Terapia focal: o que sabemos passados 10 anos

Desde que comecei a tratar o cancro da próstata de forma focal, o reparo mais frequente era a falta de evidência a longo prazo. Tratar só a zona do tumor, poupando o resto da glândula, parecia bom demais para não ter um custo escondido. A resposta chegou este ano, na European Urology, com os resultados a dez anos dos registos britânicos HEAT e ICE: 3477 homens, em 14 centros, tratados com terapia focal como primeiro tratamento.

Os números merecem ser lidos com calma. Aos dez anos, a mortalidade por cancro da próstata foi de 0,13% e surgiram metástases em 3,3% dos doentes. Cerca de metade tinha doença de risco intermédio favorável, mas um quarto tinha doença de alto risco. Não era, portanto, uma seleção de casos fáceis.

Para dar contexto, o ensaio ProtecT, publicado no New England Journal of Medicine, seguiu durante quinze anos homens tratados com cirurgia, radioterapia ou vigilância ativa: a mortalidade por cancro da próstata ficou entre 2,2% e 3,1% e as metástases entre 4,7% e 9,4%. Não são comparações diretas: são populações e épocas diferentes, e dez anos não são quinze. Mas a conclusão que me parece sólida é esta: em doentes bem selecionados, a terapia focal coloca o controlo da doença na mesma gama dos tratamentos radicais.

Há um segundo número que faz parte da conversa e que não escondo: aos dez anos, cerca de um em cada três doentes precisou de um tratamento adicional e perto de 30% acabaram por fazer cirurgia ou radioterapia. Quem escolhe a terapia focal tem de aceitar esta possibilidade. Mas importa perceber o que ela significa. Não é uma porta fechada: quem precisa de tratamento radical depois da terapia focal continua a poder ser curado, e os anos que viveu com a próstata, com a continência e com a função sexual não lhe são retirados. Também após cirurgia ou radioterapia a doença pode voltar, e nesse caso as opções seguintes são, em regra, a radioterapia de salvação ou a hormonoterapia.

O que ganha então o doente? Na maioria dos casos, um procedimento de curta duração, com alta no próprio dia, e uma probabilidade muito mais alta de manter a continência urinária e a função erétil. É a diferença entre tratar o tumor e tratar toda a glândula com as estruturas delicadas que a rodeiam.

E o que aceita em troca? Três coisas. Primeiro, uma seleção rigorosa: a terapia focal faz sentido quando há uma lesão visível na ressonância magnética, confirmada por biópsia dirigida, que pode ser tratada com margem de segurança. Segundo, a vigilância: PSA regular, ressonância e biópsia de controlo. Os bons resultados britânicos vêm de doentes que cumpriram este acompanhamento. Terceiro, a possibilidade de precisar de mais tratamento, que já referi.

Os registos HEAT e ICE usaram ultrassons focalizados e crioterapia. A eletroporação irreversível, que aplico no Porto, é uma energia mais recente, com a mesma filosofia e com bons resultados funcionais nos ensaios publicados, mas ainda sem este horizonte de dez anos. Digo-o com clareza porque a honestidade na indicação é o que separa a terapia focal da moda.

Dez anos depois, sabemos o suficiente para a colocar ao lado da cirurgia, da radioterapia e da vigilância ativa como uma opção legítima, e não à frente delas. A escolha cabe ao doente informado, com os números na mesa.

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