A sessão, moderada pelo Prof. Carlos Robalo Cordeiro e pelo Dr. Mário Morais de Almeida, foi centrada na conferência do perito norte-americano intitulada «Asthma management in 2018 and beyond». Cerca de uma centena de médicos portugueses presentes na audiência puderam inteirar-se das mais recentes inovações na gestão da asma, em particular dos casos mais graves e complexos, mas também de interiorizar conceitos fundamentais para um bom controlo da doença, como o de rever com regularidade a técnica inalatória realizada pelo doente e a adesão terapêutica do mesmo, antes de considerar mudanças de terapêutica.

É sabido que o tratamento da asma atravessou diversas fases ao longo das últimas cinco décadas, com um foco inicial no controlo da broncoconstrição e etapas subsequentes mais centradas na reversão da inflamação e, posteriormente, na identificação de fenótipos e endótipos.

O caminho para o futuro, nesta área, parece agora fazer-se de uma Medicina de precisão, com terapêuticas desenhadas a pensar especificamente num determinado indivíduo, com base na determinação providenciada pela endotipagem e genotipagem. Sobre tudo isto veio a Lisboa falar o Dr. Michael Wechsler, na reunião Air for All 2018, promovida pela Menarini e que pela primeira vez na história deste ciclo de iniciativas (iniciado em 2005) congregou representantes de duas especialidades clínicas: Pneumologia e Imunoalergologia.

Antes mesmo de aludir às grandes inovações terapêuticas que, nos próximos anos, podem contribuir para uma melhor gestão dos casos de asma grave, o especialista norte-americano sublinhou aos colegas portugueses a necessidade de imperar algum bom-senso, quando se trata de avaliar um doente asmático cujos resultados são tudo menos satisfatórios: “é fundamental, antes de mais, analisar quais são as atitudes e os obstáculos que enfrentam os doentes, assim como qual o seu conhecimento sobre a doença e o tratamento, fatores que podem influenciar uma deficiente adesão. Podemos ter pessoas que receiam efeitos dos medicamentos, ou que não podem comprar os inaladores com a regularidade desejada. Aliás, a maioria dos nossos doentes é muito honesta e é capaz de reconhecer que toma a medicação uma vez por dia, ao invés de duas vezes, como era suposto. Temos de colocar estas questões, ou de outra forma não saberemos como é a relação dos nossos doentes com o tratamento”.

Mais ainda, para o especialista do National Jewish Health torna-se obrigatório para o médico “avaliar a técnica inalatória dos doentes. Do ponto de vista da técnica que usam quando recorrem ao seu inalador, digo mesmo que é importante observar, uma vez e outra vez, como manuseiam o dispositivo. Devemos parar e garantir que tudo isto é feito, antes de pensarmos sequer em mudar a medicação ou escalar as doses”.

Dr. Michael Wechsler: “A meta final de todos estes esforços é a de desenhar os nossos tratamentos em função da doença de base que afeta um indivíduo específico. Ou seja, estamos a endotipar/genotipar para que possamos personalizar o tratamento e maximizar a resposta à terapêutica”

Segundo o Dr. Michael Wechsler, “atravessamos atualmente tempos entusiasmantes na gestão das doenças das vias respiratórias, com inúmeras opções terapêuticas e estratégias de tratamento a serem investigadas e comprovadas, que nos
permitem oferecer ao doente uma abordagem precisa e personalizada. Caminhamos, de facto, para um cenário em que seremos capazes de dar o fármaco certo, ao doente certo, no momento certo”.

Embora reconheça que a esmagadora maioria dos doentes pode e deve ser tratada com doses baixas ou intermédias de corticosteróides inalados ou agonistas β2 de longa duração de ação e medicação de alívio suportada em agonistas β de curta duração, o Dr. Michael Wechsler concentrou parte substancial da sua comunicação em Lisboa naquilo que pode ser feito para ajudar os doentes com asma grave refratária na terapêutica convencional: “a heterogeneidade da asma explica, em muito, por que em determinados doentes a terapêutica convencional não funciona. A questão essencial para todos nós é: o que deve ser feito depois de tudo o resto falhar? questionou o orador”.

É neste ponto que entram em ação todas as estratégias incluídas no degrau 5 do esquema terapêutico, como o tratamento adjuvante com tiotrópio (para doentes acima dos 12 anos com historial de exacerbações), anti-IgE (para doentes com asma alérgica grave), anti-IL-5, anti-IL-5R ou anti-IL-4/13 (para casos de asma eosinofílica grave). “Estes tratamentos devem ser, como é óbvio, orientados por um centro e uma equipa especializada na patologia, que podem também procurar identificar que tipo específico de asma a pessoa possui e propor, inclusive, soluções menos comuns, como a termoplastia brônquica”, explicou o Dr. Michael Wechsler.

A transição da fenotipagem para a endotipagem/genotipagem

 

Tradicionalmente, a classe médica procurava caracterizar o fenótipo do doente asmático por características clínicas (gravidade, exacerbações, idade de início da asma) e gatilhos (exercício, alérgenos, vírus, medicação, etc.). De forma gradual, o panorama de avaliação tem vindo a transformar-se, alertou o pneumologista norte-americano: “hoje em dia começamos a olhar também para os endótipos e diferentes biomarcadores sanguíneos (IgE, eosinófilos, níveis de periostina), biomarcadores na expetoração induzida e Fração exalada do Óxido Nítrico (FeNO). De há alguns anos a esta parte, iniciámos em todos os doentes com asma grave seguidos na nossa instituição uma prática de broncoscopia, que nos permite identificar padrões específicos da patologia, sendo também possível, através deste procedimento, verificar se o doente apresenta refluxo laringofaríngeo. Procuramos, ainda, perceber se a pessoa tem asma de endótipo com predomínio de inflamação Th2 e ILC2 (conhecida por inflamação de tipo 2 e associada a antígenos) ou sem predomínio Th2/ILC2 (conhecida por inflamação não tipo 2, mais associada a irritantes, poluentes e micróbios). Num futuro próximo, tentaremos identificar genótipos, embora neste momento não exista muita informação disponível que nos explique as implicações da genética na evolução da doença. A meta final de todos estes esforços é a de desenhar os nossos tratamentos em função da doença de base que afeta um indivíduo específico. Ou seja, estamos a endotipar/genotipar para que possamos personalizar o tratamento e maximizar a resposta à terapêutica”.

Uma abordagem revolucionária

 

Pouco comum ainda entre nós, a termoplastia brônquica é uma técnica endoscópica que faz uso da libertação de energia através de radiofrequência e que visa tratar o doente asmático refratário, através da disrupção da musculatura lisa das vias aéreas. “Reconhecemos hoje que a musculatura lisa das vias aéreas desempenha um papel importante nos processos da asma. Mais, é já claro que se conseguirmos reduzir ou desconstruir este anel de musculatura lisa presente nas vias aéreas, podemos obter um impacto positivo ao nível da broncoconstrição”, referiu em Lisboa o Dr. Michael Wechsler, que participou e coordenou ensaios clínicos piloto neste campo desenvolvidos nos EUA. O especialista norte-americano assegura que “os doentes intervencionados apresentavam, cinco anos após o tratamento, redução sustentada de exacerbações, de visitas a serviços de urgência e de hospitalizações”.

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