Especialista em Reumatologia

Aponevrotomia transcutânea por agulha: nova abordagem não cirúrgica na Doença de Dupuytren

A Doença de Dupuytren foi descrita pela primeira vez pelo Barão Guillaume Dupuytren (1777-1835), anatomista francês, cirurgião militar e médico de Napoleão Bonaparte, sendo o primeiro especialista a extirpar o maxilar inferior, a drenar com êxito um abcesso cerebral e a descrever a patologia da luxação congénita da anca.

A ele se deve a correção da classificação das queimaduras, idealizou a cirurgia para o cancro do colo do útero e a criação de um ânus artificial.

Tornou-se ainda mais conhecido pelos procedimentos cirúrgicos que levaram ao tratamento da Doença de Dupuytren, doença que descreveu em 1831.

A Doença de Dupuytren caracteriza-se por um espessamento e retração da aponevrose palmar devida a uma proliferação fibroblástica, levando a uma flexão progressiva e irredutível dos dedos da mão. O cordão espessado pode permanecer inalterado por anos ou aumentar progressivamente. O quarto e quinto dedos são os mais frequentemente atingidos. Nos indivíduos mais jovens, afeta mais os homens que as mulheres, variando de 7:1 a 15:1. Nos idosos, há um aumento da incidência nas mulheres, chegando esta a igualar-se à dos homens.

A etiologia é ainda desconhecida e a hereditariedade é comprovada pela alta incidência na população descendente do norte da Europa, sendo por vezes reconhecida como doença dos Vikings. É uma doença autossómica dominante e uma das afeções mais conhecidas dos cirurgiões de mão. Atinge preferencialmente o homem de raça branca e os nipónicos, sendo rara antes dos 50 anos de idade.

Pode haver associação com os nódulos de Garrod e à formação de cordões fibrosos na fáscia plantar (doença de Ledderhose) e na fáscia peniana (doença de La Peyronie). A célula básica encontrada chama-se miofibroblasto e é semelhante ao fibroblasto normalmente encontrado na fáscia palmar, mas com capacidade de retração.

Como presumíveis fatores desencadeantes mais conhecidos, surgem a diabetes, o alcoolismo crónico, a utilização de barbitúricos em doentes com epilepsia, o uso de isoniazida e de inibidores das metaloproteases (classe das serpinas incorporando α1-antitripsina, o complemento 1-inibidor, a antitrombina, α1-antiquimotripsina, plasminogénio ativador inibidor 1 e a recentemente descoberta neuroserpina). Tem sido descrita a associação à algoneurodistrofia e aos traumatismos.

Existem várias formas de apresentação como a nodular, a corda aponevrótica e a corda palmar.

A escala de Tubiana é um excelente e acessível instrumento de medição e de caracterização do estádio evolutivo desta doença.

Escala de Tubiana (mede a flexão global do dedo):

Estádio 0: sem limitação da extensão;
Estádio 1: flexão global entre 0-45°;
Estádio 2: flexão global entre 45-90°;
Estádio 3: flexão global entre 90-135°;
Estádio 4: flexão global superior a 135º.

Vários tratamentos médicos foram utilizados, mas todos eles comprovadamente ineficazes como o uso da vitamina E, a acupunctura, a mesoterapia e as infiltrações com corticosteroides, sendo esta última terapêutica várias vezes por nós usada no passado, com resultados bastante dececionantes.

Outros tratamentos têm vindo a ser utilizados como a colchicina, o verapamil, o clobetasol, as injeções de colagenase no tecido afetado e a aponevrotomia transcutânea por agulha, esta última de que iremos falar com mais detalhe.

Em relação aos tratamentos cirúrgicos, várias técnicas têm sido utilizadas como a aponevrectomia cirúrgica, a técnica de Mac Cash (método da palma aberta aguardando-se uma cicatrização secundária da ferida), a artrolise da interfalângica proximal, o excerto de pele e a artrodese.

Desde novembro de 2008, que criámos a Unidade Reumatológica das Afeções da Mão (URAM) do Serviço de Reumatologia do CHLO, EPE, Hospital de Egas Moniz, Lisboa, com uma consulta semanal, há semelhança de uma outra unidade existente no Hospital de Lariboisière (Paris), onde estagiámos e nos familiarizámos com a técnica de aponevrotomia transcutânea por agulha, trabalhando diretamente entre outros, com Lermusiaux.

Perante um doente com contratura de Dupuytren o mesmo é por nós avaliado e a decisão terapêutica é baseada essencialmente na chamada “Árvore da decisão” (Figura 1).

A aponevrotomia transcutânea por agulha, foi proposta por Jean Lermusiaux em 1979, tendo utilizado o bisel de uma agulha 25Gx16mm, realizando uma ou várias secções da corda aponevrótica, seguindo-se uma extensão enérgica do dedo, obrigando a corda a separar-se pela zona mais frágil, terminando-se com a colocação de um penso simples que o doente retirará ao fim de dois dias. Certas formas mais evoluídas e crónicas necessitam de uma tala em material termo-moldável, que o doente colocará à noite durante um mês após a realização da referida técnica.

Os efeitos adversos da aponevrotomia transcutânea por agulha são raros e podemos dividi-los em:

Acidentes do tratamento:

Rotura tendinosa 0,3-1/1000
Secção do nervo colateral 0,7-1/1000
Infeções major excecionais

e

Incidentes do tratamento:

Fissura ou rotura cutânea
Hipostesia transitória do nervo colateral
Infeções minor.

A benignidade, o caráter ambulatório e o baixo custo do método, permitem voltar a tratar os doentes em caso de recidiva.

Trata-se pois de um método de intervenção que necessita de uma aprendizagem delicada e não deve ser praticada senão por médicos com experiência na mesma.

Em caso de fracasso ou resultado insuficiente, poderá sempre propor-se o tratamento cirúrgico.

Esperamos pois que mais Serviços de Reumatologia possam estar habilitados na execução desta técnica e a possam difundir de modo a podermos chegar ao maior número possível de doentes que padecem desta doença, por vezes altamente incapacitante

A Figura 2 mostra algumas imagens da execução da técnica na nossa prática clínica.

Assista ao vídeo: