Entre desafios e carências: A realidade dos cuidados de saúde primários do outro lado do mundo

Contexto do estágio

Dez anos de amizade e um interesse comum em alargar horizontes, desejo de fazer a diferença, experienciar novas culturas e praticar medicina fora das fronteiras lusitanas, levaram-nos à distante, mas bonita ilha de Timor-Leste.

Timor-Leste é um pequeno país localizado na ilha de Timor, no Sudeste Asiático, com cerca de 1,3 milhões de habitantes, onde praticamente um quarto da população se concentra em Dili, a capital. Apesar do português ainda ser língua oficial, o Tétum prevalece.

De acordo com a OMS, a esperança média de vida em Timor-Leste corresponde a 68 anos, com cerca de 64,6% dos timorenses a apresentar idade inferior a 30 anos. Em 2020, a percentagem de mortalidade infantil era de 3,17%, tendo-se verificado um decréscimo acentuado ao longo dos anos. Estes dados traduzem, não só as lacunas existentes na área da saúde, como também as consequências de conflitos armados no país. Após o processo de descolonização portuguesa em 1975, seguiram-se 30 árduos anos de ocupação indonésia, resultando na proclamação da independência de Timor-Leste apenas em 2002. Apesar dos avanços significativos na prestação de cuidados de saúde nos últimos 20 anos, Timor-Leste ainda enfrenta um longo caminho na construção de um sistema de saúde equitativo e de qualidade.

O Centro de acolhimento- Clínica Ordem De Malta

A nossa jornada teve a duração de um mês, na Clínica Ordem de Malta em Dili. A Ordem Militar Soberana de Malta, fundada no século XI na Palestina, é uma das mais antigas instituições da civilização ocidental e cristã, que permanece fiel aos princípios estabelecidos há quase mil anos: “Tuitio Fidei et Obsequium Pauperum” que significa defesa da fé e prestação de cuidado aos pobres. Atualmente é uma organização que conta com diversas clínicas, hospitais e centros de reabilitação por todo o mundo. Trata-se de uma organização neutra, imparcial e apolítica, que se dedica a defender a dignidade humana e o cuidado de todos os necessitados.

A equipa de profissionais da clínica, em Dili, corresponde a uma equipa multidisciplinar composta por 3 médicas, 4 enfermeiros, 1 enfermeira parteira, 1 secretária clínica, 2 auxiliares e 2 motoristas. Para além das consultas realizadas na sede, em Dili, a clínica conta desde abril de 2022 com o apoio de uma Clínica Móvel, um esforço estratégico de extensão, que visa preencher lacunas no acesso a cuidados médicos em áreas remotas e carentes do distrito de Dili. Através desta última, percorrendo caminhos tortuosos e montanhosos, a equipa depara-se com comunidades remotas sem acesso a cuidados regulares de saúde, e onde é confrontada com uma realidade de pobreza, e falta de acesso a eletricidade ou água corrente.

Os registos clínicos são realizados segundo um esquema semelhante ao SOAP e usando uma codificação local de problemas, organizada por sistema de órgão. Todos os registos são realizados em processos individuais, em formato papel. Os utentes são atendidos por ordem de chegada, após uma triagem realizada pela equipa de enfermagem para reconhecimento de alguma patologia mais grave que mereça atendimento prioritário.

A clínica conta com o hospital de referência, o Hospital Nacional Guido Valadares, o único em Dili, que possui um serviço de urgência e consulta de algumas especialidades médicas, e com uma rede de 24 postos de saúde e 6 centros de saúde.  Cada junta de freguesia apresenta pelo menos um posto de saúde, responsável por atuar na vacinação e vigilância de grávidas. Nos centros de saúde, além de exames complementares de diagnóstico simples, são promovidas campanhas de prevenção e melhoria da saúde. Nestes últimos são oferecidos programas para seguimento de diversas patologias, como a lepra, tuberculose e tabagismo, contribuindo para o bem-estar da população.

Descrição das atividades

No decorrer do estágio, as internas participaram em consultas médicas a pacientes de diversas faixas etárias e com distintas patologias. Em equipa, durante o mês de maio foram realizadas 1133 consultas, 215 (19%) na clínica móvel e 918 (81%) na sede em Dili. A maioria das consultas realizadas eram destinadas a orientação de patologia aguda, deixando pouco espaço para a prevenção e vigilância de doenças crónicas. No entanto, ao comparar as consultas em áreas remotas com as realizadas na clínica em Dili, observou-se um número significativamente maior de consultas de vigilância no meio urbano, especialmente para Hipertensão Arterial (HTA), Diabetes e Dislipidemia, o que pode refletir uma maior literacia em saúde e melhor acesso aos cuidados de saúde na capital do país.

Apesar de tudo, é dedicada uma atenção especial à monitorização de populações vulneráveis, como grávidas e crianças. A equipa de enfermagem garante a imunização e desparasitação e o cumprimento do programa de vigilância de saúde materna, através de consultas periódicas com as enfermeiras parteiras. De destacar que, pela escassez de recursos, a vigilância de gravidez de baixo risco se restringe a uma única ecografia obstétrica e um único controlo analítico no decorrer de toda a gravidez.

A equipa de enfermagem realiza ainda, de forma sistemática, o rastreio da desnutrição infantil e gestacional. A pobreza, as práticas agrícolas pouco produtivas, a falta de literacia nutricional e de cuidados de saneamento, aliadas à alta taxa de natalidade, famílias numerosas e desnutrição materna, tornam o combate à desnutrição um dos maiores desafios do país. Superar esse problema requer investimentos em saúde, educação e a implementação de políticas públicas eficazes.

Para enfrentar esta questão, os profissionais dinamizam um Programa de Nutrição mensal, reunindo grávidas e crianças até aos 5 anos malnutridas, juntamente com os seus acompanhantes. Durante o programa, é avaliado o estado nutricional e disponibilizados multivitamínicos, suplementos alimentares e antiparasitários. De seguida, é ainda realizada uma demonstração culinária, com doação de pratos nutritivos e económicos.

Devido à insegurança alimentares e condições precárias de saneamento, principalmente em zonas remotas, o fornecimento de Albendazol e Vitamina A, por rotina, nas crianças até aos 6 ano, surge como uma medida essencial de saúde pública para combate à desnutrição e doenças causadas pelos défices vitamínicos, podendo reduzir significativamente a mortalidade infantil.

Durante o estágio, foi fundamental a adaptação ao contexto epidemiológico local, o que nos permitiu observar patologias raras no nosso país de origem. Ao longo deste período, registámos doze casos suspeitos de tuberculose, dos quais três foram confirmados até á data de término do estágio, cinco casos de parotidite, três de dengue e um de Chikungunya. Esta diversidade de diagnósticos ofereceu-nos uma perspetiva enriquecedora sobre doenças endémicas que raramente encontramos no nosso percurso clínico.

Embora existam diferenças significativas na estrutura dos sistemas de saúde, a prática diária de Medicina Geral e Familiar partilha diversos princípios fundamentais. Entre eles estão a recolha da história clínica, a execução do exame físico, a formulação de um diagnóstico, a seleção do tratamento mais adequado e a aplicação de diretrizes de orientação clínica.

Discussão

Num país, onde o salário mínimo é de 115 dólares (aproximadamente 107 euros), a falta de poder económico constitui o principal entrave à adesão terapêutica, particularmente no que concerne à gestão de doenças crónicas. Além disso, desafios diários, como a escassez de profissionais qualificados, infraestruturas inadequadas, a falta frequente de testes rápidos para diagnóstico das doenças infectocontagiosas comuns, a carência de exames de imagem, a limitação de medicamentos disponibilizados pelo governo, a deficiente rede de transportes e as crenças religiosas continuam a dificultar a melhoria contínua dos cuidados de saúde no país. No entanto, as medidas de saúde pública e programas implementados pelo governo, juntamente com a união e esforço de todos os profissionais, tem levado a uma melhoria significativa dos cuidados de saúde prestados ao longo dos anos.

Durante o estágio foi-nos exigida uma adaptação ao contexto epidemiológico local. As condições climáticas húmidas e quentes favorecem a transmissão de doenças infectocontagiosas pelo vetor mosquito.  Apesar da Malária estar praticamente erradicada no país, o Dengue, Zika e Chikungunya continuam a constituir um grave problema de saúde publica, sendo fundamental o reforço de medidas de proteção pessoal para evitar picadas. Estas doenças juntamente com a tuberculose e a desnutrição continuam a contribuir para as elevadas taxas de mortalidade, principalmente nos grupos mais vulneráveis como, crianças grávidas e idosos.

Como mencionado anteriormente, as consultas médicas são predominantemente focadas no tratamento de patologias agudas. A escassez de meios de diagnóstico faz com que muitas doenças crónicas, com alta prevalência a nível mundial, permaneçam subdiagnosticadas e sem o tratamento necessário para retardar a sua progressão, como é o caso de condições como neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma e insuficiência cardíaca. Mas o que explica o subdiagnóstico de doenças como a depressão ou a ansiedade, cujo diagnóstico é essencialmente clínico? Será que em Timor-Leste não existem pessoas a sofrer de depressão ou ansiedade? A realidade é que fatores como a pobreza, a violência e a elevada taxa de mortalidade são conhecidos por aumentar o risco de desenvolver este tipo de patologias. Apesar de ser uma população menos materialista, onde as pessoas aprendem a encontrar riqueza nas pequenas coisas e felicidade nas experiências simples, o tabu e o estigma que envolve a saúde mental, juntamente com a falta de recursos e de profissionais na área, a baixa literacia em saúde e o apoio na fé católica, fazem com que pouco ou nada se fale abertamente sobre estas questões. A saúde mental, portanto, continua a ser um tema negligenciado, apesar das suas consequências para a população.

Vindas de um país desenvolvido, onde os movimentos anti-vacinas emergem, vemo-nos em Timor confrontadas com a importância desta prevenção primária. Apesar de possuírem um plano de vacinação nacional, a imunização de grupo encontra-se aquém do necessário, pelo que nos deparamos diariamente com inúmeros casos de tuberculose, parotidite e outras doenças infectocontagiosas, raramente observadas no nosso país de origem.

Reflexões finais

A Medicina Geral e Familiar destaca-se pela sua abordagem holística, exigindo compreensão do ser humano como um todo. O voluntariado médico em áreas carenciadas permite uma compreensão do impacto socioeconómico e cultural na prestação de cuidados de saúde, proporcionando uma consciencialização global que deveria ser incentivada ao longo dos 4 anos de internato.

Apesar dos constantes obstáculos que nos foram impostos, consideramos esta experiência imensamente enriquecedora, proporcionando um crescimento significativo tanto pessoal quanto profissional. Permitiu-nos compreender a importância da história clínica e da semiologia médica e reconhecer a literacia em saúde e a prevenção como pilares essenciais em saúde. A humildade dos pacientes e o agradecimento visível em cada rosto após cada consulta médica foram particularmente marcantes, num país onde a saúde não é dada como garantida.

Gostávamos de deixar um agradecimento especial a todos os profissionais com quem tivemos o privilégio de contactar, e que desde o início, apesar da barreira linguística, sempre nos sorriram, nos procuraram mostrar a cultura do país e nos fizeram sentir em casa a 14 mil quilómetros de distância. Desenvolvemos uma profunda admiração e respeito pelos profissionais que, apesar de todas as dificuldades, conseguem realmente fazer a diferença, destacando-se no sistema nacional do país e não sendo apenas “mais um número”. Foi um privilégio privar com todos os timorenses que se cruzaram connosco e que nos deram a conhecer a beleza singular de Timor-Leste. Agradecemos a todos de coração. Obrigada Barak.

PS: Declaramos não existir conflito de interesses relativamente ao presente manuscrito e que não foi sujeito a qualquer tipo de financiamento externo.