Quais são os maiores desafios no acompanhamento do doente alérgico?

A alergia é uma doença crónica que tem várias vertentes, pode afetar vários órgãos e manifestar-se de maneiras diferentes. Temos a asma, a rinite, a alergia alimentar, a alergia a medicamentos, a parte cutânea da doença alérgica, como a dermatite atópica, tudo patologias que têm uma expressão muito grande na população.

Os dados nacionais revelam que a rinite alérgica atinge cerca de 22% dos portugueses, deve ser a doença crónica mais frequente na nossa população. A prevalência da asma é de 6,8%, atingindo cerca de 700 mil portugueses, e muitas vezes as duas situações estão interligadas: dos doentes com asma, cerca de 80% também tem rinite e dos têm rinite, cerca de 40% também tem asma.

Sobre a alergia alimentar os estudos indicam que até 8% dos doentes com asma também tem alergia alimentar e 20% tem igualmente dermatite atópica.

Entre os doentes com asma, rinite e rinossinusite há uma pequena percentagem que também vai ter alergia medicamentosa, neste caso aos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs).

Estes dados explicam por que tratar só uma destas doenças não chega e enquanto não controlar a rinite, vai ser muito difícil conseguir controlar a asma.

Nesse sentido, o imunoalergologista é o especialista mais habilitado para congregar todas as vertentes do tratamento da doença alérgica.

Além disso, a doença alérgica vai dos 0 ao 100 e o imunoalergologista vê todas estas idades, desde o lactante ao idoso, e como a alergia tem uma tendência familiar é frequente termos na consulta, o avô e o neto ou o pai e o filho. Temos formação nestas áreas todas e em todas estas idades.

Mas que importância tem o acompanhamento multidisciplinar do doente para que este não se perca na miríade de cuidados de que necessita? Como os profissionais de saúde podem manter a cadeia de contacto para assegurar o cuidado ao doente?

Por exemplo, os doentes seguidos na Medicina Geral e Familiar podem ser referenciados aos cuidados secundários. Um dos problemas da Imunoalergologia é que, em algumas zonas do País, a especialidade ainda não está devidamente representada.

Estamos bem servidos no Grande Porto, na Grande Lisboa, em Coimbra, no Algarve e em cidades de média dimensão, mas falta estender a especialidade a várias zonas do interior do País.

Os imunoalergologistas, por vezes, também têm necessidade de colaboração com outras especialidades. Por exemplo, no doente com rinossinusite e polipose nasal pode ser necessário fazer o acompanhamento em Otorrinolaringologia, na dermatite atópica por vezes necessitamos do apoio da Dermatologia, porque o doente pode beneficiar de fototerapia.

E há situações em que é preciso algum diagnóstico diferencial. A asma pode ser uma asma pura, mas existem outras doenças pulmonares e precisamos da Pneumologia no sentido de fluir essas situações ou da Gastroenterologia em alguns casos de alergia alimentar.

Como, geralmente, o doente tem mais de uma patologia, acaba por ser o imunoalergologista a fazer essa ponte.

Já existem respostas terapêuticas eficazes e seguras para manter as doenças alérgicas controladas?

Estamos sempre à espera de mais, mas neste momento, para a maioria destas patologias temos terapêuticas eficazes e muito seguras que podemos usar com toda a confiança.

Nos últimos anos têm surgido, e vão surgir cada vez mais, terapêuticas dirigidas, como os fármacos biológicos. Começamos por ter terapêuticas biológicas para a asma grave, depois passamos a ter também disponíveis para a urticária crónica grave e para a dermatite atópica grave, para a polipose nasal. Cada vez mais têm surgido terapêuticas biológicas dirigidas a recetores do eosinófilo, do mastócito ou a outras células que conseguem ser muito eficazes nestas patologias.

Mas um dos problemas continua a ser a adesão à terapêutica. Acontece em todas as doenças crónicas uma parte muito substancial dos doentes não fazer a terapêutica por questões económicas, por convicção, porque estão cansados da doença ou por pensarem que já não precisam. Esse é um dos problemas mais complexos a resolver.

De que forma as mais recentes guidelines têm em conta a necessidade de minimizar a fraca adesão à terapêutica?

São guias terapêuticas muito importantes, sobretudo porque uniformizam a forma de gerir a doença. De facto, tem havido uma evolução no sentido de tentar envolver o doente, perceber o que é mais razoável, ter em conta algumas preferências do indivíduo.

Aqui há uns anos, a terapêutica de SOS era apenas um broncodilatador isolado. Já se percebeu que se prescrevemos isso o doente acaba por só fazer este fármaco. Entretanto, começou-se a fazer uma associação em SOS um broncodilatador associado ao corticoide, porque este último também é importante no controlo da doença.

É preciso conhecer o perfil do doente, se ele adere ou não, para tentar escolher a terapêutica mais dirigida ao perfil de cada pessoa.

Que necessidades ainda estão por atender na prática clínica da doença alérgica?

E necessário haver uma formação continua ao nível da primeira linha de tratamento da asma, nomeadamente os colegas de Medicina Geral e Familiar, pois é aí que se tratam os doentes ligeiros e moderados. As guidelines com estratégias de diagnóstico e tratamento são revistas quase todos anos e é preciso que estejam a par das últimas atualizações.

Quando não conseguem tratar o doente ou não têm meios de diagnostico é necessário passar para os cuidados hospitalares e, nesses casos, a referenciação tem de ser mais rápida.

Depois é preciso que toda a estrutura, entre médicos e enfermeiros, faça um adequado ensinamento ao doente. Não é só prescrever a terapêutica, é preciso envolver o doente e, às vezes, o tempo que temos para fazer consulta não é o ideal para conseguir gerir todas as vertentes da doença.

Entre os meios complementares de diagnóstico, a espirometria, para avaliar a função respiratória no asmático, tem de ficar mais disponível em muitas zonas do País. Há um grande problema no acompanhamento do doente com asma – e mesmo no doente com rinite – porque há hospitais com lista de espera enormes para este exame.

No tratamento, queremos sempre mais e melhores fármacos. Temos tido boas evoluções, mas em algumas situações o preço dos fármacos para algumas pessoas ainda é um óbice, particularmente aqueles que sofrem com várias vertentes da alergia. A compra de emolientes para a dermatite alérgica não é comparticipada, as vacinas antialérgicas até 2011 eram comparticipadas em 50%, mas, desde essa data, acabou essa comparticipação. São terapêuticas caras e, hoje em dia, há doentes que recusam esses tratamentos.

Contudo, os medicamentos, os inaladores, os anti-histamínicos apenas tratam os sintomas da doença. A imunoterapia de dessensibilização com alergénios, é o único tratamento que pode alterar a história natural da doença: consigo tornar o doente menos alérgico, vai ter maior qualidade de vida e vai usar muito menos fármacos.

Há estudos de Farmacoeconomia a dizer que a imunoterapia exige um investimento inicial, mas vamos colher um rendimento não só de qualidade de vida do doente, mas também de benefício económico na sociedade, com menos absentismo laboral.

Essa é uma das necessidades mais importante: comparticipar novamente a imunoterapia. Não nos adianta ter armas terapêuticas estratosféricas se depois o doente não tem acesso a elas.

RV/SO