“Temos de pensar na fertilidade também como uma questão demográfica e social”

A infertilidade deixou de ser apenas um problema clínico para passar a ser também uma questão social e demográfica?
Sim. Neste momento, o impacto da fertilidade começa a sentir-se, sobretudo, devido ao adiamento da gravidez. As pessoas optam pela maternidade mais tarde na sua vida, o que faz com que a fertilidade esteja mais reduzida. Em Portugal, a idade média em que as pessoas têm o primeiro filho está a aproximar-se dos 31 anos. Além disso, as pessoas estão a ter menos filhos. Portanto, estamos perante uma crise demográfica em toda a Europa, porque o índice de fecundidade necessário para garantir a renovação da população deveria situar-se nos 2,1 filhos por mulher, enquanto Portugal e a Europa estão nos cerca de 1,4 filhos por mulher.

Há um trabalho muito interessante desenvolvido pela diretora da PORDATA, apresentado há pouco tempo, que mostra que, em 2070, de acordo com o número de filhos que as pessoas têm atualmente, cerca de metade da população idosa poderá ter um apoio familiar muito reduzido, no máximo de uma pessoa. Isso pode afetar cerca de um milhão de indivíduos.

Portanto, temos de pensar no futuro também do ponto de vista da sustentabilidade da Segurança Social, do trabalho e da organização da sociedade, e não apenas olhar para a fertilidade como uma questão de haver ou não infertilidade e de existirem ou não tratamentos. Pessoalmente, penso que nós, médicos da área da Medicina da Reprodução, não só devemos combater a infertilidade através dos tratamentos, como também temos um dever social de alertar para estas questões.

PUB

Temos soluções, inclusivamente para adiar o projeto de maternidade, como a preservação de ovócitos. E, quando já não existem ovócitos viáveis, existem ciclos de doação de ovócitos. Mas, por outro lado, sabemos que as gravidezes mais tardias podem ser mais complicadas. Uma gravidez após os 40-45 anos tem mais riscos de diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino do bebé.

“Estamos perante uma crise demográfica em toda a Europa”

Isto significa que o problema da fertilidade não se resolve apenas dentro dos hospitais e das clínicas?
Exato, por isso, também temos de alertar para a necessidade de criar condições laborais que permitam aos casais ter filhos mais cedo, se assim o desejarem, sem serem penalizados, como acontece atualmente. Temos de atuar não só na área da saúde, nomeadamente no acesso aos tratamentos — felizmente, em Portugal, os medicamentos já são comparticipados a 90%, o que ajuda muito os casais —, mas também em mais dois pilares fundamentais.

Um deles é a educação e a literacia da fertilidade. Muitas pessoas têm a ideia de que o limite da fertilidade é a menopausa. Mas não é. O declínio da fertilidade começa muito antes. Embora as mulheres continuem a menstruar, já podem não existir ovócitos sem alterações cromossómicas, o que reduz bastante a fertilidade após os 40 anos, sobretudo após os 43 ou 44 anos. E esta informação não é transmitida à população.

Foi feito um estudo recente com mulheres da Geração Z e Millennials que mostrou que, apesar de estarem muito expostas à informação e às redes sociais, 80% dessas mulheres não sabiam o que era a reserva ovárica. Talvez devêssemos abordar estes temas nos livros de biologia e falar mais sobre a reserva ovárica, em vez de limitar o ensino apenas à contraceção.

Depois, há um outro pilar fundamental: não podemos apenas dizer às pessoas para terem filhos mais cedo. Muitas gostariam, mas não têm condições. Por isso, temos também de pressionar os decisores políticos e os empresários para que sejam criadas condições laborais adequadas.

Há uma grande discrepância entre Portugal e os países nórdicos, como a Finlândia, ou países como a Alemanha no que respeita às licenças de maternidade. Nalguns desses países, as licenças parentais aproximam-se dos três anos. Isto porque já estão a pensar a longo prazo na renovação da sociedade. Nós não estamos. Ainda discutimos recentemente se os médicos deveriam certificar a amamentação para além de um ano.

Também é importante criar condições no trabalho, como o regime híbrido ou a possibilidade de acompanhar um filho a uma consulta sem penalizações profissionais. Precisamos de criar condições para que as pessoas possam ter filhos mais cedo, se quiserem. Temos de pensar na fertilidade também como uma questão demográfica e social.

Essa preocupação já existe, por exemplo, em França. Há um movimento chamado “Mais Fertilidade”, iniciado em Portugal em junho do ano passado, mas que teve origem em Paris, em 2024. Estive presente nessa reunião, que juntou especialistas em Medicina da Reprodução de vários países, representantes de associações de doentes e outros profissionais. Dali saiu um manifesto precisamente para alertar para estas questões e defender intervenção nestes três pilares: acesso à saúde, condições laborais e literacia da fertilidade.

Em Portugal, adaptámos essa iniciativa à nossa realidade e criámos uma aliança com a Associação Portuguesa de Fertilidade e com o colégio da subespecialidade de Medicina da Reprodução da Ordem dos Médicos. Consideramos que é uma missão comum alertar para estas questões e pressionar os decisores políticos para avançarem com medidas concretas.

Já fomos recebidos por grupos parlamentares, tivemos uma audiência com o presidente da Assembleia da República e estivemos também na Comissão Europeia para sermos ouvidos sobre estas matérias. Considero que tem sido feito um bom trabalho, mas é preciso continuar, porque estamos perante uma sociedade cada vez mais envelhecida, com a pirâmide demográfica completamente invertida.

Este manifesto defende uma estratégia nacional para a fertilidade. O que é que essa estratégia deveria incluir exatamente? São estas questões laborais e de literacia da fertilidade que tem vindo a referir?
Sim, incluindo a área da saúde, claro. O acesso à saúde e aos tratamentos é fundamental. A sul do Hospital Garcia de Orta, continuamos a não ter nenhum centro público de infertilidade para todo o sul do país. Felizmente, já existem respostas nas ilhas, mas no Algarve ainda não está a funcionar.

Depois, há a questão das listas de espera para a doação de gâmetas no banco público. Nestas últimas Jornadas de Estudos da Reprodução, que se realizaram a 8 e 9 de maio, tivemos uma discussão muito construtiva sobre medidas que poderiam incentivar a dádiva de gâmetas, porque é preciso fazer campanhas de informação e facilitar o acesso ao processo.

Atualmente, temos assistido a um aumento muito grande das doações nos bancos privados, porque conseguem atrair mais doadores, mas o banco público não está a conseguir acompanhar. É preciso reforçar os recursos humanos e técnicos no banco público de gâmetas para que também consiga captar essas doações. Muitas vezes são feitas campanhas, porém os bancos públicos não têm capacidade para receber as pessoas interessadas.

A lei prevê uma compensação para as mulheres que passam por todo o processo de doação de óvulos, porque implica tratamentos, ecografias e uma punção. O problema é que alguns sites do setor público não estão atualizados. Então, fazendo uma pesquisa, a inteligência artificial acaba por indicar que compensa mais doar num centro privado, porque a valor é maior. Isso não é verdade, é exatamente o mesmo.  A informação disponível é que está desatualizada. E isto acaba por afastar potenciais doadores do sistema público.

Neste momento, o tempo de espera para ovócitos ronda os três anos e meio e para espermatozoides é ainda superior. Vejo muitas pessoas muito empenhadas nos bancos públicos em tentar inverter esta situação, mas faltam condições e recursos para dar resposta. Por isso, penso que esta reunião foi importante precisamente para dar ferramentas aos profissionais e ajudá-los a pressionar as administrações para conseguirem melhores condições e investimento.

Como é que caracteriza atualmente o estado da Medicina da Reprodução em Portugal?
Portugal está, em termos científicos e tecnológicos, ao nível do que de melhor existe no mundo. Quando participamos em reuniões com colegas estrangeiros, percebemos que os nossos centros e os nossos especialistas estão perfeitamente alinhados com os padrões internacionais. Os laboratórios, os meios de cultura e a tecnologia utilizada em Portugal são equivalentes aos utilizados nos principais centros internacionais.

Além disso, temos profissionais de excelência, embriologistas excecionais e equipas multidisciplinares muito qualificadas. Acredito mesmo que Portugal pode ser visto como um exemplo para outros países.

Podemos então considerar que a infertilidade deve hoje ser encarada como uma prioridade de Saúde Pública?
Sim, penso que sim. Mas não apenas como uma questão de Saúde Pública. Deve também ser encarada como uma prioridade ao nível das políticas sociais e económicas. Se quisermos realmente levar este tema a sério, não o podemos deixar ficar apenas dentro do Ministério da Saúde. Tem de envolver também os ministérios da Economia, do Trabalho e da Educação, porque é preciso atuar em todas estas áreas ao mesmo tempo.

Neste movimento de que falámos há pouco, por exemplo, já temos cerca de 30 empresas que aderiram à ideia de criar condições para que as pessoas possam fazer tratamentos de fertilidade, ter faltas justificadas durante os tratamentos, melhores condições relacionadas com licenças parentais e outras medidas que permitam que sejam consideradas empresas fertility friendly. Inclusive, estamos a trabalhar na criação de um selo nesse sentido. Desde junho até agora, já aderiram várias grandes empresas, incluindo a NOS, o El Corte Inglés e outras. É importante dar um primeiro passo e criar exemplos positivos que depois possam disseminar-se pelo tecido empresarial.

Além disso, acredito que as novas gerações valorizam hoje outros aspetos no mercado de trabalho. No tempo dos nossos pais, talvez o mais importante fosse ter um contrato estável e um salário fixo. Hoje, isso já não é o único critério. Muitos jovens valorizam também empresas que ofereçam condições de conciliação entre vida profissional e familiar. Por isso, estas políticas podem até ser vistas como uma mais-valia para retenção de talento nas empresas.

Temos de ser proativos para tentar inverter um problema que já existe. Isto não é algo para começarmos a pensar daqui a uns anos. É um tema que exige medidas agora.

Mudando um bocadinho o assunto, a fertilidade masculina continua a ser subdiagnosticada e subvalorizada?
Sim, continua. E também tenho a perceção de que a infertilidade masculina tem vindo a aumentar. Antigamente dizia-se que cerca de um terço dos casos era de origem feminina, um terço de origem masculina e um terço de origem idiopática. Hoje em dia, acredito que uma grande parte dos casos tem origem masculina — claro que se as mulheres continuarem a adiar a maternidade, a fertilidade estará mais reduzida —, mas estamos a assistir a um declínio da fertilidade nos homens.

Há trabalhos que mostram isso. Um estudo muito importante da Shanna Swan, nos Estados Unidos, demonstrou uma redução de cerca de 50% na concentração de espermatozoides. Se disséssemos que a inteligência masculina (o QI) tinha diminuído para metade, provavelmente isso geraria grande preocupação. No entanto, quando falamos de fertilidade, isso não gera a mesma reação, apesar de ser um dado muito relevante!

Claro que ainda não estamos num ponto em que a fertilidade esteja totalmente comprometida, mas há sinais claros de declínio. Por exemplo, o valor de referência considerado normal para a concentração de espermatozoides é superior a 15 milhões por mililitro, que corresponde ao percentil 5. Ou seja, é o limite mais baixo da normalidade.

Idealmente, para que uma gravidez ocorra mais rapidamente, esse valor deveria estar acima dos 40 milhões por mililitro. E estamos claramente a assistir a uma tendência de descida em relação a esse valor.

Isto é importante porque os tratamentos são diferentes quando existe infertilidade masculina. Nas jornadas, este tema foi também muito discutido por especialistas como os professores Peter Humaidan e Jorge Hallak, que reforçaram precisamente essa ideia: temos de começar a medicar os homens, que durante muito tempo foram muito esquecidos ao longo dos tratamentos. Sabemos que melhorar a qualidade dos espermatozoides, nomeadamente reduzindo a fragmentação do ADN, tem impacto direto na qualidade embrionária.

Nos casais mais jovens, essa realidade já começa a mudar, e já há maior abertura para fazer espermogramas e investigar o fator masculino. Acredito que vamos passar cada vez mais a medicar também os homens, tal como fazemos com as mulheres, o que poderá melhorar os resultados dos tratamentos.

E o que é que leva a esta redução da fertilidade masculina? São fatores ambientais, de qualidade de vida?
São vários fatores ligados ao estilo de vida e também ao impacto dos denominados disruptores endócrinos. São substâncias que interferem com o nosso sistema hormonal. Estão presentes em várias coisas do dia a dia: na água, em fibras de roupa, em materiais diversos e até em papel de impressão térmica, como os talões de multibanco ou recibos. Esses papéis são ricos em Bisfenol A, que é um disruptor endócrino e pode aumentar os níveis de estrogénios, com impacto na fertilidade masculina. Estes papéis já foram proibidos no Japão desde 2010.

Um trabalho da Universidade de Granada mostrou que mais de 90% dos papéis de impressão térmica em Portugal e Espanha tinham níveis de Bisfenol A muito acima do considerado seguro, cerca de 100 a 150 vezes superiores. Isto pode ter impacto e temos de começar a alterar esta situação. Já se começam a ver alguns talões que, no verso, dizem “livre de Bisfenol”, mas ainda é algo que precisa de maior preocupação. Mais uma agência que deve estar envolvida nesta questão é a do Ambiente.

Também foi muito discutido pelo professor Jorge Hallak o impacto do consumo de cannabis. No Brasil, por exemplo, isso é um problema relevante e sabe-se que tem efeitos negativos na fertilidade masculina. Isto é importante, porque estamos a assistir a uma certa banalização do consumo, com mais lojas e maior disponibilidade de cannabis recreativa.

Muitos casais chegam já demasiado tarde aos centros de PMA?
Cada vez menos. As pessoas estão a procurar ajuda mais cedo. O que ainda acontece, por vezes, é existir alguma ideia errada sobre a fertilidade feminina, nomeadamente a crença de que se mantém até à menopausa. Isso leva a situações em que há mulheres que chegam à primeira consulta com 45 anos, depois de terem tentado engravidar durante dois anos sem sucesso e sem perceberem porquê. Isto mostra que ainda há trabalho a fazer na literacia sobre fertilidade. Precisamos de melhorar esse conhecimento.

Ainda assim, sinto que hoje os casais chegam mais cedo. Os médicos de Medicina Geral e Familiar também estão mais atentos a esta questão e fazem a referenciação mais rapidamente. Existem critérios definidos pela Direção-Geral da Saúde sobre quando encaminhar os casais para centros de PMA. Temos ainda a questão dos tempos de espera para tratamentos, que nalguns centros continuam a ser superiores a um ano. No entanto, estão a surgir mudanças na organização dos serviços. Por exemplo, com os centros de responsabilidade integrada, como no Hospital de São João, no Porto, já foi possível eliminar a lista de espera. Este tipo de modelo de gestão, em que os próprios centros têm mais autonomia e os profissionais são remunerados em função da atividade e dos resultados, faz todo o sentido. É uma mudança de mentalidade que teremos inevitavelmente de fazer no sistema de saúde, para conseguir reduzir os tempos de espera e melhorar o acesso aos tratamentos.

“O que ainda acontece, por vezes, é existir alguma ideia errada sobre a fertilidade feminina, nomeadamente a crença de que se mantém até à menopausa”

Porque as listas de espera do SNS continuam a comprometer o prognóstico reprodutivo?
Se falarmos, por exemplo, da doação de gâmetas, o tempo de espera para tratamentos ronda os três anos e meio. No caso de ovócitos e espermatozoides, pode chegar aos quatro anos. Isto é algo que precisava de ser resolvido. Nas jornadas, tivemos uma mesa-redonda onde foram discutidas várias formas de reduzir estas listas de espera e melhorar o acesso. Em alguns casos, existe a possibilidade de os centros do SNS encaminharem doentes para privados com acordo, o que pode ser uma solução temporária. Enquanto estas listas de espera se mantiverem, é evidente que não existe capacidade instalada suficiente para dar resposta em tempo útil.

Os principais constrangimentos prendem-se também com questões de recursos humanos e diferenciação técnica?Felizmente, esta nova geração de ginecologistas é muito interessada pela área da Medicina da Reprodução e eu acho que isso vai ser muito útil. E, em termos de capacidade técnica, não são só os médicos que contam, é toda uma equipa. Eu não consigo fazer nada sem ter uma boa equipa de embriologistas, de enfermeiras, sem ter Psicologia e Andrologia. Temos mesmo de trabalhar como uma equipa interdisciplinar para conseguirmos ter os melhores resultados.

Qual considera ser o maior desafio da Medicina da Reprodução em Portugal nos próximos 10 anos?
Eu diria que um dos maiores desafios será a integração da inteligência artificial como ferramenta de apoio clínico em toda a área da Medicina da Reprodução. A IA pode ajudar-nos a selecionar o melhor tratamento, a estimar prognósticos e a aconselhar os casais com base em variáveis como a idade e a reserva ovárica.

Muitas vezes, os casais não têm uma perceção realista das suas probabilidades de sucesso. Por exemplo, sabemos que acima dos 43 anos a probabilidade de gravidez com ovócitos próprios pode rondar os 5%, e isso nem sempre é claro para os doentes. Estas ferramentas podem ajudar a tornar essa informação mais objetiva e mais compreensível. Também podem apoiar a monitorização, por exemplo na ecografia, e facilitar a contagem e avaliação dos folículos.

A nível do laboratório, a evolução tecnológica também é evidente, ajudando a identificar os melhores espermatozoides e embriões com mais potencial de implantação. Ao longo dos últimos anos, já houve uma evolução importante: os tratamentos tornaram-se menos agressivos, com menor carga de medicação injetável, ciclos mais curtos e protocolos mais simples. Também os sistemas de time-lapse nos laboratórios representam um avanço significativo. No entanto, há ainda um grande desafio pela frente: conseguir melhorar a seleção embrionária através de métodos não invasivos. Atualmente, a seleção baseia-se sobretudo em critérios como a euploidia e a avaliação morfológica, mas no futuro pode passar por marcadores biológicos no meio de cultura. Ou seja, sinais libertados pelo embrião que indiquem maior probabilidade de implantação. Por exemplo, marcadores como o HLA-G solúvel, que estão ligados ao sucesso da implantação.

A grande aposta internacional será precisamente essa: encontrar métodos não invasivos, marcadores fiáveis que nos permitam prever, com maior precisão, qual o embrião com maior potencial de implantação e maior probabilidade de gravidez. Essa será, na minha opinião, a grande aposta em todo o mundo. Encontrarmos os marcadores certos.

Sílvia Malheiro 

Notícia relacionada 

Europa chamada a tratar a fertilidade como prioridade pública, social e económica