A previsão de risco para eventos cerebrovasculares tem-se consolidado como uma ferramenta central na prática clínica contemporânea, assumindo especial importância nos contextos de prevenção primária e estratificação de risco cardiovascular. No entanto, a equidade dessas previsões permanece largamente por resolver, sobretudo em populações racialmente diversas, onde os modelos tradicionais demonstram desempenho diferencial. A presente investigação avaliou uma abordagem baseada em representação latente com restrição de paridade racial, comparando-a com a estratégia mais comum de exclusão da variável raça dos modelos preditivos. Utilizando dados harmonizados de quatro grandes coortes norte-americanas (Framingham Offspring, ARIC, MESA e REGARDS), Engelhard et al.¹ desenvolveram um modelo de previsão temporal baseado em redes neuronais, capaz de ajustar o grau de disparidade entre grupos raciais a partir da distribuição dos vetores latentes gerados pelo modelo.

A justificação clínica para esta abordagem reside na persistência de disparidades na incidência e prognóstico do AVC entre indivíduos brancos e negros, que não são explicadas unicamente por variáveis clínicas tradicionais. As métricas de desempenho mostraram que, em modelos tradicionais, a capacidade discriminativa é sistematicamente superior em brancos, com diferenças marcadas nos índices de concordância intergrupos (xCI), sugerindo um enviesamento estrutural na priorização de risco.

A introdução de uma restrição de paridade baseada na métrica estatística Maximum Mean Discrepancy (MMD) permitiu reduzir essa assimetria: a diferença absoluta nos xCI entre os grupos Black-White e White-Black passou de 0.34 nos modelos Cox tradicionais para apenas 0.03 no modelo com paridade. Este efeito foi replicado num conjunto de validação independente (REGARDS), reforçando a robustez da abordagem.

Importa salientar que o ganho em paridade discriminativa teve como contrapartida uma penalização na calibração intragrupo. O modelo com restrição de paridade subestimou o risco em doentes negros, como evidenciado pela inclinação de calibração superior a 1 (slope = 1.29; IC 95%: 0.82-1.75), em oposição ao sobrestimar observado nos modelos tradicionais.

Esta inversão do erro sistemático reabre o debate ético sobre a aplicação de técnicas de fairness algorítmica: enquanto a paridade na ordenação de risco entre grupos é um objetivo legítimo, a penalização do reconhecimento preciso do risco individual pode traduzir-se em atraso ou ausência de intervenção, agravando o desfecho clínico precisamente no grupo que se pretende proteger.

Os modelos race-free, que excluem a variável raça como preditor explícito, demonstraram capacidade parcial de mitigar disparidades, mas não anularam a diferença nos xCI. Este resultado confirma que a associação entre raça e risco não é removida com a simples exclusão da variável

Este estudo constitui um contributo relevante para a literatura emergente sobre justiça algorítmica em saúde, demonstrando que a equidade não é apenas uma questão de variáveis presentes ou ausentes, mas de como o modelo internaliza, representa e redistribui a informação clínica de forma diferencial entre grupos.

¹ Engelhard, M., Wojdyla, D., Wang, H., Pencina, M., & Henao, R. (2025). Exploring trade-offs in equitable stroke risk prediction with parity-constrained and race-free models. Artificial Intelligence in Medicine, 164, 103130

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A depressão é uma condição crónica e recorrente que afeta aproximadamente 20% da população mundial ao longo da vida. Para além do sofrimento emocional e impacto funcional, esta patologia associa-se a alterações fisiopatológicas profundas e a um aumento da vulnerabilidade a outras doenças médicas. Apesar dos avanços terapêuticos, os tratamentos disponíveis ainda se revelam insuficientes para muitos doentes. Neste contexto, a investigação da fisiopatologia da depressão torna-se não apenas relevante, mas urgente. Um dos conceitos mais promissores neste campo é o da neuroplasticidade.

Neuroplasticidade: Conceito e Relevância na Depressão

A neuroplasticidade diz respeito à capacidade do sistema nervoso central de se reorganizar estrutural e funcionalmente em resposta a estímulos ambientais, experiências e lesões. A hipótese da neuroplasticidade na depressão propõe que a disfunção desses mecanismos adaptativos contribui significativamente para a génese e manutenção da doença. Ainda que a relação causal entre a depressão e a disfunção neuroplástica não esteja plenamente esclarecida, há evidências crescentes de que se trata de uma interação bidirecional.

O Papel do Hipocampo na Depressão

O hipocampo é uma das estruturas mais investigadas na fisiopatologia da depressão, em virtude da sua elevada densidade de recetores de glicocorticoides e da sua vulnerabilidade ao stress. As alterações plásticas nesta região incluem:

• Plasticidade Sináptica: A depressão tem sido associada à redução da potenciação de longo prazo (LTP) e ao aumento da depressão de longo prazo (LTD), comprometendo processos como a memória explícita. Estratégias terapêuticas como o exercício físico e a estimulação transcraniana têm demonstrado efeitos restauradores sobre estas alterações.
• Alterações Volumétricas: A atrofia hipocampal é uma das alterações mais consistentes nos estudos de neuroimagem em pacientes com depressão. Embora não esteja completamente estabelecida a sua relação com a gravidade dos sintomas, esta redução volumétrica poderá representar um marcador de vulnerabilidade.
• Neurogénese Hipocampal: A formação de novos neurónios no hipocampo adulto é essencial para a regulação do humor. A exposição crónica a níveis elevados de cortisol pode inibir este processo. Vários fármacos antidepressivos demonstraram promover a neurogénese em modelos animais e em estudos post-mortem.
• Apoptose: A morte celular programada é mais prevalente em estados depressivos. Fármacos como fluoxetina e venlafaxina têm-se mostrado eficazes na redução da apoptose hipocampal, evidenciando um potencial efeito neuroprotetor.

Córtex Pré-Frontal: Disfunção e Potencial Terapêutico

O córtex pré-frontal (CPF) desempenha um papel central na regulação do comportamento e das emoções. A depressão associa-se a alterações distintas nas suas sub-regiões:

• A região ventromedial (vmCPF) tende a apresentar hiperatividade e está ligada a uma resposta emocional disfuncional.
• A região dorsolateral (dlCPF) mostra frequentemente hipoatividade, refletindo défices em funções executivas e tomada de decisão.

A perda volumétrica no CPF tem sido documentada em diversos estudos e pode dever-se a alterações neuronais e gliais. Técnicas como a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) têm demonstrado eficácia, sobretudo em casos de depressão resistente, sugerindo uma possível modulação benéfica da neuroplasticidade cortical.

Amígdala: Um Paradoxo Neurofuncional

A amígdala, estrutura central na codificação emocional e da memória afetiva, apresenta um perfil distinto das outras regiões afetadas pela depressão. Contrariamente ao hipocampo e ao CPF, o stress pode aumentar a plasticidade sináptica na amígdala. Tal hiperatividade funcional tem sido associada a sintomas depressivos, mas, paradoxalmente, alguns estudos sugerem que essa mesma ativação possa desempenhar um papel compensatório, contribuindo para a melhoria sintomática em determinados casos.

Outras Estruturas Envolvidas

O estriado ventral, implicado nas vias de recompensa, e o hipotálamo, através do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HPA), também evidenciam alterações significativas de neuroplasticidade na depressão. Estas regiões, embora menos estudadas que o hipocampo e CPF, oferecem novas pistas para compreender os sintomas anedónicos e os distúrbios neuroendócrinos associados à doença.

Conclusão: Um Caminho Promissor para a Intervenção

A depressão é uma entidade clínica multifatorial cuja complexidade se reflete na multiplicidade de alterações estruturais e funcionais observadas no cérebro. A neuroplasticidade, enquanto mecanismo adaptativo, surge como um eixo central na compreensão desta patologia. Embora ainda existam muitas questões por esclarecer — nomeadamente sobre a causalidade e a reversibilidade destas alterações —, os dados acumulados reforçam a importância de estratégias terapêuticas que visem restaurar ou potenciar a neuroplasticidade.

A modulação da plasticidade cerebral não é apenas uma esperança científica: é uma via concreta para a inovação terapêutica no tratamento da depressão.

Declaração de Conflito de Interesses: O autor declara não possuir conflitos de interesse relevantes para este artigo.
Financiamento: Nenhuma fonte de financiamento foi utilizada para a redação deste artigo.

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A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação debilitante do herpes zóster, caracterizada por dor persistente em um dermátomo previamente afetado, que se estende por mais de 3 meses após o desaparecimento do rash cutâneo. Os principais fatores de risco incluem idade superior a 60 anos, dor intensa ou incapacitante durante o episódio agudo e a presença de lesões cutâneas exuberantes e extensas.

Clinicamente, a NPH manifesta-se por dor neuropática, frequentemente descrita como sensação de queimação, prurido, ou dor lancinante. Pode ser contínua ou intermitente, e frequentemente acompanhada de alodinia, onde estímulos leves, como o toque, provocam desconforto significativo. As regiões mais comumente afetadas são os dermátomos torácicos (T4 a T6), seguidos pelos nervos cervical e trigêmeo (ramo V1).

O diagnóstico, geralmente clínico, deve ser confirmado por uma história prévia de herpes zóster. Em casos atípicos ou na ausência de confirmação clínica, exames complementares, como ressonância magnética, podem ser indicados para excluir diagnósticos diferenciais.

Os tratamentos para NPH visam controlar a dor e melhorar a qualidade de vida dos doentes. A escolha inicial depende da gravidade e da tolerância ao tratamento:

1. Tratamentos tópicos: A lidocaína em emplastro e a capsaicina em baixas concentrações são opções iniciais para dor leve a moderada, embora possam ser mal toleradas por alguns doentes, especialmente na presença de alterações tróficas locais.

2. Terapia oral de primeira linha: inclui gabapentina e pregabalina, anticonvulsivantes eficazes na gestão de dor neuropática. Alternativamente, antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina e nortriptilina, podem ser utilizados, embora com prudência em idosos, devido ao risco de efeitos secundários.

3. Outras opções terapêuticas: para casos refratários ou que não toleraram as opções terapêuticas anteriores, podem ser prescritos inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN), como duloxetina e venlafaxina, ou outros anticonvulsivantes, como carbamazepina ou ácido valpróico.

Em situações de dor grave e refratária, opções avançadas incluem analgésicos opioides, injeções intratecais de corticosteroides, ou técnicas invasivas, como neuromodulação, neuroestimulação e até o uso de toxina botulínica. No entanto, tais abordagens devem ser reservadas devido à escassez de estudos robustos que sustentem a sua eficácia a longo prazo.

O curso da NPH é variável, podendo durar meses, anos, ou até toda a vida, dependendo da gravidade inicial e da resposta terapêutica. A prevenção é, portanto, fundamental. Estudos clínicos evidenciam que a vacinação contra o herpes zóster, recomendada a partir dos 50 anos, reduz significativamente a incidência e a gravidade da NPH, sendo um avanço crucial na proteção contra esta condição debilitante.

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As doenças neurodegenerativas representam um dos maiores desafios na prática clínica moderna, tanto pela variabilidade de sintomas como pela complexidade no diagnóstico diferencial. Esta heterogeneidade de manifestações clínicas torna possível o erro de diagnóstico, comprometendo intervenções terapêuticas eficazes e a precisão de estudos epidemiológicos. Neste contexto, podemos pensar que a aplicação combinada de Processamento de Linguagem Natural (NLP) e modelação de dados clínicos como uma solução para mapear trajetórias clínicas que podem melhorar o diagnóstico e acompanhamento destas doenças.

Um estudo recente¹ com uma amostra de 3042 doentes do Netherlands Brain Bank explorou uma metodologia de NLP para processar resumos de história clínica. O objetivo foi a criação de trajetórias clínicas para mais de 80 sinais e sintomas neuropsiquiátricos, observados ao longo da progressão de doenças como a Doença de Alzheimer (DA), Parkinson, Demência com Corpos de Lewy (DCL), Demência Vascular (DV) e diversas variantes de demência frontotemporal. A coorte, composta por indivíduos que haviam doado tecido cerebral para fins de investigação, revelou-se particularmente rica em diversidade diagnóstica, o que permitiu uma análise abrangente da sintomatologia e dos padrões temporais de progressão de múltiplas doenças.

Este estudo revelou dados bastante promissores quanto à precisão das trajetórias clínicas geradas. O algoritmo de NLP treinado para identificar e categorizar sintomas em história clínica teve uma precisão de 86% na identificação de sintomas-chave, como demência, bradicinesia, impedimento de memória e depressão. Foram analisadas mais de 18917 frases clínicas, com um foco na validação interobservador para assegurar a consistência e fiabilidade dos dados obtidos. Uma das observações mais significativas foi a capacidade do modelo em discriminar subtipos clínicos dentro de doenças tradicionalmente difíceis de diferenciar, como os subtipos de Parkinson e as variantes de Esclerose Múltipla. A análise dos dados permitiu ainda a criação de perfis sintomáticos temporais únicos para cada diagnóstico neuropatológico. Por exemplo, os sintomas de “impedimento motor” e “fraqueza muscular” revelaram uma associação elevada com a Esclerose Múltipla e a Doença de Parkinson com Demência (PDD), enquanto “depressão” demonstrou ser um sintoma mais associado à Demência com Corpos de Lewy (DCL) e demências de tipo frontotemporal (FTD).

A análise temporal dos sintomas revelou-se essencial na diferenciação entre distúrbios com manifestações clínicas sobrepostas. Em doenças como a DCL e a PDD, o perfil temporal dos sintomas motoras e cognitivos foi utilizado para calcular a sobrevida média após o primeiro aparecimento de sintomas chave. Em doentes com DCL e PDD, foi observada uma sobrevida média significativamente mais curta em comparação com doentes diagnosticados com DA ou FTD, sugerindo uma agressividade distinta nestas formas de neurodegeneração.

Outro avanço relevante proporcionado por este estudo foi o desenvolvimento de subtipos clínicos baseados em análise temporal e clusters sintomáticos. O modelo permitiu identificar quatro subtipos distintos de demência: (1) demência tardia (predominantemente DA); (2) demência de início precoce (frequentemente FTD); (3) demência com envolvimento motor (como EM e variantes de PDD); e (4) demência com componente psiquiátrico marcante, como a presença de “comportamento compulsivo” e “humor deprimido”. Estes subtipos, formados com base em perfis sintomáticos e idade de manifestação, poderão sugerir que diferentes estruturas neuronais estão predominantemente envolvidas em cada subtipo.

Os resultados deste estudo apontam para a viabilidade de integrar trajetórias clínicas geradas por IA em sistemas hospitalares e de investigação. Contudo temos de ter ainda algumas precauções, como por exemplo o risco de viés introduzido por históricos médicos incompletos. Sem dúvida uma metodologia promissora e potencialmente útil da, daquela que devemos acompanhar durante este novo ano que começa agora.

¹ Mekkes, N.J. et al. Identification of clinical disease trajectories in neurodegenerative disorders with natural language processing. Nat Med 30, 1143–1153 (2024).

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O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença de impacto considerável em vários domínios. É a primeira causa de morte e dependência em indivíduos com mais de 65 anos. Representa 3 a 4% dos orçamentos anuais para a saúde em alguns países. Com o crescente envelhecimento da população mundial e o aumento da incidência de fatores de risco vasculares, espera-se que a prevalência da carga relacionada com o AVC se agrave. Havendo ainda muito a melhorar para controlar a morbilidade e a mortalidade associada ao AVC, elaborou-se, em 2018, um documento a nível europeu de “Plano de Ação para o AVC na Europa 2018-2030”, em que se estabeleceram metas para o combate a essa doença. Se em 2030, em Portugal, atingirmos as metas estipuladas, teremos então dado um passo de gigante para ganhar o combate contra o AVC.

O acidente vascular cerebral (AVC) é, atualmente, a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, a principal causa de incapacidade a longo prazo e, a segunda causa de demência. A diminuição de força muscular, a incapacidade de movimentar de forma autónoma, de comunicar ou perceber o que é dito ou ainda de coordenar os movimentos são algumas das consequências desta doença. Daí, que seja facilmente compreensível que esteja associada a custos diretos e indiretos significativos. É, efetivamente, uma doença com um grande impacto económico, constituindo os custos relacionados com esta patologia 3 a 4% dos orçamentos anuais para a saúde, em alguns países.

Em Portugal, tem uma incidência estimada em 187 por 100.000 habitantes e é a primeira causa de morte e dependência em indivíduos com mais de 65 anos. Com o crescente envelhecimento da população mundial e o aumento da incidência de fatores de risco vasculares, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia, espera-se que a prevalência da carga relacionada com o AVC aumente ainda mais.

Nas últimas décadas, ocorreram em Portugal algumas vitórias no combate a esta doença nas quais se inclui: a legislação da redução do teor de sal (sódio) no pão para diminuir a pressão arterial que é um dos fatores de risco para AVC; o desenvolvimento de unidades de AVC que são espaços dedicados dentro dos hospitais para receber estes doentes, constituídos por equipas multidisciplinares com conhecimento e treino para tratar os doentes com AVC que se comprovaram ser eficazes na redução da morbilidade e mortalidade; o estabelecimento de vias verdes do AVC que permitem que os doentes com AVC sejam diretamente levados pelos serviços de emergência pré-hospitalar (112) a hospitais com capacidade de tratar estes doentes, para que sejam tratados atempadamente, uma vez que cada minuto conta se quisermos aumentar a probabilidade do doente recuperar sem sequelas, uma vez que “tempo é cérebro”.

Contudo, embora tenha havido um esforço desenvolvido, essencialmente, pelos profissionais de saúde com o apoio de administrações hospitalares para aumentar o número de tratamentos durante o AVC isquémico agudo, como trombólise, trombectomia e implementação de cuidados em unidades de AVC, estes estão disponíveis, apenas, a uma pequena parcela da população, sendo necessário diminuir as desigualdades geográficas.

Cientes de que existe ainda muito a melhorar para controlar a morbilidade e a mortalidade associada ao AVC em toda a União Europeia, a “European Stroke Organization” e a “Stroke Alliance for Europe” elaboraram em 2018 um documento, “Plano de Ação para o AVC na Europa 2018-2030”, em que estabeleceram metas em sete domínios que devem ser atingidos até 2030 em todos os países europeus, para assegurar a qualidade da prestação de cuidados aos doentes com AVC. Estas metas devem ser atingidas nos domínios de: 1) prevenção primária, 2) organização de serviços, 3) tratamento do AVC agudo, 4) prevenção secundária, 5) reabilitação, 6) avaliação de qualidade e desfechos, 7) vida após-AVC.

Em Portugal, a Diretora-Geral da Saúde assinou, em agosto de 2021, este documento e assumiu assim um compromisso para com este projeto. É necessário, agora, que medidas sejam efetivamente adotadas e que sejam desenvolvidos esforços para cumprir o compromisso que foi estabelecido.

Entre as metas a atingir até 2030 encontram-se: a redução do número absoluto de AVC na Europa em 10%, o tratamento de pelo menos 90% dos doentes em unidades de AVC, o desenvolvimento de planos nacionais para o AVC com monitorização da qualidade dos cuidados prestados e que tenham em conta o acompanhamento de toda a cadeia de cuidados, desde a prevenção primária até à vida pós-AVC, e a implementação de estratégias nacionais de intervenções de saúde pública que visem promover e facilitar estilos de vida saudáveis para reduzir fatores ambientes, socioeconómicos e educacionais que estejam associados a aumento do risco de AVC.

Temos 5 anos para contribuir para o cumprimento das metas que foram assinadas. Se em 2030, em Portugal, atingirmos as metas do plano de ação do AVC, teremos impulsionado uma mudança nas políticas de saúde, aumentando a prioridade da investigação sobre o AVC, melhorando a abordagem ao doente com AVC e os cuidados focados no doente. Teremos, então, dado um passo de gigante para ganhar o combate contra o AVC.

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