Diabetes prévia na preconceção e gravidez

Nos últimos anos temos assistido a um aumento da prevalência da diabetes mellitus tipo 1 e 2 em idade reprodutiva e por conseguinte a um aumento da diabetes prévia na gravidez. As dúvidas que podem surgir acerca da orientação e seguimento destas mulheres são vastas e vão desde a preconceção ao pós-parto.

A diabetes prévia associa-se a riscos para a gravidez (perda gestacional precoce, parto pré-termo, pré-eclâmpsia/hipertensão gestacional, polihidrâmnios), para a mãe (alteração do controlo glicémico, agravamento das complicações crónicas) e para o feto/recém-nascido (malformações congénitas, alterações do crescimento fetal, mortalidade perinatal e complicações neonatais como hipoglicemia, dificuldade respiratória, trauma no nascimento). Na preconceção, estes riscos devem ser expostos e deve ser enfatizada a importância do controlo metabólico. A terapêutica farmacológica em curso terá de ser revista, dado que vários fármacos usados na diabetes não estão aprovados na gravidez. A terapêutica não farmacológica, nomeadamente a orientação nutricional e do exercício físico são igualmente cruciais. As complicações crónicas da diabetes necessitam de avaliação e orientação, e mulheres que não sejam seguidas em Endocrinologia devem ser referenciadas.

No decorrer da gravidez, estas mulheres necessitam de seguimento apertado, com especial atenção ao controlo glicémico. Existem objetivos glicémicos específicos que precisam ser atingidos para se minimizar o risco de complicações. A American Diabetes Association recomenda glicose pré-prandial e noturna de 70-95 mg/dL e glucose pós-prandial 1 hora após refeição 110-140 mg/dL ou glucose pós-prandial 2 hora após refeição 100-120 mg/dL. O alvo para a HbA1c na gravidez é inferior a 6%, desde que alcançado sem hipoglicemias.

A insulina permanece como terapêutica de primeira linha na gravidez, embora haja uma utilização crescente da metformina (diabetes tipo 2). A metformina associa-se a menor risco de hipoglicemia neonatal e menor ganho ponderal materno, mas atravessa a placenta e parece associar-se a maior risco de restrição de crescimento fetal com aceleração do crescimento pós-natal e IMC mais elevado na infância.

As necessidades de insulina variam ao longo da gravidez, diminuindo abruptamente após parto. Consequentemente, a vigilância da glicemia é essencial durante o trabalho de parto e no pós-parto. No Hospital de Braga, dispomos de um protocolo para o seguimento periparto das mulheres com diabetes prévia. O timing do parto é decidido de acordo com vários fatores, incluindo idade gestacional, peso fetal estimado, controlo glicémico e comorbilidades. A diabetes por si só não é indicação para cesariana. A amamentação deverá ser encorajada em mulheres com diabetes prévia e poderá ter implicações nas suas necessidades de insulina.

Assim, a diabetes prévia é uma condição cada vez mais prevalente, complexa e com elevado risco associado, sendo fundamental um seguimento multidisciplinar adequado.

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