A evolução do pacemaker cardíaco: o local de estimulação é importante

A história da estimulação elétrica cardíaca através de um pacemaker teve início em 1958 e apresentou, ao longo dos anos, uma extraordinária evolução. Para além do progresso da tecnologia, com o desenvolvimento de geradores de menores dimensões, de baterias mais duradouras e de elétrodos mais robustos, existiu, também, a preocupação de aperfeiçoar a técnica da entrega da terapêutica elétrica, nomeadamente no local onde a energia é transmitida ao coração.

No início, e devido às suas características, o elétrodo era aplicado na parte distal (ponta) do ventrículo direito, ficando preso através de uma âncora numa espécie de rede de fibras musculares, o que tornava a colocação mais fácil e oferecia maior estabilidade no contacto ao longo do tempo.

No entanto, resultava na alteração do normal padrão da distribuição elétrica, fazendo com que os dois ventrículos não fossem ativados ao mesmo tempo, com atraso na contração da parte lateral e mais distante do ventrículo esquerdo. A falta de sincronia na contração muscular pode levar à dilatação (alargamento da cavidade) e à perda de eficácia do coração em bombear o sangue (insuficiência cardíaca), ocorrendo por vezes mesmo sem desencadear sintomas, em 30-50% dos doentes.

Esta questão e o aparecimento de elétrodos que são fixados no interior do ventrículo através de uma hélice, tornaram possível procurar outras áreas de estimulação, alterando, de forma significativa, a técnica do procedimento.

Em alternativa à ponta do coração, optou-se pela fixação do elétrodo na parte superior da parede que separa os dois ventrículos (septo ventricular alto). Este local veio assegurar uma estimulação cardíaca menos prejudicial, distribuindo o estímulo elétrico pelos dois ventrículos, em simultâneo. Apesar de se tratar de um desafio maior, esta dificuldade é compensada pelo menor impacto deletério no normal funcionamento do coração.

Com a evolução do conhecimento e o desenvolvimento de novas ferramentas para ajudar na colocação do elétrodo, procuraram-se locais ainda mais naturais para a estimulação, surgindo, assim, o pacing na estrutura que conduz os sinais elétricos para os ventrículos (feixe de his), o que mimetiza a forma natural de ativação elétrica do coração. Esta técnica acabou por ser posta em causa por apresentar uma elevada dificuldade na localização da zona alvo, levando a tempos de procedimento mais prolongados e a taxas de insucesso consideráveis. Obrigava ainda, em alguns casos, a deixar um elétrodo adicional de segurança.

Mais recentemente, desenvolveu-se uma técnica igualmente fisiológica, mais acessível, pois a área onde se coloca o elétrodo é mais alargada, com melhores resultados a médio-longo prazo e sem necessidade de elétrodo adicional de segurança. Esta técnica, denominada “pacing na área do ramo esquerdo”, consiste na colocação do elétrodo, também, na parede que separa os dois ventrículos, mas com penetração da hélice até uma região mais profunda, distribuindo a energia elétrica pela via natural da condução que fica já do lado esquerdo. Deste modo, a propagação do estímulo é mais rápida, com um tempo de contração do ventrículo mais curto, assegurando um melhor funcionamento cardíaco.

Com o apoio da tecnologia mais avançada disponível e da experiência dos profissionais de saúde, na área da arritmologia, as equipas devem ter a preocupação de acompanhar toda esta evolução da técnica e do conhecimento. O objetivo passa por introduzir no protocolo as melhores práticas clínicas, segundo a mais atual evidência científica, para poder oferecer o tratamento mais conveniente aos doentes submetidos à implantação de pacemaker.