Carcinoma Urotelial da Bexiga: O panorama atual

Os tumores da bexiga continuam a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade em Portugal, bem como na restante Europa e no Mundo. Na Europa e na generalidade dos países desenvolvidos, a forma, de longe, mais frequente é o carcinoma urotelial da bexiga, sobre o qual nos vamos debruçar brevemente.

Na Europa, é o sexto tumor mais frequentemente diagnosticado nos homens e o nono se considerarmos ambos os sexos. No entanto, apesar de ser mais frequente no homem, todos os estudos apontam para um prognóstico mais desfavorável nas mulheres, em grande parte devido a um frequente diagnóstico mais tardio, que comentaremos mais adiante. A sua incidência, como muitos outros tumores aumenta com a idade.

Na União Europeia estão reportados 23,2 casos por 100.000 habitantes e por ano nos homens, e 5,9 nas mulheres, com 3,1 óbitos por ano e por 100.000 habitantes nos homens e 0,8 nas mulheres.

Em Portugal, os dados mais recentes de que dispomos são os do GLOBOCAN 2022 (Global Cancer Observatory ) em que se confirma que este representa um importante problema de saúde pública, com marcada predominância no sexo masculino. Registam‑se anualmente cerca de 3 517 novos casos, dos quais aproximadamente 2 660 (cerca de 76%) ocorrem em homens e 857 (24%) em mulheres. A mortalidade associada a esta neoplasia é relativamente proporcional com 1 392 óbitos por ano, correspondendo 1 018 mortes em homens (73%) e 374 em mulheres (27%), confirmando uma percentagem de mortalidade face à incidência ligeiramente superior nas mulheres. Nos homens, em Portugal, o cancro da bexiga constitui o 4.º tumor mais frequentemente diagnosticado, apresentando, portanto, uma incidência superior à da União Europeia, embora inferior à da nossa vizinha Espanha.

Esta diferença entre os sexos e também, de alguma forma, entre os diferentes países tem sido associada, entre outros factores, à maior exposição masculina ao tabaco e a agentes carcinogénicos ocupacionais, sublinhando a necessidade de estratégias de prevenção, detecção precoce e sensibilização dirigidas à população de maior risco. De longe, o factor de risco mais importante é o tabagismo, tanto mais que os riscos de exposição profissional, ambiental e alimentar no mundo civilizado, tem vindo a ser diminuídos por mais conhecimento sobre os agentes mais perigosos que, nalguns casos, tem mesmo sido banidos e por maior qualidade e rigor nos equipamentos de protecção individual. A nível Europeu, estima-se que mais de metade dos tumores diagnosticados tem uma relação directa com o tabaco. Ainda no caso do tabagismo e risco de tumores da bexiga, sabemos que, ao contrário do pulmão, o risco de tumores da bexiga é cumulativo e irreversível, isto é, aumenta à medida que aumenta a exposição, medida em UMA’s (Unidades Maço/Ano) e nunca desaparece, mesmo após a cessação tabágica, apenas deixa de aumentar.

Daí resulta que, evidentemente, o que mais útil podemos fazer na prevenção destes 1 392 óbitos que ocorrem por ano serão os programas de cessação tabágica, com o benefício adicional da prevenção adicional de outros tumores ainda mais letais como os do pulmão e do pâncreas. No entanto, e sabendo que, apesar de todos os esforços, existirão sempre casos, será também importante investir no diagnóstico o mais precoce possível desta situação.

Sabemos que, felizmente, cerca de ¾ destes tumores se apresentam numa fase de doença localizada à mucosa da bexiga (tumores superficiais ou, mais correctamente, não músculo-invasivos). Nestes casos, o passo seguinte, que é a Ressecção Endoscópica dos referidos tumores será simultaneamente diagnóstico e terapêutico. No entanto, o problema não acaba aqui. Sabemos hoje claramente que, tipicamente, o carcinoma da bexiga é uma doença pluritópica e plurifásica, isto é, pode estar em vários locais (pluritópica) do urotélio (a mucosa que reveste todo o aparelho urinário) em várias fases de desenvolvimento (plurifásica). Isto quer dizer que um doente que se apresenta com um tumor da bexiga, mesmo que superficial e removido completamente pela cirurgia endoscópica, carece sempre de uma vigilância muito prolongada no tempo, sendo extremamente frequentes as recorrências – aparecimento de novos tumores – ao longo do “follow-up”.

Estas recorrências são sempre mais frequentes a nível da bexiga e só conseguem ser despistadas de forma eficaz por cistoscopias (endoscopias da bexiga) periódicas mas também podem ocorrer no chamado aparelho urinário alto (mucosa do ureter e do sistema excretor do rim, cálices e bacinete, situação esta muito mais rara mas, em compensação, de muito maior gravidade). É assim fácil de perceber que este tumor, para além da mortalidade e mortalidade, constitui um peso muito significativo para os sistemas de saúde (o que os anglo-saxónicos costumam chamar de “burden of disease”).

Os restantes 25% dos casos em que, logo no diagnóstico, já se apresenta doença invasiva da parede muscular da bexiga, o prognóstico já é muitíssimo mais desfavorável, sendo responsáveis pela maioria da mortalidade relacionada com a doença e, mesmo quando ainda potencialmente curáveis por cirurgia, obrigam normalmente a esquemas de quimioterapia sistémica agressiva seguidos de cirurgias bastante mutilantes como a cistoprostatectomia radical no homem ou a exenteração pélvica anterior na mulher.

O sintoma de apresentação mais frequente e para o qual devemos alertar de forma muito enfática a população é a presença de sangue na urina (hematúria). Mais tipicamente esta hematúria é descrita como “monosintomática” ou “indolor” significando que o sangue aparece sem nenhum outro sintoma. Esta é, de facto, a forma mais frequente e se, adicionalmente, ocorrer num fumador, obriga ainda mais a uma investigação urgente e profunda. No entanto, não raramente, a hematúria é algo desvalorizada e atribuída a outras situações como infecções urinárias. Daí, pensa-se, o diagnóstico ser frequentemente mais tardio nas mulheres.

Em termos de mensagens finais: insistir na cessação tabágica o mais cedo possível e nunca ignorar uma hematúria, particularmente se fora de uma situação claramente aguda que a justifique, e / ou num doente idoso ou fumador, presente ou passado.

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