Para o entendimento da nossa sociedade e do papel da medicina, em geral, no mundo contemporâneo é indispensável ter em conta a sua história.

E a literatura e não só a de produção por médicos, ao longo de alguns séculos, além de estimular a curiosidade aumenta o conhecimento, contribuindo como um guia fundamental para a compreensão do ser humano nas suas múltiplas e indissociáveis vertentes – psíquica, orgânica, social e espiritual.

E citei a literatura porque creio que o médico sempre foi um indivíduo de cultura, sem a qual na verdade, para a sua actividade clínica e relacional, estaria condenado a um exercício de forma bem menos nobre de expandir o seu conhecimento e saber e, sobretudo privado da capacidade de compartilhar a solidariedade e a natureza humana.

Mas o apelo e o fascínio da Medicina Geral e Familiar tem muito a ver com a disparidade, a complexidade e a riqueza da sua prática.

Não tenhamos ilusões, uma parte substancial das reclamações, insatisfação ou das queixas de médicos, decorrem do alheamento dos receios e preocupações dos doentes, dos seus problemas e sentimentos.

E certamente da falta de comunicação ou das falhas na mesma comunicação.

Não basta ser um técnico sabedor, com capacidade teórica e imensa sob o ponto de vista científico.

É preciso, diria essencial, ter maturidade, desenvolver também a cultura de que falava atrás, de gostar de ver e conversar com os utentes e doentes e familiares e cuidadores, de esquecer as horas e os sacrifícios físicos, de gostar de ser médico!

Não tenho a certeza quanto às verdadeiras razões que estão a levar os jovens colegas à sua escolha e opção para a vida profissional.

Mas leio, ouço e avalio os argumentos que hoje, para muitos dos médicos mais novos, se centram sobre a falta de condições de trabalho, as condições remuneratórias ou as dificuldades que podem sentir no equilíbrio das suas vidas pessoais com a profissão.

Não posso deixar de recordar e estabelecer comparações com as gerações de médicos que há 50, 40 ou 30 anos atrás se formavam nas escolas médicas portuguesas, em particular quanto ao que, pela mesma altura das suas vidas, tomavam para suas opções.

Havia claramente uma primeira nota e diferença.

O título de médico especialista chegava bem mais tarde do que hoje. A idade e a experiência clínica acumulada eram maiores.

Numa outra vertente, o Estado Português e a Administração Pública não pagavam melhor nem muito mais aos seus quadros, designadamente aos médicos. Daí o facto de sermos profissionais que acumulávamos funções em vários locais e pontos de exercício e actividade, somando horas de trabalho semanal, incluindo noites e fins de semana, bem para além das 40, 45 ou mais horas.

E as condições de trabalho não eram diferentes, seguramente não eram mais apelativas.

Bastaria por exemplo evocar as dificuldades e as vicissitudes que os médicos de então viviam durante dois anos nos seus internatos gerais (“de policlínica”), integrando estágios de 8 meses de saúde pública, em concelhos espalhados pelo país.

E em seguida mais um ano de autêntico serviço médico e cívico, dito Serviço Médico à Periferia, distribuídos por um país que então não tinha auto-estradas, em um tempo que não oferecia telemóveis nem computadores, vilas que tinham pequenos e velhos hospitais de Misericórdias, “centros de saúde” muitas vezes em Casas do Povo, sem acesso a meios complementares de diagnóstico, sem apoio de ambulâncias para transportes nocturnos, sem INEM nem emergência pré-hospitalar…

E mesmo assim, tantas vezes ainda com o cumprimento do Serviço Militar Obrigatório que, não havendo igualdade entre homens e mulheres, só convocava os primeiros para de dezoito a vinte e quatro meses de serviço algures em quartel longe de tudo quanto eram os respetivos domicílios desses jovens médicos e a troco de um punhado de escudos, a moeda da época!

Não falo de saudosismo ou porque estou bem mais velho…

Os problemas do SNS são muitos e gigantescos.

Os médicos devem reflectir sobre o cenário vivido e no modo de contribuir para um outro paradigma, certo sendo que demorará anos a virar estas páginas e Era.

Mas é tempo de assumir que as escolas médicas, diria até que todas as escolas da área das profissões da Saúde, deveriam envolver e exigir uma entrevista motivacional no processo de admissão antecipando desilusões e fracassos, confrontando os candidatos em tempo útil com uma realidade que não conseguem desejar, nem por ela saber sentir o que os poderia – verdadeiramente compensar – bem acima do que poderiam imaginar!

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Utentes sem médico de família do Montijo e Barreiro com acesso a videoconsultas

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Há quem defenda a ideia de que mais do que a morte é a dor que torna comum a experiência humana. Talvez, porque de algum modo é a dor que nos acompanha desde a origem, desde o nascimento e talvez até de antes. Lembrei-me de um poema de Emily Dickinson, in “Poemas e Cartas”, traduzido por Nuno Júdice (recentemente falecido), “A Dor Tem um Elemento de Vazio” e da sua primeira quadra:

“A Dor – tem um Elemento de Vazio –

Não se consegue lembrar

De quando começou – ou se houve

Um tempo em que não existiu –“

Vamos já muito longe das concepções e ideias demoníacas ou radicalmente religiosas nas suas diversas variações de época e cenário, as quais apontavam sempre para uma interpretação da dor em termos punitivos ou expiadores, felizmente alterados nos últimos, poucos, séculos.

O facto de a vida caminhar na Humanidade ao lado, bem juntinho da morte, é tão impressionante quanto trágico. Os exemplos mediatizados de sofrimentos e mortes pelo mundo fora, desde o Sudão ao Haiti, desde Gaza à Ucrânia, desde o Afeganistão ao Mar Mediterrâneo falam por si, mas repetem-se a cada instante.

Ficamos todos perante a evidência do ultraje. Ganha, invariavelmente, a morte. Alguns escreveram que isso se deve à pressa da vida… Mas o Homem, o Ser Humano, é estranho e faz sempre as coisas ao contrário… Não espere o leitor que vá explanar alguma teoria ou linha de pensamento em torno de muito mais do que se disse.

Todos sabemos que, mais do que da morte, tememos o sofrimento. E a dor é a cor. Por mero acaso, lia há dias um artigo sobre os imigrantes que se afogam no Canal da Mancha, procurando passar no continente europeu para as Ilhas Britânicas. E o autor escrevia sobre a dor física e da miserável condição de saúde que, os “bem-sucedidos”, apresentavam quando eram detidos em Inglaterra. Entre linhas de humanismo puro e comentários divergentes, lembrava que a dor, enquanto conceito e queixa equiparada a sinal vital, tem poucos anos.

Na verdade, essa equiparação ao 5.º sinal vital foi recente. Nos Estados Unidos, tal reconhecimento data de 1995. Agora que nos aproximamos do novo ano, é altura de recordar estes 30 anos, pesar e partir para novas decisões! Em Portugal, como sempre, entre o tempo quer desperdiçamos na busca da invenção da roda e o usado para discussões estéreis e inúteis – veja-se o recente caso e obsessiva loucura em torno de um suposto orçamento geral do Estado, do qual apenas duas medidas, entre provavelmente mais de um milhar, mereceram prime-time e horas de comentário e especulação – fomos mais lentos. Poderia até supor mais medievais…

De qualquer forma, enfim em 2003 – 8 anos depois dos americanos – lá tivemos a DGS a publicar a famosa circular normativa sobre a dor. Ficou estabelecido que a dor era igualmente equiparada a sinal vital. E tornou-se um critério de boa prática clínica proceder à avaliação e registo correspondente da intensidade e características da dor.

Um passo fundamental, mas cujos resultados estão ainda muito longe de se poderem considerar os mais adequados ao combate necessário. Se a dor é o quinto sinal vital, torna-se vital interromper e tratar a dor.

*O autor escreve de acordo como A.A.O.

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Efeitos ou pecados das ULS

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Com as mudanças na estrutura do SNS e a decisão apressada – nem justificada, nem discutida e nem comprovada quanto à eficiência e proximidade anunciadas – sobre o modelo escolhido das Unidades Locais de Saúde (ULS) arruinou-se o cenário e a realidade do SNS.

O Decreto-Lei nº 207/1999, de 9 de Junho criou, então, no final do século XX a primeira ULS. Anunciava-se “ao mundo” como um propósito e uma dimensão de reorganização do sistema de saúde em resposta às “exigências cada vez maiores das populações em matéria de acesso e satisfação das necessidades de saúde” e para “condições de integração dos cuidados, colectivizando os problemas que, cada nível de cuidados enfrenta sozinho, partilhando responsabilidades e recursos”. Surgiu assim a primeira ULS em 1999, em Matosinhos.

Depois, entre 2007 e 2012, foram criadas mais sete ULS, sendo certa que jamais alguém pôde ler algum estudo concreto e claro e inequívoco sobre a possibilidade de alguma dessas ULS terem podido cabalmente responder aos propósitos da sua geração legislativa. Mais do que isso, os anos foram passando e os poucos resultados e avaliações foram deixando as maiores dúvidas sobre a superioridade do modelo.

Talvez a ULS de Matosinhos pudesse ter conseguido nota positiva, mas em nome da mais elementar justiça para com as outras ULS, Matosinhos era a mais antiga, com mais tempo de evolução e o território mais exíguo geo-administrativamente de quantas se foram criando, de norte a sul. Recordemos, e apenas a esse título, a comparação exemplificativa do território de implantação das ULS de Matosinhos com as do Nordeste Transmontano (todo o distrito de Bragança) ou do Alentejo Central, cuja mancha no mapa do país até assusta!

Ainda assim, o primeiro CEO do SNS, o designado Director Executivo, anunciou e avançou em 2023 com a publicação – pelo Governo que incluía o Dr. Manuel Pizarro como Ministro da Saúde – do Decreto Lei n.º 102/2023, de 7 de novembro. Este documento veio proceder à criação, com natureza de entidades públicas empresariais, de 31 novas ULS, reconfigurando todo o Continente e abrindo portas à extinção das estruturas regionais da saúde, as Administrações Regionais de Saúde, as ARS.

Já passaram muitos meses e o País assiste à paranóica discussão de 2 medidas do pacote global do Orçamento Geral do Estado para 2025. Ninguém abordou ou explicou aos Portugueses, a todos os Portugueses, aos que têm médico de família e aos que o não têm, por que é que o SNS, por mais dinheiro que encaixe, o desperdiça e desbarata como água fria entre os dedos das nossas mãos.

Ninguém explica aos Portugueses, a todos os Portugueses e não Portugueses que são utentes do SNS que, os custos do funcionalismo público no seu conjunto – e claro no SNS, igualmente – crescem abissalmente e que a margem para investimento não existe. E isso significa instalações degradadas ou inoperacionais ou anunciadas mas sempre atrasadas no tempo, falta de equipamentos modernos e renovados no plano dos sistemas e máquinas informáticas ou comunicações e de aparelhos tecnologicamente evoluídos nas áreas do diagnóstico, rastreio ou terapêutica.

Ninguém informa os Portugueses, todos eles, que a criação de ULS por decreto é absolutamente improdutiva e apenas sublinha, reforça e evidencia a vertente hospitalocêntrica do entendimento socialista da saúde. O distanciamento dos Cuidados Primários da administração das ULS é agora enorme, a proximidade prometida falhou.

Hoje mesmo, por acaso, espreitei o site da ULS do Alentejo Central. Lá estavam anunciadas várias iniciativas desta ULS. Todas louváveis, todas assinaláveis e julgo que todas elas publicitando primeiras edições dos vários eventos. Lembro-me de uma delas, as “I Jornadas de Mão Dadas Contra a Violência”, para o dia 2 de Outubro passado.

As informações da ULS sobre os seus serviços hospitalares eram claras e exaustivas. Sobre os serviços de Saúde Pública e das outras unidades de Cuidados Primários, ou dos seus profissionais, valências e serviços? Nada! Zero.

*O autor escreve de acordo com o A.A.O.

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In Memoriam das ARS …

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Há uns meses, ainda antes da posse do actual Governo, o Presidente da República recebia em 27 de março o decreto-lei do anterior Executivo que propunha a extinção das Administrações Regionais de Saúde (ARS). A sua sensata decisão foi a de o enviar para o actual Governo após a sua posse.

Na verdade, o longo e controverso processo de transferência de competências na área da Saúde para as autarquias e entidades intermunicipais, objecto do estabelecido no Decreto-Lei n.º 23/2019, já previa a transferência de responsabilidades (que não de sistema de financiamento) na construção e conservação das infraestruturas, apoio logístico e dos quadros de assistentes operacionais dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Aliás, como se sabe, diversas câmaras municipais não aderiram ou recusaram este procedimento e como as poderemos compreender…

A municipalização da Saúde consagrou uma visão de definhamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS), colocando em causa um acesso uniforme, estruturado e universal aos CSP, agravando os custos financeiros aos municípios e abrindo frechas no carácter nacional de um serviço público com as características do nosso, em paralelo com as interferências político-partidárias do plano autárquico.

Entretanto, o tempo foi correndo e percebemos todos, percebeu o País, que a prestação dos CSP caiu num plano inclinado de real perda de qualidade, perdida entre discursos e políticas de saúde transversais e incoerentes e culminada na decisão mais humilhante, injusta e bacoca que liquidou as USF – Unidades de Saúde Familiar. Foi ignorado o objectivo e o desiderato da Reforma dos CSP – promover o padrão de qualidade assistencial, a acessibilidade, o espírito de equipa multi-profissional e o princípio da inter-substituição. Foram vilipendiados o trabalho e o esforço de quantos mudaram o paradigma dos CSP e fizeram das USF modelo B um objectivo e patamar de melhoria e competitividade em prol dos cidadãos e utentes do SNS!

Transformaram-se por um passe de mágica e de estupidez unidades assistenciais que nunca quiseram ou puderam ser USF em USF modelo B, o mais evoluído, e injustiçado também, as USF modelo A em funcionamento há anos, num movimento de desagregação da saúde verdadeiramente preventiva,  plenamente demagógico! Foi como se tivessem determinado que as escolas básicas passassem a estabelecimentos universitários por decreto!

E vieram as ULS, “paletes delas” como diria o Futre dos futebóis, integrando nas suas administrações vogais autárquicos entre outros primores, concentrando centros hospitalares universitários e acentuando todo um movimento hospitalocêntrico, antes da clara demonstração das vantagens, benefícios ou eficiência do modelo ULS!

A tal ponto que, por exemplo, agora em Setembro, foi criado mais um grupo de trabalho, desta vez para “avaliar o modelo atual de funcionamento das ULSU, identificando os desafios estratégicos e o potencial de desenvolvimento, nomeadamente em contexto de articulação com os centros académicos clínicos”!

De igual modo, o Decreto-Lei n.º 54/2024 de 6 de setembro extinguiu as Administrações Regionais de Saúde. Assume-se por esta extinção que, com “as demais alterações orgânicas em curso”, deverá resultar um modelo organizacional “reforçado e mais eficaz, melhor ajustado à diversidade territorial e capaz de garantir a adequada prestação de cuidados de saúde aos cidadãos.”

Pagaremos caro os erros da precipitação e cegueira ideológica no SNS. Os profissionais e os utentes do SNS farão, a seu tempo – certamente bem tarde demais –, a avaliação das consequências do testamento operacional das ARS repartido pelos seus herdeiros – DGS, Direcção Executiva do SNS, ACSS e outros…

In Memorian das ARS, cá estaremos para o verificar.

*O autor escreve de acordo com o A.A.O.

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2024 – A Medicina Geral e Familiar mais do que nunca!

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O fascínio da Medicina Geral e Familiar (MGF) tem muito a ver com a disparidade e heterogeneidade da sua prática. Muito mais de certeza do que com as razões que estão a levar os jovens colegas à sua escolha e opção para a vida. Mas tal fascínio é, simultaneamente, uma condenação pela responsabilidade e pelo desafio que situações clínicas tão complexas e diversificadas provocam.

Pensemos só por uns segundos nos problemas que a proximidade pode causar nestes médicos. Como poderão aprender a não ser esmagados profissional e pessoalmente? Como ignorar o cenário de fundo, onde estão pintados os dados emocionais do doente e eventual acompanhante e do médico?

A intimidade que se impõe e gera entre o médico de família (MF) e o doente, o seu utente, no confinamento de quatro paredes e na atmosfera por ambos partilhada chega a ser brutal. O que explica a importância que os doentes e os cidadãos atribuem à consulta e ao facto de terem o seu médico de família…

Não entender isto é não compreender a MGF. Não resolver o problema de quantos continuam sem MF é falta de critério e de estratégia. Não admitir que a generalidade dos doentes trocaria de bom grado as novidades e tecnologias por tempo e espaço para consultas frente e frente é negacionismo simplório. É fazer falhar o SNS!

Boa parte das reclamações e das queixas com médicos derivam do nosso alheamento das preocupações dos doentes. E dos seus problemas e sentimentos. Da comunicação errada ou meramente da sua falta. E, sobretudo, é essencial não descurar a atitude dos doentes! Claro que os tempos que vivemos não são fáceis. Mas sejamos honestos, os tempos correm sempre e não podem ser mais fáceis do que há 50, 100, 200 ou 500 anos…

A questão de fundo da MGF tem a ver com várias dimensões. Duas delas são imediatas. Uma primeira relaciona-se com a população, hoje mais ocupada ainda que em boa parte por outras ocupações que não o trabalho ou o tempo laboral, apta e desejosa de todas as formas e meios de consumismo rápido. O que levanta a necessidade de serviços de resposta de consultas a granel, parecendo bastar que alguém vista bata branca.

A segunda, a de que a prática clínica enveredou por uma padronização de processos, de diagnósticos e quiçá de terapêuticas. O que criou, e alimentou e sedimentou, uma trajectória que conduziu a circuitos ditos contratualizados, com regras de tempos de consulta, de resultados e de indicadores numa obsessão que tudo mede e ninguém valoriza. Porém, os dados estatísticos ou os números, nem uniformemente, proporcionam respostas sobre as razões dos comportamentos das pessoas e, em especial, das pessoas doentes…

Será bom ter em mente que a chamada e apregoada relação médico-doente, e que centra ou deveria centrar de algum modo e sempre na minha perspectiva profissional, é uma designação bastante redutora, embora clássica e vagamente académica. Não exprime a variedade de comportamentos e de sentimentos que, de ambos os lados, se estabelecem e envolvem continuadamente ao longo do tempo de partilha do percurso comum do MF e do seu utente.

Creio, portanto, que, longe de contar a história toda, este enquadramento mantém em aberto a grande pergunta formulada, em 1957, por Michael Balint e que reproduzo sem o rigor de qualquer transcrição:

– Porque é que o relacionamento entre médico e doente pode ser insatisfatório ou até infeliz?

*O autor escreve segundo o A.A.O.

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No início do século XX, a esperança de vida à nascença não chegava aos 50 anos. As vidas eram cortadas por mortes rápidas, digamos assim: traumatismos e doenças infecciosas. Quando nascemos, começamos um caminho ou uma luta que vai concluir-se com a morte. Tomamos uma estrada de sentido único, que passa célere pela juventude, que disso se não apercebe. O que não desmerece a noção maioritária de que os velhos estão mais apegados à vida do que os mais jovens.

Jean-Jacques Rousseau, o grande filósofo gaulês do século XVIII, interrogava-se sobre se seria no momento em que se vai morrer, que valeria a pena ou sentido aprender como se deveria ter vivido…

Na verdade, embora possamos aprender durante toda a vida, é durante a juventude que o devemos fazer e, depois, praticar ao longo do que resta da saúde do corpo… Quanto mais velhos, mais saudáveis fomos, afirma o senso comum.

Mas a discussão entre envelhecimento e longevidade vai gerando novas pistas de investigação e esboços de estratégias várias. Também se conhecem inúmeros vigaristas e charlatões que sugerem, apregoam e comercializam segredos e milagres para vidas longas.

No entanto, os países mais desenvolvidos confrontam-se com uma crise demográfica, marcada pelo declínio populacional, o que agrava as questões em torno da sustentabilidade dos sistemas públicos de saúde e de segurança social.

Urge, portanto, a definição de uma racionalização e planificação para viver mais tempo e melhor, controlando os estados de fragilidade extrema e degenerativos que liquidam os orçamentos dos países ocidentais.

Não podemos deixar de pensar no crescendo de indivíduos centenários. Sabemos que evidenciam, designadamente, doença cardiovascular bem mais tarde do que os outros, décadas depois…

Os genes poderão ser responsáveis por cerca de 20 a 30% da variação global de duração de vida humana. E, por outro lado, será essa relação com os genes que nos elucidará, por exemplo, sobre o facto de a patologia aterosclerótica matar muito mais gente do que o cancro?

Certamente que haverá muitos ângulos mortos sobre o entendimento do que possa promover a doença ou o risco de doença e o seu peso na mortalidade. Este é claramente um ponto relevante e evocaria o caso da diabetes, onde sabemos que a instituição do diagnóstico surge sempre atrasada relativamente ao início da doença.

Na doença vascular, a nossa avaliação do risco cardiovascular, ou do score de risco, vai igualmente a reboque da linha cronológica e evolutiva da doença.

Não tentar nada, não arriscar pensar, não é um jeito que me assente bem. Qualquer prevenção, todo e qualquer gesto ou medida nesse sentido, terá de começar muito precocemente, compreendendo que a idade é uma ameaça exponencial de exposição aos riscos de doenças múltiplas, vasculares, neurodegenerativas ou oncológicas, essencialmente!

E não devemos ignorar obviamente os impactos de questões ligadas a uma panóplia vasta de doenças profissionais e outras, menos estudadas, associadas aos factores ambientais e climáticos e suas interacções.

Junto-me, assim, a quem defende a ideia de “eliminar” ou “erradicar” o conceito ou o limiar do que designamos de baixo risco. Carecemos, como médicos e como cidadãos, de novas estratégias para viver mais tempo e melhor.

Certo é que parece pouco ajuizado, a aflição com o aguardar da morte enquanto existimos. Epicuro, na naturalidade generosa de um ainda tardar a morte, recordava que esse momento não ocorre se estamos vivos e, chegado entretanto, não existimos mais…

*O autor escreve de acordo com o A.A.O.

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