Artrose do joelho: decidir com o doente, não com a imagem

Na consulta, o doente com artrose chega muitas vezes com a radiografia na mão e uma pergunta: “Tenho de ser operado?”. Ao fim de 25 anos de cirurgia ortopédica, a minha resposta começa quase sempre noutro sítio: na pessoa que tenho à frente.

A imagem não decide sozinha
A correlação entre o grau radiológico e a dor é fraca. Há doentes com artrose avançada na radiografia que caminham sem grandes queixas e outros com alterações ligeiras e muita limitação. A decisão terapêutica deve assentar na dor, na função, nos objetivos do doente, no alinhamento do membro e nas comorbilidades. Uma ressonância com degeneração meniscal, num joelho artrósico, raramente muda a conduta.

A base que funciona
As recomendações internacionais (OARSI, ACR, NICE) coincidem: educação, exercício terapêutico e controlo do peso são o núcleo do tratamento, em qualquer fase. O exercício de fortalecimento do quadricípite e da anca, associado a atividade aeróbica regular, é a intervenção com melhor evidência. Não é a “opção para quem não quer operar”: é o tratamento de primeira linha, e muitas vezes o que falta é um plano estruturado e acompanhado pela fisioterapia. Quando há excesso de peso, uma perda moderada já se traduz em menos dor e melhor função, e vale a pena dizê-lo ao doente com números realistas, não com metas impossíveis.

Analgesia com critério
Os AINE tópicos são uma boa opção no joelho, com menos efeitos sistémicos. Os AINE orais devem usar-se na menor dose e durante o menor tempo possível. O paracetamol tem um benefício pequeno e os opioides devem ser evitados. A infiltração com corticoide oferece alívio de curta duração e é útil para facilitar a reabilitação, mas não deve ser repetida de forma indefinida. Ortóteses e palmilhas podem ter lugar em casos selecionados, como no joelho varo ou com instabilidade.

O entusiasmo regenerativo
O ácido hialurónico intra-articular pode ajudar alguns doentes com artrose ligeira a moderada, embora os resultados sejam variáveis entre estudos e as normas de orientação divirjam. O plasma rico em plaquetas tem dados promissores em fases iniciais, mas os protocolos ainda não estão padronizados. As terapias com células, de medula óssea ou tecido adiposo, continuam a ser uma área de investigação. Trabalho nesta área e vejo bons resultados em doentes selecionados, mas devemos ser claros: hoje nenhum tratamento demonstrou regenerar cartilagem de forma completa num adulto com artrose estabelecida. Ao doente devemos falar de alívio da dor e melhoria da função, não de “cartilagem nova”.

Quando a cirurgia é a resposta certa
A lavagem e o desbridamento artroscópicos não trazem benefício duradouro na artrose degenerativa e não devem ser indicados com esse fim. Já a osteotomia, num doente jovem e ativo com desvio do eixo, pode ganhar anos ao joelho. E quando a dor e a perda de função persistem apesar de um tratamento conservador bem feito, a artroplastia devolve qualidade de vida à grande maioria. Adiar uma prótese bem indicada também tem custos.

A minha filosofia é simples: tentar salvar a articulação antes de operar, mas sem negar a cirurgia a quem precisa dela. A melhor decisão é a que se toma com o doente, com base na evidência e nos seus objetivos.