente de forma regular na prática do médico.

 

Sílvia Malheiro

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