Médico Oftalmologista

Exame Oftalmológico na Diabetes Tipo 1

Existe um Intervalo Ideal?

Hospital CUF Infante Santo

Já aqui algumas vezes abordei a relevância dos rastreios médicos e a necessidade de os desenhar não com base em elementos estatísticos e/ou demográficos mas numa lógica o mais individualizada possível, de modo a poderem oferecer o máximo de benefícios e de se poder reduzir os seus potenciais efeitos nefastos (ansiedade, resultados falsamente positivos ou negativos, custos, etc.).
Um artigo recentemente copublicado em Abril no New England Journal of Medicine* por David Nathan, Director do Diabetes Center and Clinical Research Center no Hospital de Massachusetts e Professor de Medicina na Harvard Medical School, disseca esta questão na perspectiva da Diabetes Tipo 1 e da periodicidade recomendada para uma avaliação oftalmológica.
A questão que aqui se coloca é: deve ser recomendado por rotina um exame oftalmológico anual a todos os doentes com Diabetes tipo 1?
Como sabemos, a Diabetes tipo 1 associa-se a um risco significativo de retinopatia com potencial perda de visão e as recomendações terapêuticas referem desde há muito a importância do exame oftalmológico anual com o objectivo de detectar o mais precocemente possível a presença de alterações vasculares retinianas e instituir as medidas adequadas para o seu tratamento e/ou controlo de progressão.
Contudo, dados mais recentes sugerem que esta padronização do intervalo entre exames oftalmológicos não só se torna dispendiosa como, mais do que isso, se revela ineficaz, uma vez que os pacientes em menor risco poderão requerer avaliações mais intervaladas e os pacientes de risco elevado, avaliações mais frequentes.
Ou seja, é essencial uma avaliação do risco individual de doença ocular diabética para se determinar qual o ritmo ideal da avaliação em Oftalmologia e esse ritmo pode tanto ser anual ou trimestral. Na quantificação desse ritmo deverão ser consideradas variáveis de natureza puramente oftalmológica e, também, a qualidade do controlo metabólico e essa quantificação deverá ser revista sempre que o contexto clínico o justifique.
No trabalho que aqui refiro, os investigadores avaliaram cerca de 1.400 doentes com Diabetes tipo 1, com idades entre 13 e 39 anos, num total de 24.000 exames oftalmológicos realizados ao longo de 30 anos.
Foram efectuadas fotografias da retina (retinografias) a cada seis meses até 1993 e de 4 em 4 anos até 2012, avaliando-se a visão dos pacientes, o status da retinopatia e a evolução da Diabetes durante uma média de 29 anos.

Os investigadores determinaram que os pacientes com níveis médios de hemoglobina glicosilada de 6% mas sem sinais de retinopatia poderiam realizar um exame oftalmológico apenas de 4 em 4 anos. Para pacientes com o mesmo perfil mas com retinopatia ligeira, esse exame poderia ser feito de 3 em 3 anos.
Na presença de retinopatia moderada ou grave, o exame deveria ocorrer de 6 em 6 meses ou de 3 em 3 meses, respectivamente.
Para pacientes com níveis de hemoglobina glicosilada mais elevados (8 a 10%), a avaliação oftalmológica deverá igualmente ser mais frequente.
Estas recomendações, a serem implementadas, para lá de permitirem adequar as necessidades de monitorização a cada caso, resultariam numa redução para metade no número de exames realizados num período de duas décadas. Essa redução corresponderia a uma poupança aproximada de 1 bilião de dólares e, mais do que isso, garantiria que os pacientes com risco mais elevado receberiam um tratamento mais eficaz.
Teríamos, portanto, menos exames e um melhor tratamento da retinopatia diabética.
Naturalmente, um plano desta natureza será sempre mais difícil de implementar porque os médicos tenderão a considerar ser mais fácil programar um exame oftalmológico anual de rotina do que fazê-lo caso a caso. Por outro lado, se o exame ocorresse apenas de 4 em 4 anos, os pacientes, em muitos casos, poderiam acabar por se esquecer ou tenderiam a considerar esse exame menos relevante.
Contudo, este deveria ser o caminho para este tipo de exame e para todos os outros: calendarizar consultas, exames e rastreios em função das necessidades de grupos específicos de doentes e não de uma forma indiscriminada, que implica mais custos, não gera eficiência e não beneficia os pacientes.
Cada vez mais, o processo clínico tem um suporte electrónico, assim como todo o processo de marcação das consultas e exames e essas ferramentas informáticas são um excelente auxiliar para a sua calendarização personalizada, bem como para recordarem o paciente nas alturas apropriadas. Como tal, existem cada vez menos razões para a definição de prazos arbitrários em detrimento de uma Medicina verdadeiramente orientada para o paciente.
Como sempre escrevo, e não me canso de o fazer, a relação médico-doente é única e baseia-se no estabelecimento de laços de confiança entre dois seres humanos. A força desses laços será tanto maior quanto mais o paciente souber e sentir que, para o seu médico, não é apenas mais um e que é tratado de um modo singular e irrepetível.
Uniformizar tempos de consulta, idades para rastreios ou intervalos entre exames pode ser conveniente mas desumaniza a prática médica e tende a mecanizar muitos dos gestos dos profissionais da saúde. E isso empobrece a Medicina…
Não há médicos nem enfermeiros iguais. Não existem doentes iguais. A riqueza da Humanidade e da Medicina reside nessa diversidade que deve ser estimulada, mesmo que pareça mais fácil esbatê-la. Porque, no final, nunca o é…
*Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes, The DCCT/EDIC Research Group, N Engl J Med 2017; 376:1507-1516, 20 de Abril de 2017

Nota: Texto escrito de acordo com a grafia anterior ao Acordo Ortográfico de 1990

 

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