“Um dos maiores problemas ‘silenciosos’ dos resultados em Saúde é a falta de adesão ao tratamento”

Qual é a importância do Dia Mundial da Adesão?

A importância é muita, direi mesmo decisiva, porque esta efeméride assinala e sensibiliza para um dos maiores problemas “silenciosos” dos resultados em Saúde, e que é o da falta de adesão ao tratamento. A adesão ao plano assistencial, e não apenas à terapêutica no sentido estrito da toma da medicação, é crucial para tornar eficaz e eficiente o processo de gestão da doença e de acompanhamento do doente.

De acordo com o estudo, 40% dos doentes em Portugal não cumprem a medicação de forma consistente. O que contribui para esta percentagem tão elevada?

Esta resposta não é linear, porque todos nós, mais ou menos envolvidos no processo, percebemos, e temos a sensibilidade de reconhecer, que este é um desafio de causa multifatorial. Acredito que há causas estruturais como a falta de literacia em Saúde – que não é exclusiva de classes socioeconomicamente desfavorecidas – ou a falta de acesso, dos doentes e cuidadores, a recursos de acompanhamento adequado por profissionais de saúde. Do ponto de vista sociolaboral, também me parece que podemos fazer muito mais para proteger os cuidados de que um doente crónico necessita, nomeadamente o tempo para consultas médicas e de enfermagem, o acesso a canais de esclarecimento, o investimento em equipas de acompanhamento domiciliário, ou a articulação entre os diferentes profissionais de saúde, não apenas médicos ou enfermeiros, mas psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, higienistas orais, terapeutas ocupacionais, para citar alguns.

Por outro lado, acredito que a solução também passa pela responsabilização do doente e/ou dos seus cuidadores, no sentido em que, em muitas situações, a não adesão adequada ao plano de tratamento é deliberada e consciente, e é importante que o doente que não cumpre um plano recomendado por um profissional de saúde altamente diferenciado para o efeito, perceba que está a desperdiçar recursos (seja no sistema público ou privado), está a aumentar o seu risco, e, em última análise, está a enfraquecer o sistema social em que se insere, com mais morbilidade, mais mortalidade, mais necessidade de reabilitação, mais disfuncionalidade, mais abstinência laboral e menos disponibilidade para a contribuição da vida em sociedade.

Outro aspeto que não é de somenos importância é a sensibilidade que todos nós, profissionais de saúde, devemos ter para as dificuldades, anseios e barreiras que o doente identifica no processo. É fácil esquecermo-nos que estamos a comunicar com alguém que não está à vontade no tema como nós, o que leva a que se criem desafios que resultam desta inconsciente falta de empatia, pela incapacidade de nos pormos “na pele” do doente. Outra causa, sinal dos tempos, é a desinformação e a facilidade de propagação dessa desinformação, por vezes até por pessoas ou entidades com responsabilidades sociais, éticas e deontológicas.

Finalmente, e apesar de haver inúmeros fatores que ficam por elencar, não posso deixar de mencionar algo que me parece decisivo para a mudança, e que consiste em identificar verdadeiramente, e com “trabalhos de fundo”, a dimensão deste problema. Isto passa por trabalhos epidemiológicos de larga escala nas várias doenças crónicas, nos doentes polimedicados, nos doentes dependentes de cuidadores não coabitantes, nos doentes com dificuldade de acesso a cuidados, e outros cenários onde o risco de falta de adesão é naturalmente maior. Mas passa igualmente pelo gabinete de cada um de nós, com uma maior sensibilização e reconhecimento do médico, na codificação deste problema nas suas consultas, para que possamos quantificá-lo e atuar.

Ainda assim, gostaria de finalizar a resposta a esta pergunta, enfatizando o muito que já foi feito para mitigar este problema, pela Tutela, por inúmeras entidades públicas e privadas, ou até por “start-ups” vocacionadas para a Saúde e prestação de cuidados, desde as várias formas de comunicação entre o doente e os profissionais de saúde, passando por aplicações para dispositivos móveis, novas moléculas farmacológicas com posologias mais favoráveis, projetos de integração e articulação virados para os cuidados de proximidade, formação dos profissionais de saúde em comunicação e em técnicas de entrevista clínica, e muito mais. Há muito para percorrer, mas segura e indubitavelmente que já muito se percorreu.

“… o bom médico de Medicina Geral e Familiar é aquele que olha para o doente e o projeta com mais 3, 5, 10, ou 20 anos, antevendo o que poderá acontecer se não fizermos aquilo que é reconhecidamente a melhor prática clínica”

Quais as doenças em que se tende a não aderir tanto à terapêutica?

Esta é talvez a pergunta mais fácil de responder. As doenças crónicas, por norma assintomáticas, com períodos longos de evolução, e geralmente indolentes e subtis nessa evolução, são as que mais se oferecem ao incumprimento. Estamos a falar essencialmente de patologia do foro cardiometabólico e respiratório: hipertensão, diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença venosa crónica, entre outras. E apesar de haver inúmeras explicações e contextos para isso, acredito que, em última análise, podemos resumir a justificação, neste cenário, a uma ideia simples, mas tremendamente complexa de desconstruir: estamos a pedir a um adulto consciente, com direito ao livre arbítrio e à sua autonomia, que cumpra, sem falhas e com a frequência que cada plano impõe, um conjunto de recomendações para melhorar algo que ele não sente, nem percepciona, e/ou para evitar algo que nunca sabemos se vai acontecer, ou não. Em muitos casos, emanando de alguém com quem não estabeleceu uma relação de confiança. A “cereja no topo do bolo” é que, por vezes, ao cumprir, vai sentir-se pior do que se não cumprisse…

Os doentes (57,5%) tendem a omitir essa informação ao médico por acharem que não é relevante. Como é que se pode mudar esta realidade, sobretudo quando se trata de doenças silenciosas? 

Penso que aqui é particularmente importante relembrar que uma relação médico-doente é, antes de mais, uma relação, e, por isso, só tem possibilidade de sucesso se assentar na confiança mútua, o que implica uma responsabilização bidirecional. O médico tem de garantir que cria as condições para essa confiança, e para a honestidade do doente, não fazendo juízos de valor, mas antes demonstrando as potenciais consequências do incumprimento, e partilhando os sucessos do cumprimento, sempre com a capacidade para se colocar do outro lado.

No caso concreto da Medicina Geral e Familiar, que é a especialidade da multipatologia crónica, da polimedicação e do seguimento longitudinal, digo frequentemente aos colegas mais novos que o bom médico de Medicina Geral e Familiar é aquele que olha para o doente e o projeta com mais 3, 5, 10, ou 20 anos, antevendo o que poderá acontecer se não fizermos aquilo que é reconhecidamente a melhor prática clínica. Essa imagem também tem de ser passada e “comprada” pelo doente, fazendo-o sentir que é protagonista neste filme, e, igualmente importante, temos de lhe dar tempo e espaço para partilhar dúvidas, receios, ou preocupações, discutindo e democratizando o plano, e adaptando-o à realidade que temos.

Os doentes têm de perceber a natureza de uma doença crónica, têm de aceitar o fenómeno de evolução de um problema e o conceito de história natural da(s) sua(s) doença(s), e perceber a diferença entre uma intervenção eficaz e o incumprimento do plano.

“O problema da falta de tempo na consulta é real, e é talvez o maior contaminador na dinâmica médico-doente, mas esta comunicação, em toda a sua potencialidade, não tem de ser exclusivamente feita com o médico, nem no espaço da consulta”

Deverá existir uma maior aposta na comunicação em saúde, sobretudo quando a relação médico-doente é condicionada pela falta de tempo na consulta?

Penso que a comunicação em Saúde nunca é demais, mas deve ser uma comunicação pedagógica, responsável e responsabilizadora, e não uma comunicação paternalista e condescendente, no sentido em que o doente deve sentir que é um elemento ativo, decisivo mesmo, no sucesso do processo. Nas doenças crónicas, dependemos do doente para ter sucesso na intervenção, e isso deve ser enfatizado nas estratégias de comunicação.

O problema da falta de tempo na consulta é real, e é talvez o maior contaminador na dinâmica médico-doente, mas esta comunicação, em toda a sua potencialidade, não tem de ser exclusivamente feita com o médico, nem no espaço da consulta. Pode ser com o enfermeiro, que é indispensável e altamente qualificado, e tem por vezes uma sensibilidade e um conhecimento da realidade daquele doente que o médico não tem. Igualmente, pode decorrer de ações de parceria com outros intervenientes sociais como os Órgãos de Poder central e local, as forças de segurança, instituições de carácter social ou organizações de voluntariado.

Naturalmente, e até pelo enquadramento desta entrevista, não posso diminuir a importância dos órgãos de Comunicação Social, pela sua expressão e alcance, e pela capacidade de dar voz e ouvidos a realidades tão heterogéneas, nem tão pouco a importância dos laboratórios farmacêuticos no apoio a ações de sensibilização e dinamização, e projetos de investigação ou intervenção.

Existe mais algum dado/resultado do estudo que gostasse de destacar?

O dado que mais me impressionou foi o da justificação para o incumprimento terapêutico, em que um terço dos doentes referiu que “se sente bem e não considera a medicação necessária”, destacando-se que, no universo desta resposta, mais de 35% têm ensino superior. É um dado inquietante que revela falta de confiança no processo e condiciona fortemente o desfecho possível do acompanhamento.

Maria João Garcia

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