A eutanásia é um assunto que tenho mal resolvido. Há muita gente cheia de certezas e convicções. Tenho-lhes admiração e inveja. Suponho que grande parte das minhas dúvidas e desconforto se deverá ao facto de não conseguir dissociar a condição de potencial pretendente e a de, como Médico, poder ser chamado para executar a vontade de alguém querer morrer. É provável que me julgue incoerente. O respeito pela decisão informada do doente não pode nunca ser questionado. O Médico pode aconselhar o melhor caminho para lutar contra a doença, mas só o doente conhece os meandros da sua mente e as circunstâncias da sua vida. Ás vezes batalha com todas as armas, anos seguidos, até se esquecer daquilo que era no início da jornada. Noutros casos, a pessoa sabe que não suportaria ver-se diminuído, fraco e escanzelado, pelo que quer acabar com tudo, quando a esperança de cura já se perdeu, antes que a degradação se instale. Talvez por isso tenha vindo a ser tão difícil regulamentar a Lei da Eutanásia, aprovada pela Assembleia da República a 31/3/23.

É difícil garantir em absoluto que a decisão do doente é tomada na posse de todo o conhecimento, sem influência de quaisquer fatores estranhos, como o desejo de não ser um estorvo para os outros. Depois, o condicionamento que a mente vai sofrendo, pela evolução da doença ou pelo efeito das drogas, deve determinar um tempo limite para a validade da decisão de pôr termo à vida. Como o saber? Também me perturba o negócio apetecível das clínicas da morte. É fácil imaginar que se disseminariam por este País de velhos, porque os meios necessários para morrer são poucos e a disponibilidade da bolsa dos clientes seria total.

O filme de Pedro Almodóvar “O Quarto do Lado”, que retrata a decisão consciente de uma mulher inteligente e culta de pôr termo à vida, antes que o cancro galopante lhe retirasse o discernimento ou beliscasse a figura, é uma inspiração. Podem ir ver, mesmo sendo o tema aparentemente pesado, porque não tem nada de deprimente.

A Jornalista de guerra, habituada a ter a vida presa por um fio, foi apanhada por uma doença neoplásica maligna metastática. Faz o primeiro tratamento de quimioterapia, ainda cheia de esperança, mas não há qualquer resultado. A doença progride e propõem-lhe um tratamento experimental, que lhe poderá prolongar a vida possível. Sem o dizer, decide não o fazer. Não quer estar viva, longe dos padrões a que se habituou. Encontra na “dark web” uma pílula da morte. Não quer nenhuma ajuda para morrer. Fá-lo-á quando quiser. Aluga uma casa de sonho, rodeada de árvores frondosas e belas, onde os pássaros cantam desde o alvorecer. O que lhe foi difícil foi encontrar uma amiga, que sabendo da sua intenção determinada, aceda em estar no quarto ao lado. A amiga, não sabe o dia em que vai acontecer. Só há os sinais combinados. A amiga terá morrido, quando encontrar a porta fechada. Então, saberá o que fazer.

De facto, a morte não assusta assim tanto. O que custa, é morrer sozinho!

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Ninguém beneficiará da regulamentação da eutanásia se for “feita à pressa”

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Os meus 40 anos de experiência clínica e os vários cargos de direção que tive oportunidade de exercer, há muito que me deram a certeza de que o salto qualitativo que ainda falta dar na saúde é o da integração de cuidados! Continuamos a ter bons exemplos, de tipologias diversas, mas que tardam a disseminar-se pelo País! A heterogeneidade regional nos Cuidados de Saúde é assustadora e incompreensível para os cidadãos. No âmbito do IV Encontro Nacional de Cuidados Integrados, que decorreu em Coimbra no mês de outubro, tive oportunidade de apreciar vários exemplos extraordinários de modelos de Integração de Cuidados.

Lembro-me de Viana do Castelo, Guimarães, Matosinhos, Coimbra, Litoral Alentejano e Madeira, mas eram 23 as ULS que concorriam ao Prémio Nacional de Cuidados Integrados, instituído pela Portuguese Association For Integrated Care (PAFIC). A Dr.ª Adelaide Belo, que é a alma viva da PAFIC, luta há mais de 12 anos pelos cuidados integrados como única forma de dar uma resposta capaz aos Portugueses, cada vez mais velhos e doentes. Já conseguiu juntar, à volta das suas convicções, muitas pessoas das equipas de saúde e alguns decisores políticos.

 É nesse caminho que se insere a criação de 39 ULS no País, logo na alvorada do novo ano. Foi de supetão, mas talvez tivesse de ser assim. O poder partilhado entre o Hospital e os Centros de Saúde não é fácil de aceitar a quem está habituado a mandar sozinho. Talvez a ULS seja difícil de implementar num Hospital Central e Universitário, que sendo fim de linha, tem de aceitar doentes de todo o lado. Por outro lado, o seu cunho universitário, obriga-o a fazer investigação e a liderar ensaios clínicos, o que é difícil de compatibilizar com uma atividade assistencial guiada apenas por índices de produção eficiente.

Portanto, poderá não servir a todos, mas o modelo de ULS é o que melhor responde às necessidades dos nossos doentes crónicos complexos. Tenho algumas ideias muito claras na minha cabeça, que gostava de partilhar convosco:

– O slogan do doente no centro da resposta de saúde é uma “balela” se não for assegurada a proximidade de cuidados;

– As especialidades básicas que podem garantir cuidados integrados de saúde no doente crónico são a MGF no ambulatório e a MI no Hospital;

– Num Sistema de Saúde ideal, cada utente deve ter um Médico de Família e um Internista de referência;

– O tratamento integrado de cuidados é especialmente importante nos doentes crónicos de gravidade significativa;

– As Unidades de Doentes Complexos visam dar cuidados integrais a doentes referenciados como grandes utilizadores do Sistema de Saúde. É centrado no Centro de Saúde com um Enfermeiro de Referência, sendo a estratégia definida pela equipa com a participação da MGF e MI;

– O Hospital tem de dar resposta aos doentes crónicos graves, com grupos especializados em doenças específicas em regime de consulta aberta, evitando o atendimento indiscriminado da Urgência nas descompensações (DPOC, IC, Oncologia, Metabólicas Hereditárias, Cuidados Paliativos);

– A Hospitalização Domiciliária do doente agudo de gravidade ligeira a moderada deve continuar a desenvolver-se, pois é um caminho certo para o futuro;

– O tratamento continuado no domicílio de doentes crónicos graves com equipas hospitalares especializadas (Demências, Cuidados Paliativos, Doentes Respiratórios/Ventilados) tem de ser assumido pelos hospitais como sendo da sua responsabilidade;

– A Hospitalização Domiciliária do Doente Crónico Complexo é já usada nos Países da Europa do Norte, principalmente nas demências. A manutenção do doente em sua casa mantém durante mais tempo a sua autonomia e capacidades cognitivas;

– Para todas as respostas de Medicina de Proximidade é necessário encontrar formas de financiamento atrativas, para que haja interesse por parte dos CA na sua implementação;

– O empoderamento dos Cuidadores, dando-lhes a formação adequada para aumentarem a sua competência e autonomia, reforça a humanização dos Cuidados e é crucial para uma boa gestão dos recursos.

Sendo verdade que as Unidades Locais de Saúde (ULS) propiciam a comunicação entre os vários níveis de cuidados, elas não são só por si uma garantia para a obtenção de Cuidados Integrados de Saúde. Depende das pessoas e da sua vontade em fazerem coisas diferentes, em benefício da pessoa doente. Será que não poderia ser definido um cardápio obrigatório de respostas em cuidados de saúde, adaptado a cada ULS, acompanhado do respetivo envelope financeiro motivador da sua execução? Enquanto isto não for feito, podemos ter ULS em todo o País, mas o acesso aos Cuidados de Saúde continuará a ser desigual.

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Portugal já tem a especialidade de Medicina de Urgência!

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Espero que agora sosseguem os que se inquietavam por sermos um dos quatro Países Europeus sem a Especialidade de Medicina de Urgência. A Assembleia de Representantes da Ordem dos Médicos aprovou no passado dia 23/9/94 a sua criação. A degradação a que chegámos, com equipas inundadas por Médicos tarefeiros de competência duvidosa, a redução substancial da entrada de novos Internos de Medicina Interna, o êxodo dos Internos das especialidades médicas da Urgência Geral e o cada vez menor número de Internistas disponíveis nos quadros dos hospitais, termos “urgencistas” foi entendido como uma corda de salvação.

Há cerca de 20 anos que tenho manifestado a minha oposição à Especialidade de Medicina de Urgência, sem que as caraterísticas dos recursos aos nossos Serviços de Urgência (SU) se modificassem. As posições públicas que assumi, algumas vezes com grande mediatismo, nunca foram propaladas por qualquer sentimento corporativo, apesar de ter sido acusado disso. O que sempre defendi é que enquanto os nossos Serviços de Urgência se mantivessem tão disfuncionais como continuam a estar, a presença dos Especialistas de Medicina Interna na estrutura base das equipas era uma garantia de segurança para os doentes.

O número de admissões no SU é esmagador, porque os Portugueses recorrem ao SU com o dobro da frequência da taxa média dos Países Europeus. A culpa não é deles, mas sim da falta de alternativas que deem resposta à doença aguda ligeira a moderada.  Mais importante do que isso, é que cerca de 80% das nossas urgências são por doença médica, enquanto lá fora 80% dos recursos ao SU são por situações de emergência, trauma ou cirurgia. Se a estes factos, juntarmos a constatação, que não se modifica desde há trinta anos, de que apenas 10% dos doentes foram vistos por um Médico antes do recurso ao SU, vemos o enorme fosso que nos separa do estrangeiro. Na amálgama diária de centenas de doentes à espera de observação médica, onde se misturam as queixas banais com outras que indiciam doença grave, que põe em risco a própria vida, é preciso poder contar com um Médico experiente e rápido no diagnóstico.

As mudanças estruturais do SNS são muito difíceis e ultrapassam em muito os curtos ciclos políticos eleitorais. Aqui, também era preciso um pacto de regime, em que os partidos de alternância no poder se entendessem nalguns pontos básicos, essenciais para a mudança. Um deles, sem dúvida o mais determinante, seria o de encontrar respostas para a doença aguda ligeira a moderada, fora do espaço dos Serviços de Urgência dos Hospitais. Aos Hospitais só deveriam chegar as situações de emergência, as de trauma e aquelas em que a triagem médica prévia considerasse potencialmente graves. Teríamos Serviços de Urgência semelhantes aos que vemos lá fora. Com esse espectro de doentes, os Especialistas de Medicina de Urgência, treinados para o atendimento rápido ao doente muito grave, integrando-o em algoritmos de decisão, dariam uma resposta competente e eficaz.

Espero sinceramente que a criação da Especialidade de Medicina de Urgência em Portugal, melhore a resposta ao doente agudo. Aplicando a sabedoria popular, diria que se quis construir a mudança nos Serviços de Urgência, começando pelo telhado. Faço figas para que se lembrem das paredes. Sem elas, isto é, se os SU continuarem a ser o que são, duvido que a atratividade dos jovens médicos para a nova Especialidade de Medicina de Urgência seja grande. E isso seria um dramático tiro em falso.

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Acabar com os internamentos sociais nos hospitais – No topo da lista de resoluções

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Com as férias de verão esgotadas, é um bom princípio de qualquer gestor fazer uma lista de tarefas a cumprir. Quase que retomamos mentalmente aquela que fizemos na viragem do ano, priorizando aquilo que ainda está em falta. Ainda restam quatro meses para nos redimirmos das distrações, que nos levaram a esquecer coisas importantes.

Tenho muito carinho pelo “Barómetro dos Internamentos Sociais”, que a 20 de março de 2024 teve a sua 8.ª Edição, publicada depois em maio. São da responsabilidade da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares (APAH), com a colaboração da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), e põem a nu todos os anos a dura realidade de um País socialmente subdesenvolvido.

Desta vez, verificamos que, até março de 2024, os Internamentos Sociais nos Hospitais Públicos subiram 11,1% em relação ao ano anterior, com um custo inútil estimado de 260 milhões de Euros. São 2164 internamentos inapropriados, 78% em serviços médicos, tendo 76% dos doentes mais de 65 anos.

Acredito que o novo Governo saído das eleições de 10 de março terá visto com preocupação estes resultados, publicitados um mês depois da sua tomada de posse e colocou o assunto na lista de resoluções. Ainda para mais, o Conselho de Finanças Públicas dava conta que, em 2023, a Segurança Social tinha obtido o maior excedente orçamental de que há memória (5485 milhões de Euros).

Lamentavelmente, o número de internamentos inapropriados nos Hospitais Públicos Portugueses continua a aumentar. Será que agora, passado o verão, ficará no topo da lista? Era bom que fizesse parte do propalado plano de inverno do SNS, sendo claro que acabar com a epidemia de internamentos sociais nos hospitais depende duma decisão política que envolve o Ministério da Saúde e o Ministério da Segurança Social.

Os doentes que ficam a viver durante semanas ou meses num hospital à espera de uma vaga num Lar (ERPI) e nas Redes de Cuidados Continuados ou Paliativos são uma vergonha para todos os portugueses. Esta situação não tem paralelo em nenhum País Europeu! É doloroso encarar o nosso atraso com a ironia de sermos uma nação de velhos, que trata tão mal os seus idosos. As implicações desta situação são muitas, para além do sofrimento daquelas pessoas abandonadas nas camas hospitalares, que se sentem um estorvo para todos. Algumas consequências não são assim tão óbvias, pelo que vale a pena enumerá-las:

– Os Serviços de Medicina Interna chegam a ter 40% das suas camas ocupadas por doentes com alta clínica, pelo que não dão a resposta necessária ao Serviço de Urgência, onde ficam internados muitos doentes durante vários dias;

– A permanência de doentes internados nos SU é muito disruptiva, com clara perda da qualidade assistencial do seu tratamento, para além de prolongar o tempo de atendimento dos recursos agudos urgentes;

– É impossível manter a motivação para a eficiência de toda a equipa de saúde dum serviço médico, com quase metade de internamentos inapropriados durante meses;

– A Formação Específica em Medicina Interna é muito prejudicada, o que associado ao imenso trabalho assistencial, leva à fuga crescente de candidatos à Especialidade;

– Os Hospitais, numa tentativa desesperada de encontrarem mais vagas de camas médicas para suprirem as necessidades, fazem a contratualização de camas em Hospitais Privados, onde apenas são internados os doentes menos complexos.

Se há coisa que sempre me confundiu é a constatação de que a publicação dos dados do Barómetro dos Internamentos Sociais só alimenta as manchetes de um dia. Acreditava que esta vergonha escarrapachada dava um abalo político tão grande, que a mudança acontecia. Há 8 anos que sabemos a verdade e nada acontece. Será agora?

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Precisamos de líderes

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Nos tempos que correm, escasseiam os líderes. É um fenómeno mundial que atinge todas as áreas. Não sei se a falta de líderes decorre de algum percalço genético, eventualmente induzido pelo aquecimento global. Parece-me ser mais devido à massificação a que fomos votados, em que a vulgaridade prospera, e o que se tem é mais valorizado do que aquilo que somos. Um vislumbre de cultura é um ferrete, olhado com desdém. O que importa é aparecer, seja onde for, mesmo sem dizer nada de jeito. Ninguém questiona a sua competência para um cargo de nomeação. Todos conhecem casos piores, em que as dificuldades foram bem compensadas com excelentes assessores. A dívida paga-se mais tarde.

Tal como os artistas, os verdadeiros líderes têm de passar a prova do tempo. Se continuarem na recordação e admiração dos homens, é porque a sua obra perdura e tem valor. Há algumas características que indiciam estarmos na presença de um líder:

– Quando fala, os colaboradores fazem silêncio, porque reconhecem nas suas palavras a motivação necessária à superação de cada um;

– Ouve, individualmente, cada um dos colaboradores, para perceber as suas aspirações e potencialidades, com vista ao desenvolvimento de um projeto vencedor comum;

– Tem a capacidade de delegar funções relevantes, que tornam esses colaboradores designados em líderes de equipas;

– Está consciente que o seu exemplo é escrutinado, pelo que pauta todas as decisões por regras claras e conhecidas, despreza o nepotismo e não faz quaisquer desvios pelas circunstâncias;

– É capaz de reconhecer a mudança das condições, que obrigam a alteração da estratégia;

– Tem a retidão das ideias e a previsibilidade nas decisões, como é apanágio dos espíritos livres, sem subserviência ao poder;

– Interessa-se mais na análise das melhorias possíveis nos resultados obtidos, do que na celebração do que está bem.

A saúde está muito precisada de líderes, que empolguem os médicos e os enfermeiros. É fundamental que o poder decisório não esteja quase todo nas mãos dos gestores. Um hospital é uma estrutura muito complexa, que produz o bem inestimável da saúde física, psíquica e social, em pessoas de carne e osso. A quantidade é importante, mas a qualidade raramente é aferida ou auditada, e nunca é valorizada.

Há detalhes que mudam vontades. Lembro-me do tempo em que a direção clínica do hospital era eleita pelos médicos e tinha poder executivo. Há vários anos, todos os órgãos de gestão são de nomeação governamental. A eleição pelos pares não é uma solução milagrosa para um novo e necessário impulso no SNS. Mas, talvez, lhe desse uma centelha de motivação para fugir ao desalento.

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Ordem, Ação e Estratégia na Direção Executiva do SNS

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Assisti por acaso à inquirição da Mãe das Meninas com Atrofia Muscular Espinhal (AME), que receberam, em Portugal, o medicamento de quatro milhões de euros, que o Brasil lhes tinha negado. A Comissão Parlamentar criada pelo CHEGA, tinha o propósito de acicatar os ânimos da xenofobia e de lançar o anátema da suspeição sobre o poder instituído, sem poupar a Presidência da República. Mais uma manobra de populismo abjeto.

O interrogatório da Mãe das Meninas doentes, obrigando-a a declarar o inverosímil, para escapar à denúncia das pessoas que a ajudaram, foi de baixíssimo nível, deprimente de ver, sem que tenham produzido quaisquer resultados. A Mãe foi tratada como ré, quando apenas pediu aos quatro ventos que a ajudassem, sem tentar qualquer forma de corrupção. Não devia ser sequer chamada a depor.

Só escolhi este tema para esta crónica, porque ele exemplifica todos os vícios do nosso Sistema de Saúde. Tudo começa pela possibilidade de atribuição da Nacionalidade Portuguesa a qualquer Brasileiro que o requeira, mesmo que não tenha residido em Portugal num período significativo. É claro que, sendo as Meninas doentes declaradas Portuguesas, têm o mesmo direito de tratamento no SNS de qualquer utente.

À Mãe das crianças, ninguém perdoaria que não reclamasse o direito ao tratamento mais eficaz das suas filhas, aproveitando a permissividade da lei. Cabe-nos ponderar, se é moralmente aceitável este turismo de saúde, em que a Nacionalidade Portuguesa é usada com o único fim da reclamação de um direito, sem que seja imposto qualquer dever. A mim, não faz qualquer sentido mantermos a lei como está, sabendo da necessidade de racionalizar os recursos gastos no SNS.

O Dr. Nuno Rebelo de Sousa, colocado nas altas esferas do poder económico brasileiro, fez valer o seu mais cobiçado predicado, que era o de ser filho do Presidente da República Portuguesa. Parece que nem conhecia a Mãe das Meninas, mas quis deixar claro que não era um qualquer e que os seus pergaminhos abriam as portas que quisesse, nesse insignificante Portugal longínquo. Vai daí, escreve ao Pai e pede-lhe ajuda para resolver a coisa.

O Senhor Presidente da República procedeu como de costume aos pedidos que lhe chegam e despachou para o Senhor Primeiro-Ministro. Fez como Pilatos, não se querendo envolver, mas esqueceu-se que o apelido do filho gera, por si só, obediências hierárquicas, ou tão só atitudes permissivas na cadeia da administração pública, que não perde a oportunidade de ser agradável ao Senhor Presidente.

Ao mesmo tempo, um alto Administrador do Hospital dos Lusíadas intercede para a marcação urgente de uma consulta externa com uma Médica Neuropediatra especialista na AME nesse Hospital Privado, que também trabalha no Hospital de Santa Maria, para onde as Meninas acabam por ser transferidas. Repare-se que não está aqui posta em causa a indicação clínica do medicamento. Apenas se levantam fundadas convicções de que o acesso à terapêutica foi mais facilitado do que aconteceria a outra criança no SNS, em que teria sido relevante o facto da Neuropediatra trabalhar simultaneamente no Hospital Público e Privado.

O Senhor Secretário de Estado da Saúde, Dr. Lacerda Sales, recebeu em audiência o filho do Senhor Presidente da República. Embora haja declarações díspares acerca do que falaram, é credível que o assunto tenha sido ventilado mesmo de raspão, dada a coincidência das datas. Estou certo que, na melhor das intenções, apenas para ter a simpatia do Senhor Presidente, o Dr. Lacerda Sales terá dado uma palavrinha ao Senhor Diretor Clínico do Hospital de Santa Maria, de sua nomeação, e lá se conseguiu a transferência das Meninas dos Lusíadas para o Santa Maria. Depois, com rapidez inusitada, o INFARMED autoriza o medicamento.

Espero que os resultados do tratamento nas Meninas tenham sido bons, para que tudo isto tenha valido a pena.

Neste caso triste, pudemos ver o complexo do colonialista arrependido, o nepotismo, a chave-mestra da cunha, a promiscuidade do público com o privado, a solicitude pacóvia e a obediência hierárquica, produzida pelas nomeações em cadeia.

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