Os resultados do ensaio clínico monarchE e, posteriormente, do ensaio NATALEE vieram demonstrar de forma consistente o papel dos inibidores das ciclinas no contexto adjuvante do cancro da mama, com melhoria da sobrevivência livre de progressão e, no caso do abemaciclib, já com dados que demonstram também benefício em sobrevivência global. Apesar destes resultados favoráveis, a incorporação destes fármacos na prática clínica levanta um conjunto de desafios que importa reconhecer e enfrentar, com o objetivo de garantir o melhor cuidado possível aos nossos doentes.

Em primeiro lugar, coloca-se a questão do acesso aos fármacos. Se em 2026 já dispomos de ambos os inibidores das ciclinas aprovados em contexto adjuvante, até outubro de 2025 o acesso em Portugal estava limitado ao abemaciclib, aprovado apenas para uma população de maior risco, deixando de fora um grupo significativo de doentes que poderia beneficiar da adição do ribociclib. Acresce que o próprio abemaciclib, apesar de aprovado pela EMA, apenas foi reembolsado em Portugal em março de 2024, correspondendo a um intervalo de 747 dias entre a aprovação europeia e o acesso efetivo no nosso país.

Este dado é ilustrativo de um problema mais amplo, evidenciado em relatórios recentes que destacam Portugal, de forma negativa, como um dos países europeus com maiores dificuldades na implementação de novos fármacos, quando comparado com países em geografia semelhante. De uma forma geral, para a Europa, são identificados entraves relacionados com processos de reembolso morosos, prazos desajustados e muito heterogéneos entre países, frequentemente associados a limitações orçamentais. Paralelamente, surgem desafios na implementação prática, incluindo limitações de infraestruturas, escassez de recursos humanos e, por vezes, ausência de orientações atualizadas e harmonizadas.

Como potenciais caminhos de melhoria, estes relatórios apontam para negociações mais centralizadas dos fármacos e, em paralelo, para um trabalho conjunto ao nível do reforço das infraestruturas e da formação e atualização científica, de forma a reduzir as disparidades entre os diferentes Estados. Em Portugal, enquanto comunidade científica ligada à investigação e ao tratamento do cancro da mama, devemos também pressionar e apoiar as entidades reguladoras nacionais na criação de mecanismos que permitam encurtar os tempos de aprovação e reembolso, garantindo o acesso atempado às melhores opções terapêuticas para os nossos doentes.

Para além das questões de acesso, que exigem uma estratégia nacional concertada, existem desafios práticos e do quotidiano clínico associados à incorporação dos inibidores das ciclinas no contexto adjuvante do cancro da mama luminal. A adesão terapêutica é um ponto central, uma vez que mesmo com a hormonoterapia adjuvante esta é frequentemente subóptima, com taxas descritas na literatura entre os 50% e os 80%. Até ao momento, a evidência disponível sugere que a adição dos inibidores das ciclinas não compromete a adesão à hormonoterapia, o que é um dado tranquilizador.

Ainda assim, é fundamental considerar os determinantes conhecidos da adesão à hormonoterapia adjuvante, uma vez que a sua compreensão pode também ajudar-nos a identificar fatores que influenciam a manutenção do tratamento com inibidores das ciclinas. Fatores psicológicos, efeitos secundários, qualidade da relação com os profissionais de saúde, contexto sociocultural e impacto na qualidade de vida constituem uma teia complexa que, em última análise, condiciona a decisão do doente de manter ou abandonar a terapêutica.

No caso dos inibidores das ciclinas, a maior frequência de consultas, a necessidade de monitorização regular e a ocorrência de efeitos adversos podem, em alguns casos, ser fatores desmotivadores. Mesmo nos ensaios clínicos que sustentaram a aprovação destes fármacos, os primeiros meses após o início do tratamento revelam-se cruciais para compreender a experiência do doente, controlar efeitos secundários e proceder a ajustes de dose quando necessário.

Para além de uma gestão proativa dos efeitos adversos, é importante não hesitar na redução de dose quando indicada. Tanto o abemaciclib como o ribociclib apresentam dados que demonstram ausência de perda de eficácia com ajustes posológicos, quando clinicamente necessários. Esta estratégia deve, por isso, ser considerada sempre que a tolerabilidade comprometa a continuidade do tratamento.

Uma discussão aberta e esclarecida com o doente, abordando de forma equilibrada os benefícios expectáveis e os riscos associados, com definição clara e precoce do plano terapêutico e consultas dedicadas à explicação das diferentes etapas do tratamento, é fundamental para apoiar a tomada de decisão. Um doente que compreende as motivações subjacentes a determinada opção terapêutica tem maior probabilidade de aderir ao tratamento e de desenvolver uma relação positiva com a equipa de saúde, mesmo perante dificuldades relacionadas com os efeitos secundários, em vez de optar pelo abandono.

Importa também estar atento à não adesão não intencional, nomeadamente esquecimentos frequentes, que podem comprometer a eficácia do tratamento. A criação de materiais personalizados, como calendários de tomas ou registos de sintomas, pode ser uma ferramenta útil para alguns doentes. Acima de tudo, a abordagem deve ser individualizada, com envolvimento da equipa multidisciplinar, de forma a reforçar o acompanhamento e o apoio ao longo de todo o percurso terapêutico.

Se o acompanhamento próximo do doente é essencial para garantir adesão e sucesso terapêutico, a verdade é que esta exigência tem impacto significativo na gestão de recursos, com um aumento expressivo do número de atos clínicos necessários. A multiplicação das idas ao hospital é também onerosa para os doentes, interferindo com a sua vida pessoal e profissional e, por vezes, dificultando a perceção de retoma da normalidade após o cancro.

Do lado dos profissionais de saúde, os desafios são igualmente relevantes. Consultas sobrelotadas, recursos limitados e a necessidade de integrar um tratamento de maior complexidade num contexto em que o seguimento era tradicionalmente mais espaçado obrigam à reorganização das agendas, nem sempre fácil de concretizar.

A nível internacional, existem exemplos de modelos de partilha de cuidados que procuram otimizar recursos sem comprometer a qualidade do acompanhamento. Uma publicação recente do Canadá descreve vários modelos em implementação, nos quais a iniciação terapêutica e os primeiros meses de seguimento são assegurados pela Oncologia Médica, sendo posteriormente possível, em doentes estáveis e bem adaptados à terapêutica, a referenciação para outros modelos de acompanhamento. Estes incluem seguimento por enfermagem com protocolos bem definidos de referenciação e reencaminhamento; clínicas de sobreviventes geridas por médicos de Medicina Geral e Familiar; avaliação pelo farmacêutico no momento da dispensa da medicação e, mais recentemente, soluções de medicina digital, com aplicações que permitem monitorização domiciliária e adaptação dinâmica do plano de vigilância com base nos dados reportados pelo doente.

Todos estes modelos apresentam vantagens e limitações. Cabe a cada instituição avaliar os recursos disponíveis e identificar a melhor forma de os valorizar, criando sistemas de apoio eficazes ao doente e evitando redundâncias. Qualquer modelo adotado deve ser devidamente documentado e avaliado periodicamente, sob pena de se investir tempo e recursos de forma desadequada. A satisfação dos doentes e dos profissionais envolvidos é também um indicador essencial para a sustentabilidade destes programas.

Em resumo, sempre que um novo fármaco é aprovado ou obtém uma nova indicação, surgem inevitavelmente desafios. Enquanto oncologistas, cabe-nos estar à altura desse desafio e, em articulação com a equipa multidisciplinar, garantir que os ganhos observados nos ensaios clínicos se traduzem em benefícios reais e concretos para cada um dos nossos doentes.