Erro médico – Conceitos, fatores de risco e aprendizagem

Há muito que o Erro Médico deixou de ser tema tabu na nossa comunidade. Infelizmente, poucos assuntos se tornaram mais mediáticos e mais destrutivamente desinformativos para a opinião pública, do que as histórias recontadas de falhas desse ser humano que é médico.

O que distingue o erro na saúde não é a frequência com que ocorre, pelo contrário, é o risco intrínseco de causar dano significativo, com morbilidade e morte. Um risco que todos assumimos, de forma consciente, em cada consulta, a despeito dos fatores de risco inerentes a cada um de nós, ao utente e à organização do sistema em que trabalhamos.

Todos desejamos evitar erros, mas para podermos atingir esse objetivo, o primeiro passo é não ter receio de os procurar, numa cultura de prevenção de incidentes e desenvolvimento de estratégias de melhoria. Será importante que todas as nossas unidades desenvolvam procedimentos para gestão de não conformidades, sejam elas decorrentes das Sugestões e Reclamações dos utentes, das entradas do Livro de Ocorrências, dos resultados das Auditorias Internas ou dos Ciclos de Avaliação e Melhoria Contínua da Qualidade.

Os Programas de Gestão de Incidentes visam estimular uma cultura de reporte de eventos e de aprendizagem em torno dos erros. Todas as ocorrências e incidentes da nossa prática devem ser registados, de forma honesta, lúcida, rigorosa e completa.

Sabemos que, habitualmente, o erro médico ocorre quando se alinham falhas no plano humano, no sistema organizacional, na tarefa, nos fatores ambientais e nas condicionantes do acaso. Assim, sempre que for identificado um incidente, é importante proceder ao seu registo e análise, de forma construtiva e sistémica, com identificação das causas secundárias e da causa raiz. Na maioria dos casos é indispensável a colaboração de toda a equipa multiprofissional, de forma a refletir sobre a pluricausalidade do incidente e permitir elaborar um plano de prevenção e melhoria que estipule claramente as medidas a tomar, os profissionais responsáveis e os períodos de concretização. Não basta, porém, introduzir as mudanças, é necessário completar o ciclo de melhoria e avaliar o efeito das alterações, ponderando a necessidade de nova intervenção.

É importante pensar para lá da competência técnica dos profissionais e implementar processos de trabalho seguros, auditáveis e passíveis de avaliação por indicadores de segurança; bem como culturas de gestão de risco que envolvam toda a equipa, de forma cooperativa e interdependente. Também os nossos utentes poderão ter uma participação construtiva, para a qual é indispensável a educação em saúde, capacitação e responsabilização.

A realidade individual está enquadrada nos limites da nossa perceção. As medidas que implementamos para segurança nas nossas unidades contribuem, não só para a qualidade dos serviços prestados, mas também para a nossa própria proteção. É o momento de despertar: o maior erro que podemos cometer é não estarmos conscientes e preparados para a sua existência.