Como vê a evolução da atividade da canábis medicinal em Portugal?

A evolução tem sido notória. O primeiro licenciamento para cultivo de canábis para fins medicinais foi atribuído, pelo INFARMED, em 2014, e o segundo em 2017. A aprovação da Lei da Canábis para Fins Medicinais, em 2018, assinalou um marco. A sua regulamentação definiu regras claras e, desde então, multiplicaram-se os investimentos de norte a sul do país. Em meados de julho de 2024, eram 50 as empresas com licenças relacionadas com a canábis para fins medicinais, destas 33 com licença para cultivo. São empresas com tecnologia de ponta e investimentos avultados. Portugal está na linha da frente do cultivo de canábis medicinal na Europa.

O que ainda é preciso melhorar e que medidas devem ser tomadas nesse sentido?

Esta atividade, à semelhança das outras, não tem sucesso garantido. Tem havido reestruturações de grandes empresas com repercussões em Portugal, com abandono das operações ou com o despedimento de funcionários. O governo e a entidade reguladora, fundamentais para o percurso que se tem desenhado, devem estar atentos para permitir a sustentabilidade do setor. Em relação aos doentes e à disponibilização da opção terapêutica, a aprovação de pedidos de ACM, em 2024, representa grandes avanços, aumentando o arsenal terapêutico. O custo ainda condiciona o acesso. A formação a profissionais de saúde, nomeadamente prescritores, baseada em casos clínicos, é primordial para esta que é considerada uma nova terapêutica e que, muitas vezes, não foi abordada na formação universitária ou pós-graduada. É fundamental investimento na ciência, sedimentando o conhecimento científico nesta área.

Quais as opções terapêuticas atuais e de que forma estão a mudar a abordagem às diferentes patologias que têm indicação para este tratamento?

Em julho de 2024 havia oito produtos à base da planta da canábis autorizados pelo INFARMED. Destes, quatro estão disponíveis nas farmácias sujeitos a receita médica especial. Um é sujeito a receita médica restrita, sendo dispensado a nível hospitalar, e os restantes três aguardam comercialização. Em Portugal, as opções disponíveis são sujeitas a receita médica e devem ser prescritas, de acordo com a lei, quando já não há alternativas no mercado ou quando as alternativas não funcionaram e para as indicações terapêuticas aprovadas pelo INFARMED. O que a lei permite, neste momento, é mais uma alternativa de tratamento ou na melhoria da qualidade de vida do doente, quando as outras opções terapêuticas falharam.

“A formação a profissionais de saúde, nomeadamente prescritores, baseada em casos clínicos, é primordial para esta que é considerada uma nova terapêutica e que, muitas vezes, não foi abordada na formação universitária ou pós-graduada”

Também estão a contribuir – ou irão ainda contribuir – para que haja menos receios para o uso da canábis medicinal?

Sim. O estigma do proibicionismo está enraizado e não desaparece repentinamente. A vaporização não é usual para administração de medicamentos. As soluções orais, agora disponíveis, permitem ultrapassar esse estigma, mais importante ainda quando a administração é efetuada em público. A facilidade de administração permite chegar a mais doentes. A disponibilidade de uma preparação com CBD proporciona, finalmente, aos doentes o acesso a um produto de qualidade farmacêutica, e portanto mais seguro, prescrito por médicos e com o desejável acompanhamento de profissionais de saúde.

O que se pode esperar do futuro?

As descobertas científicas do final do século passado permitiram abertura legislativa para a introdução da canábis medicinal em muitos países. É uma realidade crescente. Em Portugal, o cultivo e as exportações cresceram imenso. As exportações passaram de 204 kg, em 2017, para cerca de 12 toneladas, em 2023. Quanto ao acesso e à prescrição, o processo tem sido muitíssimo mais lento. Com as recentes autorizações, e com mais pedidos de ACM em avaliação, é expectável e desejável o acesso dos doentes, num futuro próximo, a medicamentos, preparações ou substâncias à base de canábis, sempre que o médico entenda que essa é a melhor opção terapêutica. O custo ainda dificulta o acesso. Com legislações mais permissivas na Europa, no que respeita à canábis para fins recreativos, um dos desafios será manter a distinção clara entre canábis para fins medicinais e outros, não “medicalizando” o uso para fins recreativos.

MJG

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Como surgiu a ideia de criar o Observatório?

O OPCM foi constituído a 22 de abril de 2019, após a aprovação da lei, no ano anterior, que estabeleceu o quadro legal para a utilização de medicamentos, preparações e substâncias à base da planta da canábis para fins medicinais, nomeadamente a sua prescrição e a sua dispensa em farmácia. Na altura percebeu-se que para que a lei saísse do papel era preciso a força dos doentes, nomeadamente através de uma associação. Desde então, mantemos o objetivo de fazer chegar a canábis medicinal aos doentes portugueses que podem beneficiar desta terapêutica, tendo em conta, obviamente, o que está previsto pelo Infarmed.

Para já, está aprovada em casos de espasticidade associada à esclerose múltipla ou lesões da espinal medula; náuseas, vómitos (resultante da quimioterapia, radioterapia e terapia combinada de HIV e medicação para hepatite C); estimulação do apetite nos cuidados paliativos de doentes sujeitos a tratamentos oncológicos ou com SIDA; dor crónica (associada a doenças oncológicas ou ao sistema nervoso, como dor neuropática causada por lesão de um nervo, dor do membro fantasma, nevralgia do trigémio ou após herpes zóster); síndrome de Gilles de la Tourette; epilepsia e tratamento de transtornos convulsivos graves na infância, tais como as síndromes de Dravet e Lennox-Gastaut; e glaucoma resistente à terapêutica.

Também existem outras patologias que poderão beneficiar da canábis medicinal e o Observatório procura sensibilizar para esses casos.

Qual o impacto desta terapêutica na vida dos doentes?

De acordo com a lei, a canábis medicinal apenas pode ser prescrita em 3.ª linha. No caso particular da dor crónica, por exemplo, é a única solução para muitos doentes, que viveram anos sem qualidade de vida. Ter acesso a este tipo de medicação foi uma mudança significativa.

“Ainda existe a ideia errada de que se trata apenas de uma planta, todavia, é uma planta com princípios ativos”

Continua-se a comprar canábis para fins terapêuticos na internet?

Há, de facto, casos de pessoas que já experimentaram a canábis medicinal e que não querem sequer iniciar outras terapêuticas. Isto acontece, sobretudo, por considerarem que é um produto mais natural… As pessoas devem sempre optar pela via legal. Obviamente, não sendo comparticipado, tem um custo… E, quando a pessoa está desesperada, por não ter acesso ao médico ou porque o clínico não quer prescrever este tipo de tratamento, recorre-se à via ilegal, através da internet ou do autocultivo. As pessoas não devem ir por estes meios, porque o produto não é controlado, não é de todo medicinal, faz-se automedicação, podem existir interações mais ou menos graves com outros medicamentos… Ainda existe a ideia errada de que se trata apenas de uma planta, todavia, é uma planta com princípios ativos. Isto é problemático, porque não há qualquer tipo de vigilância e de segurança.

“A OPCM tem apostado, desde o início, na formação científica de médicos e de outros profissionais, organizando, anualmente, uma conferência em parceria com a Universidade de Coimbra”

A comparticipação pelo Estado poderia minimizar estas situações?

Sim, a comparticipação é sempre o melhor caminho, quer do ponto de vista financeiro quer da segurança. No entanto, mesmo sem este apoio do Estado, convém que se tenha noção de que a via ilegal não fica muito mais barata. Por exemplo, o primeiro medicamento aprovado tem um custo de cerca de 10-15 euros/grama. Este é o mais ou menos o mesmo valor que se paga no mercado ilegal. Mesmo que seja 3 ou 4 euros mais caro na farmácia, tem-se a garantia de que é seguro e fiável. No mercado ilegal não se consegue saber se se cumprem as quantidades adequadas de THC (ou de CBD), o que pode ter consequências para a saúde das pessoas. Mesmo que a curto prazo se consiga um alívio dos sintomas, desconhece-se o impacto desses produtos a longo prazo. O risco é ainda maior nos casos de polimedicação, por causa das interações medicamentosas.

O OPCM tem parceria com vários profissionais de saúde. Sente que ainda existe alguma resistência, nomeadamente por parte dos médicos, em receitar este tipo de tratamento?

Desde 2019, procurámos falar com os profissionais de saúde. E, ao longo deste tempo, notamos um maior interesse no tema, o que, inevitavelmente, também foi impulsionado pela aprovação de produtos vendidos na farmácia. A OPCM tem apostado, desde o início, na formação científica de médicos e de outros profissionais, organizando, anualmente, uma conferência em parceria com a Universidade de Coimbra, além disso contamos sempre com o apoio do conselho consultivo científico do OPCM, que integra diferentes profissionais de saúde.

Maria João Garcia

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Em que se diferencia o CEN e que tipo de tratamentos oferece?

No CEN esforçamo-nos por quebrar todos os ‘limites’ impostos à recuperação do doente. Por esta razão, os tratamentos são intensivos e individualizados de acordo com as diferentes necessidades dos pacientes e estamos sempre atualizados para oferecer os melhores tratamentos baseados na evidência científica, na experiência dos terapeutas, bem como na preferência dos nossos doentes. Dispomos também de tecnologia avançada, nomeadamente de robótica, sensores, realidade virtual, neuromodulação e os últimos avanços da neurociência, aplicados à reabilitação necessária para danos cerebrais ou lesões do sistema nervoso central.

Para além das terapias intensivas, o CEN aplica várias técnicas de neuromodulação de ponta para maximizar os resultados da neurorreabilitação. Estes métodos incluem a neuromodulação farmacológica, a toxina botulínica, a estimulação do nervo vago, a estimulação elétrica (espinhal, muscular ou nervosa periférica), a estimulação magnética transcraniana e a estimulação transcraniana por corrente contínua.

Quais as patologias da maioria dos doentes que realizam neurorreabilitação no CEN?

A patologia neurológica com maior incidência no CEN é o AVC, seguida de outras como a esclerose múltipla, lesões medulares, traumatismos crânio-cerebrais, Parkinson, etc.

Nota-se mais doentes nos últimos tempos, tendo em conta a situação difícil que se vive no SNS e nas unidades convencionadas?

Infelizmente, o SNS não dispõe dos recursos necessários, tanto materiais como humanos e de tempo, para oferecer aos doentes a reabilitação especializada e intensiva de que necessitam para otimizar a sua recuperação. É por isso que existem centros privados como o CEN, para dar resposta a um serviço que não é prestado pelo sistema público de saúde. Esperemos que no futuro esta situação se altere e que o SNS possa ser reforçado.

Nestes casos, quando os doentes recorrem ao CEN por não terem resposta no SNS, em que se situação clínica se encontram? Existem atrasos nos tratamentos, pondo em causa a neurorreabilitação?

Existem perfis diferentes. Há doentes que estão em lista de espera para reabilitação, mas não podem ou não devem esperar, uma vez que o tratamento de reabilitação precoce é essencial para melhorar a recuperação. Há também outros casos de doentes que receberam alta do SNS, com a premissa de que não podem progredir mais. Até à data, verificámos que todos estes doentes, a quem foi dito que não tinham potencial, apresentaram melhorias significativas, sob um modelo de trabalho mais intensivo e especializado. Em média, a fase mais importante da recuperação é, normalmente, os primeiros 3 meses, pelo que a intervenção nessas semanas é essencial para evitar sequelas e promover o maior nível de recuperação possível.

Quais os projetos futuros do CEN para Portugal?

No CEN recebemos pacientes de diferentes países e continentes. Por existir uma boa comunicação com Madrid, Portugal representa uma excelente oportunidade para que muitas pessoas possam beneficiar dos nossos tratamentos, sem terem de se deslocar a locais mais distantes, como a Suíça ou os EUA, oferecendo a mesma qualidade de tratamento, inclusivamente a um custo inferior ao desses países. Esperamos que, num futuro próximo, tenhamos também uma delegação em Portugal, coordenada com a nossa sede em Madrid.

MJG/CG

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Em declarações ao SaúdeOnline, Isabel Luzeiro, presidente da Sociedade Portuguesa de Neurologia (SPN), realça a interligação entre a Neurologia e a Neurocirurgia no NEURO 2024. “O trabalho deve ser cada vez mais multi  e interdisciplinar.”

Uma das temáticas do NEURO 2024, que a responsável começa por destacar, é a da desinformação e  fake news. Num mundo digital e globalizado, onde se tem facilmente acesso a informações na internet, a médica diz que é preciso falar-se sobre o seu impacto na prática clínica. “Há doentes que vão à consulta, começando por dizer que não vão tomar quaisquer medicamentos por causa do que leram no Dr. Google e que “sabem a doença que têm”, realça.

A neurologista considera que todos os médicos, inclusive os internos, têm de estar alerta para saberem como desconstruir determinadas ideias. “Temos de explicar que nem tudo o que circula na internet é fidedigno e isso implica ter mais tempo na consulta, porque pode estar em causa ideias construídas sobre dados errados, com todas as consequências negativas que isso pode trazer.”

A responsável alerta, inclusive, para a tendência de se optar por substâncias naturais, que podem ser um risco para a saúde das pessoas. “Não se trata de ser contra terapias alternativas, mas de chamar a atenção para o facto de que há produtos de venda livre que não têm qualquer controlo, podendo ser um risco para a saúde.”

Outro tema em cima da mesa é a expansão das unidades locais de saúde (ULS) e os centros de responsabilidade integrada (CRI). Ambos os modelos estão a levar a várias mudanças e, como salienta Isabel Luzeiro, é preciso criar debate. “As ULS têm um aspeto importante, que é a interligação entre cuidados primários e hospitalares; por ouro lado, não é fácil quando o hospital tem de ficar responsável por questões como a entrega de medicamentos.”

No caso dos CRI, a maior dúvida é o impacto que os mesmos poderão ter na atribuição de idoneidade formativa e de número de vagas para internos nos serviços.

 “Acresce, ainda, o facto de os internos terem determinadas valências nos CRI, que agora são serviços distintos, interferindo com a capacidade formativa dos serviços ‘mãe’”.

Ao nível da patologia, a presidente da SPN menciona as cefaleias, nomeadamente  nos avanços terapêuticos, e a enxaqueca por abuso de medicação; a doença de Parkinson; epilepsia da ínsula, terapêutica génica e transplante de células hematopoiéticas, traumatismo crânio-encefálico e doenças neurológicas ,entre outras.

Há ainda momentos do Congresso dedicados aos internos, e à sua integração na European Academy of Neurology; a Arte também está presente.

Em suma, “o NEURO 2024 permite a atualização de conhecimentos, mas também o debate em torno de questões que podem afetar o dia a dia dos médicos”.

Maria João Garcia

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Em que consiste a osteogénese imperfeita?

Trata-se de uma doença rara, genética, que afeta uma  proteína, o colagénio tipo 1, presente em vários tecidos do organismo e ,em particular, nos ossos. A fragilidade óssea é a principal manifestação. As fraturas podem ocorrer logo in utero ou ao longo da vida. Porém, esta doença também afeta outros órgãos, como os olhos, o coração, os pulmões, assim como as articulações, tendões, músculos. Isto acontece porque existe uma diminuição ou uma alteração  do colagénio tipo 1. A mais comum é a tipo I e as mais grave é a tipo II.

Qual a causa desta patologia?

Costumo dizer que a osteogénese imperfeita não é uma doença mas um conjunto de doenças, porque existem vários genes que podem ter este tipo de manifestação. E esse é o problema: não há apenas um. Podem ser vários genes que contribuem para diferentes manifestações clínicas, o que torna o processo de diagnóstico e de cura mais difícil.

“Atualmente, temos alguns tratamentos que melhoram o prognóstico, mas sem cura.”

As primeiras manifestações são visíveis logo in utero ou à nascença?

Depende da gravidade da doença. Há tipos de osteogénese imperfeita que são mesmo incompatíveis com a vida e o bebé acaba por falecer in utero. Noutros tipos manifesta-se in utero e a criança nasce com algumas fraturas ou estas surgem a partir do momento em que começam a dar os primeiros passos e as primeiras quedas. Mas também pode ser mais ligeira, quando as pessoas têm algumas fraturas ao longo da vida, que podem ser  associadas a acidentes.

Em termos de especialidades, quais as que mais tratam esta patologia?

Estes doentes devem ser sempre acompanhados por equipas multidisciplinares. Dependendo do tipo de gravidade, terão diferentes necessidades. A Pediatria, Reumatologia Pediátrica, Reumatologia (Adultos), a Genética são muito importantes, porque é sempre preciso um médico que faça a gestão das diferentes manifestações, encaminhado de acordo com os órgãos afetados.

A Ortopedia é fundamental. O ortopedista tem um papel muito importante, quer no tratamento das fraturas, quer na sua prevenção. Perante muitas deformidades ósseas é essencial a prevenção, encavilhando os ossos longos, daí que a Ortopedia deva avaliar o doente precocemente. A reabilitação é outra valência a ter em conta para que se aposte em exercícios de fortalecimento muscular, de melhoria da dor e da funcionalidade. A Medicina Física e de Reabilitação também deve estar presente desde os primeiros momentos. Mas há ainda a Otorrinolaringologia, a Cardiologia, a Pneumologia, a Oftalmologia.

Relativamente ao diagnóstico, os sintomas a que se deve estar atento é precisamente às múltiplas fraturas?

O diagnóstico é, essencialmente, clínico. Há uma série de características clínicas que devem deixar o médico em alerta. O tipo de doença mais frequente é o tipo I, afetando cerca de 90% dos doentes, podendo ser uma forma mais ou menos ligeira. Na idade pediátrica, por exemplo, chamo a atenção para as fraturas recorrentes e a existência de algumas deformidades ósseas como encurvamento dos ossos longos – e , embora no tipo I não seja tão frequente, pode surgir uma escoliose em fases muito precoces. Outras manifestações são a esclerótica dos olhos azulada e alterações de dentição.

“A confirmação do diagnóstico é feita através de um teste genético, daí que seja fundamental contar com o apoio do geneticista, quer no diagnóstico, quer no aconselhamento familiar.”

Em Portugal, quantos casos estão diagnosticados?

Sendo uma doença rara, haverá um doente em cada 10/15 mil pessoas, por conseguinte, deverão ser 600 doentes. Na Associação temos cerca de 300 doentes identificados, desde bebés a idosos.

Falta um registo nacional?

Precisamente. A nossa luta é ter esses dados e a criação de centros de referência, porque é uma patologia complexa, que exige experiência. Num país pequeno como o nosso não faz sentido que todos os médicos tenham um conhecimento profundo sobre osteogénese imperfeita, mas devem existir centros, nos quais temos profissionais com um elevado grau de expertise. Atualmente, já temos equipas multidisciplinares em alguns hospitais, mas ainda há um caminho a percorrer, sobretudo em algumas especialidades.

Existe dificuldade no acesso ao tratamento?

Como associação, sempre que identificamos um doente, fazemos o seu encaminhamento para os clínicos com maior experiência. Às vezes, não é fácil; exige muita dedicação da nossa parte  e também dos clínicos .

Vão realizar o Bone Dysplasias 2024. O objetivo é alertar para a doença, além da discussão mais técnica?

Temos vários projetos na APOI, um deles é o Aliança INquebrável, que se iniciou, em 2016, num congresso científico que reuniu profissionais de mais de 80 países. Na altura, este projeto constou de uma aliança com a associação espanhola de Osteogénese Imperfeita e reunimos, num congresso científico, profissionais de todo o mundo  onde o obetivo foi melhorar e incentivar o conhecimento nesta doença. Desde então, temos tido vários encontros para profissionais de saúde, doentes e familiares, mas não de tão importante dimensão.

A partir do momento em que a Rede Europeia de Doenças Ósseas abriu polos em Portugal, nomeadamente no Hospital de Santa Maria, em Lisboa, que é membro da Rede Europeia de Referência em Doenças Ósseas Raras (ERN BOND), achámos que era importante fazer uma nova Aliança INquebrável agora com a ERN BOND. Serão dois dias dedicados ao conhecimento desta e outras doenças na área das displasias ósseas, tendo como público alvo os profissionais de saúde e um outro dia para doentes e familiares, que inclui workshops dedicados a como lidar com fraturas ósseas e a reabilitação. O lema da APOI é “Conhecer melhor, é tratar melhor” e este é o objetivo deste simpósio.

MJG

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Quais são os desafios que se vão enfrentar na área da saúde e envelhecimento entre 2030 e 2040?

Atualmente, existe evidência que muitas doenças neurodegenerativas vão aumentar nas próximas décadas, em grande medida por causa do envelhecimento da população e por a Medicina conseguir dar cada vez melhores respostas. Face a esta realidade que se aproxima é preciso mudar os cuidados de saúde, caso contrário vai ser muito difícil lidar com uma avalanche destas patologias que são incapacitantes. Este Congresso está dividido em duas partes: primeiro, vamos tentar perceber qual o perfil da população em 2030-2040; segundo, antecipando o aumento da prevalência destas doenças, vamos abordar os possíveis tratamentos e a forma como os vários protagonistas se podem posicionar para se lidar melhor com este desafio. É importante discutir estas questões com várias áreas da sociedade como Sociologia, Investigação pré-clínica, Medicina, Política, Economia e Tecnologia para, em conjunto, nos preparamos para o que aí vem.

Além do envelhecimento da população e da inovação na Medicina, também conta o facto de a população ter cada vez mais conhecimentos e procurar ajuda médica mais cedo?

É verdade que, atualmente, há mais conhecimento e uma aposta maior na educação para a saúde, mas nalgumas áreas ainda não é bem assim. Por exemplo, na demência e no declínio cognitivo ainda existe um grande desconhecimento e desvalorização de algumas queixas, como falhas de memória, quer por parte da população quer dos profissionais de saúde. O esquecimento está muito associado ao envelhecimento normal, não se procurando ajuda atempadamente. Além disso, vamos ter de ter em conta que esse tipo de patologias, incapacitantes, vão exigir uma abordagem multidisciplinar. O padrão centrado no médico – sou neurologista, é uma autocrítica – terá de mudar, porque não haverá médicos suficientes e também porque o tratamento mais adequado é o multidisciplinar com médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos ocupacionais… O próprio modelo de cuidados deve mudar e temos que nos preparar para o desenhar e implementar, mas também para se rentabilizar os recursos existentes.

“Estima-se que haja 200 mil pessoas com demência, ou seja 2% da população. Mas em 2050 deveremos ter 400 mil”

Como se pode impedir e atrasar o aparecimento de doenças associadas ao envelhecimento?

Ainda não conseguimos interferir no relógio biológico, mas há medidas que podem e devem ser tomadas. Por exemplo, a perda de audição é um fator de risco para demência e, infelizmente, é pouco valorizado. Tratar bem os fatores de risco cardiovasculares também permite atrasar ou prevenir demência. No que for possível, é preciso intervir. Estima-se que haja 200 mil pessoas com demência, ou seja 2% da população. Mas em 2050 deveremos ter 400 mil. Vão ser assim 4% da população. Estas pessoas vão perder capacidades e vão precisar de cuidadores. Esta realidade é inexorável, vai mesmo acontecer, daí ser fundamental ter estes momentos de reflexão.

No dia 11 de abril assinalou-se o Dia Mundial da Doença de Parkinson. Esta será uma das doenças neurodegenerativas que deverá aumentar nas próximas décadas?

De todas, é provavelmente aquela que mais vai aumentar em termos de prevalência, o que exigirá um melhor modelo de cuidados de saúde. Na Doença de Parkinson não basta tratar-se os sintomas com medicamentos. Necessita-se de tecnologia e de medidas não farmacológicas como exercício físico adequado, meios de socialização e cuidados multidisciplinares. Temos de preparar o futuro para que todos os doentes possam ter acesso aos melhores cuidados.

MJG

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