As úlceras por pressão (UPP) são lesões de pele e/ ou tecido subjacente, em resultado da pressão, ou desta em combinação com forças de cisalhamento. São mais comuns nas proeminências ósseas e em zonas de contacto com dispositivos médicos. Constituem uma causa relevante de morbilidade e mortalidade, impactando de forma significativa a qualidade de vida do doente/cuidador e requer um elevado consumo de recursos humanos e financeiros.

Estima-se que em Portugal existe uma prevalência de 0,7 utentes por 1000 habitantes com UPP e representam cerca de 21,4% de todas as lesões e cerca de 67,2% das feridas crónicas. Cerca de 61,8% dos utentes com UPP encontram-se nos Cuidados de Saúde Primários (CSP).

A escala de Braden é a mais utilizada para a avaliação do risco de UPP, contudo esta avaliação requer ainda recurso ao juízo crítico, avaliação criteriosa da pele e uma abordagem global e multidisciplinar.

O utente que se encontra imobilizado por doença crónica ou outro motivo (dispositivo médico) está exposto a um elevado risco de desenvolver UPP, sendo a capacitação do utente/cuidador fundamental na identificação de fatores de risco e na implementação de medidas de prevenção.

Os fatores de risco mais comummente associados com UPP são: idade superior a 65 anos, diminuição de mobilidade, exposição a irritantes cutâneos (ex.: secundário a incontinência urinária e/ou fecal), perda de sensibilidade, dificuldade de cicatrização (ex.: decorrente de desnutrição, diabetes, hipoperfusão tecidual secundária a doença arterial periférica, imobilidade).

As localizações mais frequentes são a isquiática, sacrococcígea, trocantérica e calcânea. Existem 6 categorias para a classificação das UPP, do grau 1 até ao 4, dependendo da profundidade e dos tecidos atingidos e 2 outras que representam as suspeitas de lesão tecidular profunda e as inclassificáveis. A classificação permite uma melhor abordagem terapêutica e a monitorização da sua evolução.

O tratamento da UPP depende do seu grau de gravidade e deve incluir: redução da pressão, tratamento local das lesões, tratamento da dor, controle da infeção, avaliação e correção das necessidades nutricionais, terapias adjuvantes ou cirurgia. Relativamente ao controlo da infeção este é efetuado recorrendo na maioria das situações a tratamento tópico. O uso de antibioterapia sistémica deve ser orientado por cultura tecidual ou suspeita clínica e não por cultura da superfície. É importante limitar o uso de antibióticos de largo espectro de modo a reduzir o aparecimento de resistência bacteriana. No que diz respeito à dor, esta deve ser monitorizada regularmente, devendo ser prescrita analgesia de acordo com as características e intensidade da dor.

A uniformização de cuidados permite ganhos em saúde, tempo e recursos. A criação de Comissões de Prevenção e Tratamento de Feridas é uma mais-valia, facilitando a interação entre profissionais e a difusão das melhores práticas.

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A vaginose bacteriana (VB) constitui a causa mais comum de corrimento anómalo nas mulheres em idade reprodutiva e ocorre em até 50% dos casos de vaginite. Caracteriza-se por um estado de desequilíbrio da flora microbiana vaginal com altas concentrações de bactérias anaeróbias e redução de lactobacilos protetores com consequente aumento do pH vaginal.

Apesar de não ser considerada uma infeção sexualmente transmissível (IST), está associada à frequência da atividade sexual e a um risco aumentado de aquisição de infeções oportunistas e de transmissão sexual. Verifica-se uma prevalência aumentada em mulheres com múltiplos parceiros sexuais, que têm um novo parceiro, que usam o preservativo de forma inconsistente ou com uma relação homossexual. Além disso, o tabagismo (passado ou atual), os duches vaginais e a obesidade parecem constituir outros fatores de risco para esta patologia.

Contrariamente a outras vaginites como, por exemplo, a candidíase vulvovaginal, a VB cursa geralmente sem sinais inflamatórios, isto é, a vagina não apresenta eritema e o colo do útero não revela alterações no exame ao espéculo. De facto, na candidíase é possível identificar frequentemente eritema, edema e fissuras vulvares associadas a ardor e a prurido vulvar e a dispareunia superficial. Associadamente, manifesta-se por um corrimento vaginal branco, espesso e grumoso (tipo requeijão) aderente às paredes vaginais, mas inodoro.

Por outro lado, na VB pode-se verificar ao exame ginecológico a presença de um corrimento vaginal abundante, branco-acinzentado, pouco espesso e homogéneo e com “odor intenso a peixe” (exacerbado após as relações sexuais, bem como durante e após a menstruação). Contudo, aproximadamente 50% das mulheres com VB são assintomáticas.

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O tratamento destina-se, essencialmente, ao alívio dos sintomas e à redução do risco de adquirir IST. O tratamento dos parceiros sexuais do sexo masculino assintomáticos das mulheres com VB não está preconizado, mas deve ser ponderado nas parceiras do sexo feminino, nomeadamente nas que se encontram sintomáticas. Estão disponíveis antibióticos orais e tópicos (metronidazol ou clindamicina, por exemplo) e antissépticos (cloreto de dequalínio) muito eficazes para o tratamento de VB com taxas de cura de cerca de 80%.

Todavia, as recidivas são comuns e algumas estratégias podem ser adotadas para o seu tratamento: assegurar a adesão à terapêutica, alterar a via de tratamento original, optar por uma posologia multidose e recorrer a uma classe terapêutica diferente na ausência de cura. Durante o tratamento é recomendado o uso de preservativo ou a abstinência sexual.

Atualmente, a utilização de probióticos vaginais e orais para restituir a microbiota vaginal não é consensual, uma vez que não existe evidência adequada que demonstre a sua eficácia. O transplante da microbiota vaginal de mulheres saudáveis para mulheres com VB refratária encontra-se em investigação e os resultados são promissores.

*Coautores: Maria Liz Coelho, Miguel Penas da Costa, Marta Plancha Santos e Kristina Hundarova, membros do PoNTOG

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A dermatite atópica é uma doença inflamatória crónica da pele, com início mais habitual na primeira infância. Estima-se que afete entre 10% e 20% da população pediátrica, sendo mais frequente em áreas urbanas e quando existe história familiar. Caso um dos pais sofra de asma, rinite alérgica ou dermatite atópica, estima-se que a criança tenha aproximadamente 25% de hipóteses de vir a ter alguma forma de doença atópica, aumentado esse risco para 50% quando o problema afeta pai e mãe.

“Esta doença manifesta-se por placas de eczema, que podem ter pápulas ou vesículas superimpostas, com exsudação e formação de crosta, que evoluem, na fase crónica, para lesões mais espessas, descamativas e liquenificadas”, explica Ana Brasileiro.

A localização das lesões depende da idade, podendo aparecer, até aos 2 anos, na face, no tronco e na superfície extensora dos membros.  Entre os 3 e os 6 anos afeta mais a superfície flexora dos membros, a região cervical e as pálpebras. Na adolescência e na idade adulta podem também surgir lesões nas mãos e nos pés.

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Apesar de existirem situações mais graves, que exigem mesmo terapêuticas biológicas, a maioria dos casos são considerados ligeiros e moderados. Mas mesmo assim as lesões causam sempre desconforto e afetam a vida diária dos doentes e dos familiares, quando se trata de crianças. A sintomatologia mais difícil de gerir é a comichão, pois pode inclusive impedir uma noite tranquila de sono. “O sintoma cardinal é o prurido – aliás se não há prurido não deve ser dermatite atópica”, frisa.

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Para evitar crises agudas, ou pelo menos para permitir um maior espaçamento entre as mesmas, é preciso acrescentar à medicação prescrita pelo médico, alguns cuidados diários com a pele, como aconselha a dermatologista. “De um modo geral, devem ser evitados estímulos que possam ser irritativos para a pele, começando pela higiene, que deve ser feita com água morna, com produtos adequados a este tipo de pele, e aplicando sempre um creme emoliente”, aconselha Ana Brasileiro.

A escolha do vestuário é também muito importante, devendo a roupa em contacto direto com a pele ser de algodão ou outra fibra natural.

Estas são algumas das medidas gerais recomendadas, mas, como diz ainda a médica, “importa adequar a estratégia terapêutica a cada doente e ao momento em que se encontra”.

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As infeções fúngicas cutâneas ou micoses superficiais dividem-se, habitualmente, em inflamatórias [Dermatofitias (ou tinhas) e Candidose (ou candidíase)] e não inflamatórias (Pitiríase versicolor). As dermatofitias são designadas de acordo com a localização anatómica (pele glabra: face, mãos / pés, tronco e membros; pelos ou cabelos; barba, couro cabeludo e unhas mãos e pés: onicomicoses).

Quando diagnosticadas e tratadas adequada e atempadamente evitam-se consequências irreversíveis como alopecia cicatricial, no caso da barba e couro cabeludo, distrofia total da lamina ungueal e envolvimento extenso das lesões da pele glabra, por vezes com má resposta, mesmo após terapêutica sistémica. Relativamente à candidíase, se não tratada, pode originar, principalmente perante imunossupressão, envolvimento sistémico com desfecho por vezes fatal.

Neste artigo será abordada a Pitiríase versicolor. Por definição Pitiríase significa descamação e versicolor diversas cores. Os agentes etiológicos pertencem ao género Malassezia spp (≈14 espécies), sendo que a Malassezia globosa é a mais comum (49%-97%). Trata-se de fungo leveduriforme, comensal e lipofílico (o que influencia a sua distribuição em áreas ricas em sebo) e que surge após a puberdade.

Habitualmente, encontra-se em fase de levedura, podendo, por mecanismos desconhecidos, passar à fase micelar patogénica e originar assim doença, tratando-se por este motivo de uma dermatose crónica, muito frequentemente recorrente.

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Clinicamente, manifesta-se por manchas ou máculas, de limites bem definidos, de diferentes dimensões e cores (hiperpigmentadas, hipopigmentadas ou eritematosas), com descamação superficial, dispersas ou mais localizados, distribuindo-se pelas áreas ricas em sebo, isto é tronco e raiz dos membros e mais raramente região cervical e face. São fatores condicionantes locais o aumento da humidade, da taxa de produção de sebo e o verão. Não está provado que doenças sistémicas associadas a imunossupressão ou agentes farmacológicos imunossupressores possam estar associados a maior frequência de doença.

O diagnóstico é clínico, mas podemos utilizar diversas ferramentas para a sua identificação como a Luz de Wood, que pode evidenciar uma fluorescência verde-amarelada, ou a visualização no exame microscópico direto, após colheita de amostra por raspado de lesão cutânea, de hifas curtas e esporos (em cachos).

A terapêutica é tópica nos casos mais localizados, limitados ou com curto tempo de evolução (2-4 semanas), utilizando agentes da família dos imidazólicos. A terapêutica sistémica (também da família dos imidazólicos) está reservada para uma dermatose extensa, resistente ao tratamento tópico ou em doentes com recidivas frequentes.

A prevenção passa por diminuir os fatores condicionantes. A utilização de agentes tópicos em gel limpeza ou champô (com imidazólicos), nos períodos de maior calor, reduz a probabilidade de recidiva. Os doentes devem estar conscientes da frequência das recidivas e duração das lesões hipopigmentadas (que, por vezes, poderão necessitar de exposição solar para que ocorra repigmentação). O prognóstico é bom, no entanto, o número de recidivas e extensão da dermatose, torna a dermatose de difícil gestão.

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A maioria das mulheres tem pelo menos uma infeção vaginal ao longo da sua vida, sendo a candidíase a segunda vulvovaginite mais frequente. A candidíase vulvovaginal trata-se de uma infeção fúngica provocada em 90% dos casos por uma infeção por Candida albicans, sendo que os restantes 10% poderão ocorrer por outras espécies de Candida sp.

Ao longo da sua vida, 70-75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase, 40-45% terão dois ou mais episódios e 10-20% serão portadoras assintomáticas, sendo frequente na gravidez (até 40%) e rara após a menopausa.

Existem diversos fatores de risco conhecidos: gravidez, obesidade, diabetes, imunossupressão, elevação de estrogénios, antibioterapia, corticoterapia, assim como utilização de pensos higiénicos diários e roupa justa.

Apesar de não se considerar uma doença sexualmente transmissível, sabemos que cerca de 10% dos parceiros sexuais poderão manifestar sintomatologia genital simultaneamente.

A clínica manifesta-se pela presença de corrimento vaginal branco, grumoso, espesso, inodoro, aderente às paredes vaginais, provocando eritema, edema e fissuras vulvares. A mulher queixa-se de ardor, prurido vulvovaginal e dispareunia.

O diagnóstico da candidíase é clínico, sendo a confirmação laboratorial (com zaragatoa vaginal) opcional, mas recomendada, principalmente nos casos de candidíase recorrente (>4 episódios/ano), dada a associação destes à candidíase não-albicans, que exige um tratamento diferenciado.

O tratamento está indicado apenas em mulheres sintomáticas e parceiros sexuais sintomáticos. Os esquemas de tratamento oral e intravaginal demonstraram igual eficácia quer na erradicação quer no alívio sintomático.

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Na candidíase não complicada – esporádica, ligeira a moderada, provável infeção por C.albicans e em mulheres imunocompetentes – o tratamento recomendado são antifúngicos, orais ou tópicos. É importante alertar para a diminuição da eficácia do preservativo no uso de tratamento tópico.

O tratamento é intensificado nos casos de candidíase complicada – recorrente, severa, por espécies não C.albicans, em casos de imunossupressão ou diabetes.

Na gravidez deve-se privilegiar o tratamento tópico, uma vez que o tratamento com antifúngico oral deve ser evitado. É importante reforçar medidas preventivas como uso preferencial de roupa larga e de algodão, evitar duches vaginais ou produtos de higienização íntima que alterem a flora vaginal habitual. Compete também ao médico de família um bom controlo dos fatores de risco já descritos.

Dava a prevalência e intensidade das queixas, a candidíase é um motivo frequente de consulta nos cuidados de saúde primários, sendo imprescindível para o médico de família o reconhecimento desta entidade para diagnóstico atempado e tratamento adequado, minimizando ao máximo o impacto que esta doença pode ter nas nossas utentes.

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A queimadura da pele, por menos intensa que seja, é sempre um episódio desagradável. Irritação, descamação, vermelhidão e até bolhas são sensações desconfortáveis quer para crianças como para adultos. No caso específico da queimadura solar, o problema não se limita à situação aguda, imediata, que pode exigir o uso de um creme que acalme o desconforto da pele, que a ajude a cicatrizar e  ter uma pele nova na zona afetada. A evicção solar nos dias a seguir é outra medida essencial.

Mas não basta remediar, como alerta António Fernandes Massa. “O mais importante é  a prevenção primária, porque esse tipo de exposição poderá trazer mais tarde – às vezes, ao fim de 20 ou 30 anos – um cancro de pele.” O melanoma, cuja letalidade é maior, é dos que mais preocupam o médico, daí considerar que, no que diz respeito a queimaduras solares, ser necessário apostar sempre na educação para a saúde. “O médico de família tem um papel fundamental e é precisamente na infância, nas consultas de Saúde Infantil, que se deve abordar esta temática; os pais tendem a estar mais abertos a mudanças de comportamentos de risco.”

António Fernandes Massa lembra que é essencial usar um bom protetor solar, com um fator adequado a cada tipo de pele. Contudo, alerta: “Mesmo quando é fator 50, é necessário ter uma camada de espessa de protetor (cerca de 2mg/cm²) para alcançar o grau e proteção anunciado a pele. Isso não acontece na realidade quotidiana.”

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Defende assim uma aposta maior na educação para a saúde, começando nas tenras idades – até como forma de chegar aos adultos – para se reforçar a ideia da importância das horas adequadas para exposição solar e para o uso de chapéu de aba larga. “Quantas vezes olhamos para a praia e, na pior hora, vemos os pais a chegarem com crianças pequenas? Infelizmente, existe uma falsa sensação de proteção apenas porque se usa protetor.”

O médico dá inclusive o exemplo da Austrália, o país onde o cancro de pele é “um flagelo”, e no qual as crianças têm falta de material se não levarem chapéu para a escola. “A proteção solar não deve ser apenas na praia; mas nas mais variadas atividades ao ar livre.”

Quanto à queimadura em si, quer seja a solar ou outras – nem que seja uma irritação após a depilação com cera quente – requer cuidados imediatos. Arrefecer a pele, diminuir a inflamação, evitar a exposição solar e tudo o que possa aumentar a irritação e a dor.

Finalizando, António Fernandes Massa lembra ainda que a pele nova que surge após a queimadura é “muito sensível”. É assim fundamental adotarem-se cuidados redobrados.

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