Menos rigidez nas USF e deixar de lado os “pecados” da reforma

Jornal Médico de Família (JMF) – O que sentiram quando receberam o Prémio de “Médico de Família ao Longo da Vida”?

Isabel Pereira dos Santos (IPS) – É sempre muito agradável que outros colegas se lembrem de nós e que, de certa forma, reconheçam o nosso percurso na Medicina Geral e Familiar (MGF). O mais importante é o afeto demonstrado, não é apenas uma coisa da razão, mas também da emoção. Foi uma grande alegria.

Jaime Correia de Sousa (JCS) – O que ia dizer é muito semelhante. Tudo o que fiz não teve como objetivo ser reconhecido desta forma. Muito do percurso aconteceu por paixão, intelecto, dever, dedicação, persistência. E acumulei um conjunto de atividades, para além da prática clínica, que, por um lado, tinham      de acontecer e, por outro – o mais gratificante para mim – proporcionou a      outros a possibilidade de se lançarem na carreira profissional e de fazer coisas com potencial. Acabei por ser um facilitador e um criador de cuidados e de contactos. Quanto à Gala, não foi apenas o momento da entrega do Prémio que foi emocionante. Recebi muitas mensagens e muitas manifestações de carinho e de amizade, assim como de reconhecimento. E ainda não acabaram. Vão sair artigos na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar sobre cada um de nós, escrito por colegas.

Mas não falemos apenas em nós, mas em todos os outros premiados. Esta iniciativa foi muito interessante e, penso, que já se devia ter realizado a nível institucional há muito tempo. Infelizmente, temos muito pouco cuidado em realizar estas cerimónias, que são importantes para a profissão e para estimular os mais novos.

IPS – O mais importante não é o reconhecimento pessoal. O que mais nos alegra, quer a mim quer ao Jaime, é saber que aquilo que temos feito ao longo da vida faz sentido. Não é a pessoa, mas os valores, as causas que defendeu e os valores que implementou. O que me faz feliz é perceber que o que comecei vai ser continuado, apesar da decadência absoluta de valores que se vê, atualmente, na sociedade. Não ter a maioria do nosso lado não é fácil…

JCS – Mas completando o que dizes, há outra componente: o nosso trabalho só acontece, porque trabalhamos em equipa. Grande parte do êxito pessoal é o coletivo. Talvez sejamos os mais resmungões, os mais teimosos, os que falaram mais vezes, os que tiveram a coragem de falar. Mas, antes de nós, e connosco, há um conjunto de pessoas da nossa idade que estiveram desde o início e que contribuíram muito para a MGF. São pessoas fantásticas e muitas coisas aconteceram por causa delas. Somos apenas duas das pessoas que deviam receber este Prémio.

IPS – Penso que também foi muito agradável ter sido um Prémio ex-aequo, um homem e uma mulher. Finalmente aparecemos em paridade! [risos]

JCS – Mas esta profissão não é nada paritária, pois as mulheres estão em maioria… [risos]

IPS – Mas na nossa época, não. Havia mais homens. E um é do Norte e outro do Sul!

JCS – É verdade! Concordo!

JMF – O que foi mais desafiante até à criação da especialidade?

JCS – Se reportarmos ao início dos anos 1980, foi toda uma construção a partir do desconhecido. O secretário de Estado da Saúde Paulo Mendo foi quem descreveu, de forma detalhada, o perfil de médico de Clínica Geral quando poucos sabiam com exatidão o que era esta profissão. Ser médico de família estava a desenvolver-se nalguns países como Reino Unido, Holanda, um pouco no Canadá e, nos EUA, de uma forma um pouco diferente… e, com alguns anos de avanço em relação a nós, também Espanha…

Foi um processo de aprendizagem, mediação, estratégia e construção coletiva. Foi preciso encontrar um rumo, porque havia muitas resistências naturais das instituições. O hábito de se trabalhar de determinada maneira e não desta também foi um desafio, porque as pessoas temiam o desconhecido ou não queriam ter mais trabalho. ‘Vender’ este modelo de profissão, mais bonito e atraente, que permitia sair da rotina e ser-se socialmente mais útil, exigiu tempo. A Associação Portuguesa de Clínica Geral teve, na altura, um papel importante neste percurso de mudança, nas relações com instituições e até trazendo o saber científico além-fronteiras. Ser médico de família é muito importante para a sociedade, para o SNS.

IPS – Fomos meramente – apesar da importância – um disjuntor de um quadro elétrico, que já estava montado. Nunca existimos isoladamente. Há sempre um antes e o contexto em que nos movemos importa. Recordo de uma separata do Jornal da Sociedade de Ciências Médicas, datado de  1964, do oncologista do IPO de Lisboa, Mário Marques da Gama, sobre o renascimento do Clínico Geral e da necessidade do  médico generalista. A MGF atual tem uma história. Surge  na sequência dos movimentos pós-guerra, do desenvolvimento da Medicina, etc., e contra a repartição da Medicina em fatias, contra o seu esboroamento. A bem dizer, aproveitámos o 25 de abril de 1974 e o Serviço Médico à Periferia (SMP) para caminhar para a especialidade. A MGF não é muito diferente da Clínica Geral, mas foi importante dar outro nome, outra identidade.

JCS – Estou 100% de acordo contigo, Isabel! Foi uma mudança de nome, com aspetos propagandistas.

IPS – Voltando ao SMP, é precisamente nessa altura que temos uma maré cheia de médicos de família. Todos os médicos da nossa geração  dizem que foi uma das experiências mais importantes da vida. No SMP, a nossa atividade era imprevisível,  atendíamos todos os casos. Éramos muito importantes para a vida das pessoas.

JCS – O SMP surgiu por causa do excesso de médicos que saíram das três faculdades de Medicina que existiam. Aliás, não havia médicos a mais, mas faltava capacidade formativa nos hospitais. Na altura, havia, essencialmente, as carreiras hospitalares. E surgiu a ideia do SMP, em regiões onde as pessoas nem sequer tinham visto um médico ao longo da vida. Hoje, são localidades que ficam a 20 ou 40 minutos de distância, mas na altura levava-se 2 a 4 horas. Isto também levou a que a população começasse a querer manter os médicos. Lembro-me que havia pessoas do Norte que acabaram por ficar em Beja e no Algarve.

IPS – Exato! O que aconteceu nessa época é o que se passa atualmente. A capacidade formativa hospitalar está há muito excedida. Na década de 80   ocorre essa maré cheia, mas agora estamos na maré vazia, como se vê atualmente em muitas regiões. O curioso no SMP é que os médicos escolheram, voluntariamente, ficar nas regiões mais longínquas. A partir daí, com o fim do SMP, tudo mudou. Os médicos já não querem ficar na “periferia nem para lá regressar”, porque não estiveram lá!

JMF – Atualmente, as USF já não conseguem atrair profissionais?

JCS – A USF foi a resposta organizacional possível dentro da conjuntura da época, com base em propostas concetuais da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF). Começou-se, na região de Lisboa e Vale do Tejo, com o projeto Alfa, seguindo-se o Regime Remuneratório Experimental (RRE). Estive, inclusive, numa das duas USF onde se iniciou o RRE. Mas apenas foram avaliadas, porque pedimos a outros colegas para o fazerem e porque se requereu uma avaliação externa.

Depois, em 2005, as USF generalizaram-se. A ideia baseava-se no que se faz noutros países, com trabalho em equipa multidisciplinar, mas ficou muito limitada à equipa nuclear de médico-enfermeiro-secretário clínico. Penso que se deveria repensar isto, envolvendo outros profissionais…

Atualmente, onde não existe USF e onde há muitos utentes a descoberto, é muito difícil conseguir-se médicos, porque as USF criam-se a partir de unidades de cuidados personalizados de saúde (UCSP). Se a preocupação é atender todos os que necessitam de cuidados de saúde e que não têm médico de família, resta muito pouco tempo para que se aposte na criação de uma USF. A USF não é uma ilha isolada. À medida que os médicos se reformam, não há substituições e os mais novos não estão predispostos a trabalhar nestes moldes. Às vezes nem sequer conseguem referenciar para o hospital local ou não podem fazer os estágios hospitalares na proximidade… As ULS devem criar condições favoráveis à criação de USF, ou então, deve encontrar-se um modelo alternativo. Temos de ser criativos e não ficar paralisados perante as dificuldades. Veja-se o exemplo da Alexandra [Fernandes – Prémio “Médica de Família do Ano”], quando criou as vias verde saúde (VVS) para dar resposta a utentes sem médico de família.

IPS – O que está a correr mal nas USF deve-se a alguns pecados cometidos no início da reforma, tendo havido também, obviamente, mudanças societais. Mas alguns dos pecados cometidos – e que se mantêm na atualidade -…

JCS – E teimosamente…

IPS – Sim, teimosamente, porque é uma corrente que sempre existiu, que é a do individualismo… Tudo isto está ancorado nas nossas mais profundas crenças, que tentamos, às vezes, racionalizar, mas nem sempre com sucesso. Numa primeira fase da reforma considerou-se que todos somos iguais e, ainda hoje, não conseguimos perceber o facto de que não sermos todos iguais não significa que não se dê a todos as mesmas oportunidades. Na altura, considerava-se que somos todos iguais e que havia uma hierarquia ascendente de necessidades, ligadas à autorrealização, que todos partilhávamos de igual forma. Também se considerou que o sistema de organização e de prestação de cuidados se aplicava, de forma rígida, a todo o país. É um modelo único.

JCS – Desde o início que digo isso…

IPS – Este modelo único não dá, é preciso haver alguma plasticidade. E isto não é uma questão política de Esquerda-Direita. Outro pecado – e vou dizer, se calhar, uma heresia – é que tenho muitas dúvidas de que a reforma tenha sido feita para a população e não para os médicos. Se fosse para a população, não se teria perdido a sua vertente comunitária, assistindo-se a uma desresponsabilização em relação a esta questão. Tenho muita pena que a reforma não se tenha baseado tanto nas Boas Práticas. Isto é uma perversidade de pensamento!  A equipa é o grupo todo, mas existem microequipas. Isto leva a conflitos internos…

JCS – Eu chamo-lhe a tribalização!

IPS – Exato! Estamos a rigidificar este modelo que era uma molécula bastante plástica. As USF deixaram de ser um ser biológico adaptável. Outro pecado é ter-se posto em causa o princípio da equidade, sobretudo no início da reforma. A vontade de a levar para a frente, e depressa, sem reflexão também não ajudou, porque a reforma criou grandes desigualdades. Mesmo entre os próprios médicos houve queixas, por causa das UCSP, esvaziando-se estas unidades.

JCS – A vontade genuína e correta de se fazer o acompanhamento das USF, através de uma avaliação de desempenho, acaba por fazer com que as pessoas fiquem reféns da mesma. O objetivo deixou de ser o cuidar melhor da pessoa, mas olhar para as métricas, para os indicadores. E muitos dos colegas e dirigentes não têm consciência disto.

IPS – Exato! É a autossatisfação e não a satisfação da população. Os valores transmitidos de cima são péssimos! Exemplo disso, é o que aconteceu com as VVS, que é um modelo de uma enorme generosidade, que já não se vê. O que a Alexandra lutou por quem não tem médico de família…  Não se entende! Este modelo rígido das USF tem de acabar. O problema é que é o próprio médico que não o permite!

JCS – Existe pressão interpares. Se tentarmos pedir adaptação de horas para se dar aulas na Faculdade, há problemas, porque se olha apenas para a produtividade. Isto não é normal! Na Europa, os modelos são muito mais flexíveis, com redução de horário para docência, investigação, ou têm uma outra especialidade, seja o que for. Aqui, muitos recusam, mesmo querendo, porque perdem rendimento. O próprio Ministério e os sindicatos também não aceitam a flexibilidade de regimes! Não temos médicos suficientes no SNS, porque não aceitam estas condições! Apesar disso, continua-se a fazer o mesmo Governo após Governo… Eu defendo o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e o modelo USF, mas não com esta rigidez e burocracia excessiva. Não somos todos iguais!

IPS – Daí a importância de nos basearmos nas Boas Práticas, que permitem maior flexibilidade. A MGF é uma Medicina de proximidade e, atualmente, com uma maré vazia – que também afeta a medicina hospitalar -, leva a que muitos nem sequer optem por uma especialidade. Há muitos médicos indiferenciados a serem contratados por empresas. Não haverá médicos que pudessem ser  contratados temporariamente (contratos temporários) para os CSP, sendo tutelados por especialistas em MGF, de preferência seniores?

No Seixal, com a VVS, tivemos uma experiência fantástica, demonstrativa de várias coisas: a Alexandra fazia supervisão, podendo ter na equipa médicos indiferenciados. E, quiçá, estes até poderiam interessar-se pela especialidade. Temos um manancial de médicos subaproveitados. É um pecado em termos de saúde pública permitir que estes profissionais estejam a ser contratados por empresas privadas a custo mais elevado que um especialista!

JCS – Noutros países, há outros profissionais que fazem o que outro não quer fazer… E estes médicos que se recusam a trabalhar no SNS – por razões que, acredito, serão muito válidas, podem eventualmente vir a ser substituídos por outros profissionais. Acredito, sinceramente, que deve haver uma agenda política para esvaziar o SNS… tendo em conta o que está a acontecer…

Quanto à atratibilidade e fixação dos profissionais, há medidas muito simples que podem ser tomadas: não é apenas dar mais dinheiro. Pode dar-se mais dias de férias, a reforma mais cedo de acordo com determinadas condições, ter horários reduzidos… O sistema é de uma rigidez que afasta as pessoas. Estamos a precisar de soluções de fundo! Ao contrário do que acham os Primeiros-Ministros, a solução não é haver mais faculdades de Medicina, porque os médicos estão no país! Simplesmente, não querem trabalhar no SNS com o que lhes oferecem neste momento! Aqui no Norte, onde não havia grandes problemas, já se nota que a tendência é para piorar…

IPS – Há muitas ofertas de municípios para atrair médicos, mas mesmo assim não vão, porque não basta a remuneração! Além disso, isto também se deve ao sistema político, porque as reformas também vêm de cima. É preciso unir as bases, mas a visão, a finalidade, o caminho de cima é essencial! Penso que há soluções, algumas mais imediatas, outras não tanto. Umas dependem de nós, outras estão mais nas mãos dos políticos. Por exemplo, os médicos de família deixaram de usar o estetoscópico para estarem mais centrados no computador, que nem sempre funciona! Enquanto os médicos não se recusarem a trabalhar desta forma… Hoje, tem-se pouco tempo com o doente. A informática é imprescindível, mas deve funcionar! Veja-se a queixa dos telefones! Paga-se imenso dinheiro ao SNS24, quando cada centro de saúde poderia ter uma linha.

JCS – O sistema informático e o sistema de informação não são desenhados em função das necessidades assistenciais, nem são intuitivos. Muitos não conseguem lidar com isto e é um dos fatores que contribui para o burnout.

IPS – Outro fator é a necessidade de enquadramento, dentro da legislação atual, dos médicos tarefeiros no SNS. Não devemos ter medo de enfrentar esta questão, porque eles já lá estão de alguma forma, a ganhar mais, trabalhando menos, que os que estão lá 40 h por semana. E estão nas urgências, sem serem tutelados por especialistas! Temo, admito, que os nossos indicadores em saúde venham a piorar em tudo! Aliás, já existem indícios…

JCS – Vão mesmo piorar, sem dúvida!

JMF – Como veem o futuro da MGF, não apenas no SNS, mas também no privado – inclusive nas USF modelo C?

JCS – Primeiramente, devo dizer que, apesar das nossas críticas, os sistemas, no geral, têm uma certa tendência para a estabilização e acabam sempre, de uma forma ou outra, por encontrar soluções, quer seja por reatividade ou por necessidade. A nossa formação é de grande qualidade. O que falta para a reforma funcionar é o resto dos CSP.

Apesar de tudo, existe capacidade regenerativa do sistema. O modelo C é propaganda! Construir de raiz um modelo funcional, paralelo, equiparado e até concorrencial com o das USF do setor público implicaria reformular uma séride de coisas, como se faz na Dinamarca ou no Reino Unido, onde os profissionais são proprietários e contratam diretamente com o SNS. Não estamos, em termos de maturidade do SNS, com capacidade para essa contratualização.

O modelo C poderá, num ou outro caso, resolver o problema de falta de médicos de família numa dada região, mas não está vocacionado para um verdadeiro modelo de CSP. Há muito caminho a fazer e deve haver debates ‘fora da caixa’, não receando outros modelos. Sou um defensor do SNS, mas se a solução tiver de ser mesmo outra, deve avançar-se. Na própria profissão tem de se ter em conta que não se trabalha sozinho ou apenas na microequipa médico-enfermeiro-secretário. A componente comunitária e as outras profissões de saúde ajudam imenso.

IPS – Relativamente ao modelo C, concordo com o Jaime: não é a solução. É apenas uma ‘areia’ para nos distrair do que está a correr mal… Mas tem um ponto positivo: quebrou com o one-size-fits-all. O facto de se permitir que exista outro modelo é positivo. Vamos ver como vai correr… se quem se aproveita é o ‘grande’ ou o ‘pequeno’…

Outra questão que deve ser melhorada é a desgovernação que se iniciou com a expansão das unidades locais de saúde (ULS). O ‘barco’ anda à deriva! Nos CSP contratam-se, sobretudo, metas a atingir em termos de indicadores, mas não se contratualizam orçamentos. Deveria ser atribuído um às USF, para poderem fazer coisas. Não percebo por que não é possível, de forma voluntária, a uma unidade ter carteiras de serviço para montar uma espécie de SNS24 num local onde só existe esse acesso a cuidados de saúde públicos. O médico até podia estar em casa e, quando conhece o doente, pode prescrever tratamento para uma infeção urinária, por exemplo. Existem várias carteiras que ajudariam a população e até as urgências hospitalares.

É preciso alterar o modelo para se basear nas Boas Práticas, pois isso iria facilitar muitas coisas! E deveria existir a oportunidade de as USF poderem organizar o seu próprio horário ao terem um contrato-programa – para prestarem contas. Além disso, é importante poder-se contratar, em regime de tarefa ou de contrato provisório para os CSP, os médicos indiferenciados para prestação de cuidados de saúde na condição de serem sempre tutelados  por especialistas, preferencialmente, assistentes graduados seniores.

JCS – Relativamente aos indiferenciados, não tenho qualquer postura fundamentalista de que não devem ser contratados. Contudo, temos muitos médicos de família no país que não estão no SNS e, antes de mais, dever-se-ia saber quantos são e onde estão e o que os poderia trazer para trabalhar no ou com o SNS. Não tenho nada contra o setor privado, que tem o seu espaço, mas não tenho dúvidas que existe uma agenda política para esvaziar o SNS…

IPS – Concordo totalmente!

 

Maria João Garcia

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