Embolia pulmonar – uma situação urgente, mas que cada vez mais se pode “tratar em casa“

Como internista a trabalhar em full-time em Serviço de Urgência Central, é inevitável refletir que um diagnóstico célere que permita o início precoce de tratamento constitui um dos focos para obtenção de sucesso do nosso trabalho, por diminuir a morbilidade e a mortalidade dos doentes observados em fase aguda.

A história clínica surge como primeira arma na formulação de hipóteses diagnósticas, principalmente para quem tem o privilégio do contacto com o doente na admissão hospitalar. Esta comporta a anamnese e o exame físico, começando durante a sua colheita a construção da relação médico-doente, fundamental para a compliance terapêutica.

O tromboembolismo venoso compreende o tromboembolismo pulmonar e a trombose venosa profunda. O tromboembolismo pulmonar é mundialmente a terceira principal causa de morte após o acidente vascular cerebral e o enfarte agudo do miocárdio.

A apresentação clínica do tromboembolismo pulmonar tem um espectro alargado, podendo abranger casos de cansaço arrastado com três semanas de evolução, categorizado com pulseira azul, até paragem cardiorrespiratória, com entrada direta de pulseira vermelha na sala de reanimação.

Algumas das Red flags na história clínica são: o cansaço arrastado, história pregressa de insuficiência venosa dos membros inferiores, viagens longas ou cirurgia recente com maior imobilização, perda de peso com probabilidade de doença oncológica associada e início de terapêutica com anticoncecionais.

A sublinhar que o edema de membro inferior unilateral nos obriga a completar o exame objetivo com exclusão de hipotensão, taquicardia, hipoxemia e taquipneia. Esta avaliação é crucial dado que cerca de um terço das tromboses venosas profundas evoluem para tromboembolismo pulmonar.

É preciso desmistificar à população a possibilidade de diagnóstico nos Cuidados de Saúde Primários de tromboembolismo venoso, não sendo obrigatória a realização de exames complementares de diagnóstico em ambiente hospitalar para o início de terapêutica quando existe elevada probabilidade diagnóstica.

A chave está no início atempado de tratamento com anticoagulação oral, antes que estas patologias apresentem gravidade acrescida, como no caso do tromboembolismo pulmonar, traduzindo-se por score de PESI > classe I no qual se equaciona internamento. Existe ainda outro score que pode auxiliar na decisão de envio à Urgência, o Score de Wells (>2), que permite a requisição de um Angio TC antes de resultados laboratoriais de D-dímeros (que apresentam elevado valor preditivo negativo).

Uma das principais mensagens é que a possibilidade de início de terapêutica com anticoagulantes orais e sua continuação num mínimo de 6 meses deve ser “vulgarizada”, dado o impacto na redução da evolução desta patologia para choque obstrutivo com paragem cardiorrespiratória, tantas vezes não reversível, mesmo com terapêutica fibrinolítica em contexto de doente crítico.