“Cuidar do setor convencionado é cuidar do próprio SNS”

A Associação Nacional dos Laboratórios Clínicos (ANL) emitiu, recentemente, um parecer técnico-jurídico que apela à atualização urgente das tabelas de atos e valores convencionados. Que impacto está a ter a não revisão da tabela junto dos prestadores?

O congelamento dos preços convencionados, há mais de 14 anos, é hoje o principal fator de estrangulamento económico dos laboratórios clínicos em Portugal. Desde a última atualização da tabela de atos, os custos diretos e indiretos da atividade aumentaram substancialmente: os encargos laborais cresceram – e bem – em virtude da valorização das profissões da saúde; os custos com reagentes, energia, transporte e qualidade sofreram aumentos acentuados; e os encargos regulatórios, administrativos e infraestruturais explodiram devido a um regime de licenciamento desproporcional e tecnicamente injustificado. Em contrapartida, os preços pagos pelo Estado permanecem fixados em valores nominais datados, sem qualquer atualização sequer para fazer face aos surtos inflacionistas recentes – algo que o Estado fez em quase todos os setores, menos neste.

Podemos não querer acreditar, mas os factos falam por si: para o Estado, uma empreitada parece valer mais do que um cuidado de saúde. Criou-se, com celeridade, um regime excecional para atualizar os preços das obras públicas face à inflação, mas deixou-se de fora – e inexplicavelmente – os prestadores convencionados da saúde e que prestam os cuidados em nome do Estado. Há escolhas que custam a compreender num país que se quer justo e que diz colocar as pessoas no centro das políticas públicas, mas aparentemente um “saco de cimento” teve mais peso que um hemograma.

Esta política está a gerar uma erosão real da sustentabilidade económica dos prestadores convencionados. O Inquérito de Confiança da ANL relativo a 2024 é revelador: 78% das empresas classificam como “muito elevado” o impacto negativo dos preços convencionados na sua atividade. Cerca de 75% reportam insuficiência da procura, provocada não só pela estagnação dos preços, mas também pela inadequação da tabela de atos – a qual não cobre grande parte das análises modernas. O resultado é um círculo vicioso de desmotivação do investimento, retração da capacidade instalada e risco efetivo de retração territorial.

É essencial recordar que os laboratórios clínicos da ANL asseguram uma cobertura nacional que conta com mais de 3.300 pontos de acesso, empregam diretamente mais de 8.000 profissionais e realizam anualmente mais de 100 milhões de atos. O setor atendeu, só em 2024, cerca de 14 milhões de utentes, 7,5 milhões enquanto utentes do SNS. É, portanto, uma componente essencial da infraestrutura de saúde do país – e não um simples “fornecedor de baixo custo”.

E junto da população?

A falta de atualização da tabela tem efeitos diretos na vida das pessoas. Desde logo, conduz à exclusão de muitos exames laboratoriais do âmbito da convenção, forçando os utentes do SNS a suportarem esses custos diretamente (out-of-pocket). Os dados da ANL mostram que, enquanto cada utente com subsistema ou seguro realiza em média 10 a 11 atos, os utentes do SNS ficam-se pelos 7,2 – o que reflete uma clara insuficiência de cobertura e que justifica que, hoje, já cerca de 28% dos atos sejam realizados a título “particular”.

Que ninguém duvide que este é um resultado direto da omissão pelo Estado de cobertura a atos e cuidados de saúde, e que tem por responsáveis exclusivos as próprias políticas e instituições de saúde, que durante anos estiveram mais entretidas a discutir processos de internalização de análises clínicas, prejudicando ainda mais o acesso dos cidadãos, do que verdadeiramente em garantir-lhes os cuidados que verdadeiramente são necessários. Porque, tenha-se sempre presente, o setor convencionado só realiza atos que são prescritos pelo SNS. Ou seja, se um profissional de saúde do SNS prescreve um ato ou exame, é porque o considera necessário para o diagnóstico ou tratamento do utente, e quanto este não consegue realizar o ato ou exame, a conclusão é óbvia: é o acesso aos cuidados que está a ser violado. E isto é tão mais trave quando sabemos que, hoje, seguramente mais de 80% dos diagnósticos dependem de um exame analítico, pelo que restringir ou impedir o acesso a análises clínicas constitui uma restrição direta e imediata ao próprio diagnóstico e tratamento.

Depois, está em causa o acesso em tempo útil. Sem uma rede robusta de laboratórios convencionados, o SNS não consegue assegurar os Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG). A complementaridade não é um capricho ideológico: é a única forma de garantir equidade no acesso e capacidade de resposta em todo o território. Sem ela, mais utentes aguardam mais tempo por diagnósticos – e, muitas vezes, é o tempo que define o prognóstico.

Finalmente, há um risco grave de desertificação do acesso nos territórios de baixa densidade. A manutenção de postos de colheita fora dos grandes centros urbanos depende da viabilidade económica de todo o sistema.  A rede deve estar equilibrada. Ao congelar preços e impor encargos crescentes, o Estado está, na prática, a empurrar as estruturas convencionadas para o encerramento – com impacto direto nos utentes mais vulneráveis.

“… persiste ainda uma visão ideológica ultrapassada que confunde serviço público com monopólio estatal, desvalorizando sistematicamente o papel da rede convencionada como pilar estrutural do SNS.”

O que está a contribuir para esta não atualização?

A ausência de atualização das tabelas resulta de uma conjugação de três fatores críticos. Em primeiro lugar, um modelo institucional assimétrico, em que os preços dos atos convencionados são fixados unilateralmente pelo Estado, sem negociação nem revisão periódica, em clara violação dos princípios da boa administração e da concorrência saudável.

Em segundo lugar, a inexistência de um mecanismo automático de revisão, indexado a indicadores objetivos como inflação, custos médios, inovação tecnológica, qualidade e atratividade para os prestadores quererem aderir à rede convencionada e prestar serviços aos utentes do SNS.

Em terceiro lugar, persiste ainda uma visão ideológica ultrapassada que confunde serviço público com monopólio estatal, desvalorizando sistematicamente o papel da rede convencionada como pilar estrutural do SNS. Ao fazerem-no, e ao desconsiderarem o serviço público relevantíssimo que há mais de quatro décadas esta rede presta, os pretensos defensores do SNS estão, na verdade, a continuar a prejudicar e a agravar as condições do SNS e a erodir as suas caraterísticas da universalidade e generalidade.

A tudo isto junta-se uma iniquidade fiscal gritante: os laboratórios são isentos de IVA na prestação de serviços – como manda a lei –, mas são obrigados a suportar IVA à taxa máxima (23%) na compra de reagentes, equipamentos e consumíveis, sem qualquer possibilidade de dedução. O resultado é uma tributação oculta que agrava os custos e distorce a concorrência, penalizando precisamente quem presta mais cuidados aos utentes do SNS.

Que tipo de metodologia defendem para a revisão das tabelas?

Mais do que uma proposta teórica da ANL, a verdade é que o próprio Legislador já definiu, desde 2013, a metodologia a seguir. O Decreto-Lei n.º 139/2013, que estabelece o regime jurídico das convenções, consagra expressamente a obrigação de que as convenções sejam celebradas com base em regras de equidade, complementaridade e sustentabilidade, e prevê que a fixação dos preços convencionados obedeça a critérios de adequação à complexidade técnica dos atos, à evolução científica e aos custos reais dos prestadores, equilibrando eficiência com qualidade. Contudo, o Ministério da Saúde – ou melhor, as suas instituições – encontram-se há mais de 12 anos em incumprimento dessa obrigação legal. É uma omissão persistente que está na origem da profunda distorção atualmente vivida no setor.

Não estamos, portanto, perante uma lacuna normativa, mas sim perante uma inércia administrativa que roça o ilícito. Esta omissão tem permitido ao Estado manter, por puro arbítrio, as tabelas de atos convencionados congeladas, sem qualquer mecanismo de atualização automática, mesmo perante uma inflação acumulada de cerca de 26% desde 2014. O setor convencionado continua a operar com preços fixados num contexto económico que já não existe – e sem qualquer compensação pelos aumentos brutais dos custos laborais, técnicos, fiscais e regulatórios dos últimos anos.

A própria Entidade Reguladora da Saúde (ERS) ainda muito recentemente reconfirmou e é absolutamente clara: apesar da natureza unilateral do modelo de contratação, os preços devem ser eficientes – isto é, capazes de garantir simultaneamente o uso racional de recursos públicos, a atratividade das convenções para os operadores privados e a prestação de cuidados com qualidade e segurança. Desde 2006 que a ERS alerta sistematicamente o Ministério da Saúde para os riscos da desadequação dos preços convencionados, que afeta não só os prestadores, mas os próprios utentes e o sistema no seu conjunto. A tabela deve ser instrumento de equidade e sustentabilidade, e não de asfixia silenciosa.

“Sem o setor convencionado, o SNS simplesmente não teria capacidade instalada para responder às necessidades reais dos utentes”

Até que ponto esta situação poderá pôr em causa, de alguma forma, a complementaridade com o Serviço Nacional de Saúde no futuro?

Esta situação já está a pôr em causa a complementaridade com o SNS – não é uma ameaça futura, é uma realidade presente. O setor convencionado não é apenas uma “alternativa” ou uma “rede de apoio”: é parte integrante do funcionamento do próprio Serviço Nacional de Saúde.

Sem o setor convencionado, o SNS simplesmente não teria capacidade instalada para responder às necessidades reais dos utentes. Em 2024, mais de 7,5 milhões de utentes do SNS realizaram análises clínicas em laboratórios da ANL. Se a rede convencionada colapsar, o Estado não tem meios nem recursos humanos para absorver essa procura – e as consequências seriam dramáticas: atrasos, desigualdades, sobrecarga dos hospitais e aumento da despesa global.

O Despacho n.º 12876-C/2024 veio reforçar, e bem, o princípio da liberdade de escolha e da complementaridade, permitindo ao utente optar diretamente por prestadores convencionados. Mas esse reforço não pode ser apenas formal. Se não se assegurar a sustentabilidade económica do setor, não haverá prestadores disponíveis para garantir a resposta – e o SNS falhará o seu compromisso constitucional de acesso universal e em tempo útil.

Como temos defendido, cuidar do setor convencionado é cuidar do próprio SNS. Descurar a sua viabilidade financeira é comprometer o direito à saúde de milhões de portugueses. Um empreiteiro público pode ver a sua empreitada revista por causa do aumento do cimento. Um prestador de cuidados de saúde, com profissionais qualificados, exigências clínicas e obrigações legais, permanece há 14 anos a prestar atos abaixo de custo. Que mensagem estamos a passar como Estado? É tempo de corrigir o que está errado. Com responsabilidade, com técnica, com justiça.

Maria João Garcia

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