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O conteúdo <i class="iconlock fa fa-lock fa-1x" aria-hidden="true" style="color:#e82d43;"></i> Cancro gástrico. “A maior expressividade no Norte resulta da confluência de maior prevalência de H. pylori” aparece primeiro em Saúde Online.

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Quais os cancros digestivos mais prevalentes em Portugal?

Os cancros digestivos mais frequentes/prevalentes em Portugal são, muitas vezes, designados de big five. É o cancro do cólon e reto (CCR), o mais frequente dos cancros digestivos em Portugal e um dos mais frequentes em geral. O cancro do estômago é outro que, em Portugal, tem um padrão muito particular, ao manter uma prevalência alta na sua apresentação clássica, apesar de recentemente ter aumentando em relação ao esófago de Barrett (adenocarcinoma do cárdia), acompanhando uma tendência homogénea no Ocidente.

O carcinoma hepatocelular (CHC), ou cancro do fígado, é bastante menos comum do que os anteriores, mas em Portugal tem uma expressão importante, uma vez que há uma relação com a prevalência de doença hepática, nomeadamente alcoólica. O cancro do esófago, que é menos frequente do que os anteriores, tem também uma expressão importante. Se considerarmos o adenocarcinoma do cárdia, a sua incidência tem, como já disse, aumentado.

Por fim, o cancro do pâncreas, menos frequente, tem aumentado a sua incidência, o que se traduz num enorme desafio por causa da sua elevada mortalidade e pelo desafio terapêutico. Prevê-se que no futuro será o tipo de cancro com maior mortalidade nos países ocidentais.

Qual a principal causa dos big five? Serão os estilos de vida pouco saudáveis?

Os estilos de vida têm uma influência determinante no aparecimento de todos os cancros digestivos, mas há também fatores genéticos e outros (ex. infeciosos): dietas ricas em carnes vermelhas podem favorecer o aparecimento de cancro colorretal; os alimentos processados, o sal e os alimentos fumados, para além da infeção por Helicobacter pilory,  favorecem o aparecimento das formas clássicas de cancro do estômago; o álcool e os vírus da hepatite B e C associam-se ao CHC; e o tabaco e o álcool são determinantes para o aparecimento do cancro do esófago. Por outro lado, para além do álcool e do tabaco, a exposição a ‘químicos alimentares’, produtos de degradação do plástico, e outros, podem estar relacionados com o aumento exuberante da prevalência do cancro do pâncreas. Não quero deixar de referir a obesidade e o sedentarismo, que se associam a um aumento de incidência de vários tumores, incluindo digestivos.

“A aplicação de tecnologia de IA no diagnóstico e tratamento de doenças digestivas, em particular do cancro, ainda é incipiente”

Em Portugal, o diagnóstico deste tipo de cancro ainda é tardio? Porquê?

É verdade e isso é ao mesmo tempo motivo de frustração e de esperança. De frustração, porque traduz de certa forma a falência ou inexistência de programas de rastreio bem desenhados, bem implementados e eficazes/eficientes. De esperança, porque sabemos que o diagnóstico de lesões pré-malignas se traduz na redução da incidência e que o diagnóstico precoce dos cancros digestivos se associa a uma melhoria evidente do prognóstico.

“… surgirão sistemas de IA que nos poderão assistir na seleção de grupos de risco, na decisão terapêutica e até na execução de técnicas de ressecção endoscópica”

Qual o papel da inteligência artificial  (IA) no diagnóstico e tratamento do cancro digestivo?

A aplicação de tecnologia de IA no diagnóstico e tratamento de doenças digestivas, em particular do cancro, ainda é incipiente. No entanto, a Gastrenterologia é uma das disciplinas da medicina com maior potencial para aplicação de IA. A imagem é fundamental no diagnóstico de lesões malignas e pré-malignas e os sistemas de identificação / caracterização de lesões assistidos por IA vão seguramente ser incorporados, de forma universal, pela Gastrenterologia.

Este tipo de ferramentas já começa a estar disponível de uma forma mais universal ou ainda é preciso dar mais passos nesse sentido?

Já temos disponíveis sistemas eficazes na identificação de lesões em colonoscopia e que têm demonstrado aumentar substancialmente a acuidade na deteção de pólipos do cólon. Mas a aplicação da IA no manejo do cancro gástrico vai seguramente ultrapassar muito a sua aplicação na análise da imagem endoscópica e antecipo que, em breve, surgirão sistemas de IA que nos poderão assistir na seleção de grupos de risco, na decisão terapêutica e até na execução de técnicas de ressecção endoscópica. A IA vai ser parte fundamental no futuro da Gastrenterologia.

MJG

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Quais são os principais fatores de risco para a transmissão de hepatites em Portugal?

As hepatites B e C são as que têm maior impacto na saúde e no prognóstico do doente e têm formas de transmissão muito idênticas, nomeadamente a toxicodependência (a partilha de seringas), os hábitos sexuais desprotegidos e as transfusões sanguíneas feitas antes dos anos 90. No caso da hepatite B, temos também a forma de transmissão vertical, de mãe para filho, que hoje em dia praticamente não existe, uma vez que faz parte do rastreio pré-natal.

É de destacar, também, a hepatite A, causadora de alguns surtos recentes também por transmissão sexual, principalmente nos indivíduos homossexuais, e também por via fecal-oral.

Por sua vez, a hepatite E, que também tem um impacto muito importante, afeta principalmente dois grupos: as grávidas (situações em que pode prejudicar tanto a mãe como o próprio feto), e os doentes imunocomprometidos. No caso desta hepatite, as transmissões são fundamentalmente por via oral, através do consumo de carnes mal cozinhadas ou de águas contaminadas.

Existe ainda a hepatite delta, que habitualmente funciona em conjunto com o hepatite B e que partilha com esta as mesmas fontes de transmissão.

“As hepatites com mais impacto são a B e a C e é para essas que está dirigido um maior número de esforços em termos de controlo, mas não é de descurar o impacto das restantes.”

Acredita que é possível que o cenário epidémico em Portugal se esteja a alterar devido à chegada de cada vez mais migrantes, especialmente provenientes de países em desenvolvimento? Quais são os grupos populacionais mais afetados no nosso país?

Os toxicodependentes são grupos de doentes que partilham um conjunto enorme de infeções, onde as hepatites também desempenham o seu papel, nomeadamente pela partilha de seringas. No entanto, acredito que, hoje em dia, existe muito mais sensibilização. As instituições governamentais e não governamentais têm feito um esforço enorme de apoio através de mecanismos de prevenção, seja pela divulgação do uso de preservativo, de implementação de programas de trocas de seringas e da vigilância dos hábitos de consumo de drogas.

Ainda assim, para além deste problema, persistem hábitos sexuais de risco, e os recentes surtos de hepatite A surgiram um pouco nesse contexto.

Para além disso, temos também um problema acrescido nesta dinâmica, que é algo que temos de abordar do ponto de vista da saúde pública. Falamos dos fluxos migratórios, seja no caso dos refugiados ou de imigrantes, provenientes de países com uma elevada incidência destas doenças. Nestes países não existe o mesmo controlo que em Portugal, quer do ponto de vista de vacinação, quer de tratamento.

Muitos dos refugiados que acolhemos atualmente são provenientes, maioritariamente, de países de leste, cuja realidade espelha uma prevalência muito mais alta de hepatite B do que em Portugal. Estes grupos populacionais deveriam ser também integrados em programas de rastreio e de acompanhamento médico, tal como os doentes portugueses. Acredito que as entidades estão alertadas para isso, mas existe ainda muito trabalho a fazer, até porque a imigração tem sido um problema crescente nos últimos tempos.

“A imigração é muito importante, mas devemos oferecer a quem entra no país as mesmas condições e estabelecer os mesmos planos de tratamento que temos para a população em geral.”

A nível de tratamentos, como se encontra o acesso? Existem obstáculos, seja a nível de custos ou de disponibilidade?

Para a hepatite B, os tratamentos que existem são os mesmo já há vários anos. Temos dois antivíricos, medicamentos com uma eficácia muito elevada para os doentes que têm indicação de tratamento, mas é um tratamento distinto da hepatite C. Na hepatite B, apesar de não atingirmos uma cura, uma vez que o vírus permanece na célula hepática, conseguimos controlar a doença. Contrariamente, no caso da hepatite C, temos antivíricos de elevada potência. Estes fármacos oferecem uma taxa de cura que a nível nacional, segundo os últimos relatórios, rondará os 94 a 95%. Isto significa que, em 100 doentes, 95 ficam curados e os tratamentos que existem são, de facto, suficientes para controlar a infeção.

Presentemente, o problema que existe não reside na disponibilidade de meios de tratamento, que felizmente, de acordo com as recomendações internacionais, Portugal tem, mas antes na questão do rastreio, de se conseguir diagnosticar e tratar os doentes infetados.

Nos últimos anos, conseguimos diminuir em muito o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento, que numa fase inicial era muito burocrático. Este processo já é mais simples, o que leva a que o tratamento seja administrado mais rapidamente.

De futuro, no caso da hepatite C, se continuarmos a aumentar o número de tratamentos, e sendo que existem cada vez menos doentes, vamos assistir a uma inversão da prevalência da doença na população, o que indica que estamos no bom caminho.

“O grande problema não está no tratamento, mas naquilo que está a montante.”

Acredita que deve haver um envolvimento mais ativo por parte do Governo no que diz respeito à definição e implementação de mais indicadores e rastreios adaptados às necessidades das várias hepatites?

É a tutela que define as linhas orientadoras em Portugal, pelo que acredito que sim. O grande problema reside na organização e na definição de estratégias. Assim, o Governo podia providenciar uma ajuda mais positiva no sentido de melhorar a organização entre todas as estruturas, não só governamentais, como não governamentais.

Existem inúmeras instituições não governamentais que trabalham nesta área, com um papel importantíssimo, mas sozinhas não conseguem fazer tudo. É necessário que o Governo se alie a estas estratégias de forma a conseguirmos atingir o objetivo final da OMS, que é a erradicação das hepatites até 2030. Só com uma dinâmica partilhada e com uma organização mais eficiente é que lá conseguiremos chegar.

Quais são as expectativas futuras para o controlo das hepatites em Portugal?

Sou um otimista e penso que as expectativas que temos em termos de controlo de infeção não podem deixar de ser positivas. No entanto, podemos fazer mais. A implementação de um teste universal, feito pelo menos uma vez na vida a todas as pessoas, é fundamental. Em qualquer momento da nossa vida pode ter surgido algum episódio que, eventualmente, possa ter desencadeado uma transmissão sem conhecimento.

Além disso, é muito importante manter a dinâmica das estratégias de micro-eliminação, vocacionadas para grupos de risco mais restritos, com a ajuda das organizações não governamentais.

Relativamente à hepatite C, devemos melhorar ainda mais a disponibilidade da medicação para o tratamento, retirando toda a burocracia que ainda existe no acesso, e conseguir que o tratamento chegue ao doente de uma forma mais rápida.

Cláudia Gomes

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Como funciona a microbiota intestinal?
A microbiota intestinal funciona como um órgão endócrino e neuroendócrino. É composta por microrganismos que interagem com as nossas células e com o organismo e que são importantes, por exemplo, para o processo digestivo. Enquanto espécie humana evoluímos porque sempre tivemos ajuda destes microrganismos para extrair nutrientes dos alimentos.

Muitas vezes ouvimos dizer que o intestino é um segundo cérebro, mas não é um segundo. Ambos são o mesmo cérebro devido à comunicação premium entre cérebro e intestino. O intestino é responsável por comandar a informação que vai ser enviada para todo o organismo. Se a pessoa estiver em jejum, os primeiros a sentir são estes microrganismos. O microbiota intestinal percebe que não existe a entrada de alimentos e vai comunicar com o intestino, que, por sua vez, produz uma proteína que vai até ao tecido adiposo e que faz com que a gordura que se encontre em circulação no sangue não tenha como prioridade ser acumulada no tecido adiposo, uma vez que não existe comida.

Em casos em que as pessoas referem engordar mesmo não comendo, a prioridade metabólica está centrada em acumular gordura no tecido adiposo, uma vez que falta a comunicação da informação dos microrganismos.

“Quando apresentamos alterações na microbiota intestinal o processo digestivo fica comprometido.”

Qual é a relação da alimentação saudável com a saúde do intestino?
Existem diversas variáveis capazes de influenciar a saúde do intestino, entre elas os medicamentos, o stress, a atividade física e a alimentação. Esta última é o fator mais importante, uma vez que o nosso padrão alimentar é também o alimento dos microrganismos presentes no intestino.

Em casos de alimentação pobre em hortofrutícolas e leguminosas, rica em hidratos de carbono, açúcar e proteína animal, existe uma seleção de microrganismos que se alimentam com este tipo de produtos. Assim, a alimentação é capaz de influenciar a qualidade e quantidade de microrganismos, que são muito diversos. Hoje em dia conseguimos perceber que a população foi perdendo diversidade, porque vamos dando de comer quase sempre aos mesmos microrganismos, e os que não têm nutrientes com que se alimentar vão-se perdendo.

Se existe um padrão alimentar diversificado e adesão à dieta mediterrânica a probabilidade de existir um microbiota saudável, em pleno funcionamento e equilibrado, é muito maior do que se o padrão alimentar for mais típico da dieta ocidental, rica em gordura saturada e açúcar.

Um outro ingrediente importante, e que deveria ser ingerido duas a três vezes por dia, são os alimentos fermentados, seja kombucha, iorgurte ou kefir. No fundo, alimentos probióticos, que estão associados à saúde. Com isto, a par de uma dieta mediterrânica, as pessoas conseguem introduzir bons microrganismos e ao mesmo tempo, diariamente, garantir que estes vivem e que se estabilizam no intestino. Em síntese, existem dois ingredientes importantes: o pre e o probiótico. O prebiótico diz respeito à fibra e o probiótico aos alimentos fermentados.

Quais são as consequências de um desequilíbrio da flora intestinal para o resto do organismo?
Atualmente, temos cerca de 15 anos de maior investigação nesta área. Neste momento sabemos que os desequilíbrios da microbiota intestinal, ou seja, a disbiose, está associada a muitas patologias, desde obesidade, resistência à insulina (e por consequência diabetes), cancro, quer seja do cólon, ou até mesmo cancro da mama ou da próstata. Está ainda associado a doença cardiovascular, doença mental (desde a depressão até ao espetro do autismo), não esquecendo as doenças autoimunes, como artrite reumatoide e psoríase.

As doenças autoimunes são um exemplo da importância das bactérias no nosso sistema imunitário. O ser humano apresenta muitas áreas de contacto no seu corpo com o meio exterior, sendo que o intestino apresenta uma grande presença do sistema imunitário e as bactérias comunicam com este. Se a comunicação começar a não ser a melhor o sistema imunitário começa a degradar-se. Assim, tem de aprender o que é e o que não é uma ameaça, o que é do próprio e o que não é. O que o sistema imunitário começa a reconhecer como não sendo seu é o que está mais envolvido com as doenças autoimunes, uma vez que o organismo começa a produzir anticorpos relativamente ao mesmo. Além disso, o intestino pode também começar a falhar no sentido em que não deteta células diferentes, como as de um cancro. Temos cada vez mais evidências científicas de que quando existe um desajuste da flora intestinal isto se relaciona com várias doenças.

Outro exemplo que tem alguma prevalência e muita atualidade é a questão da endometriose na mulher. Muitas vezes estas situações apresentam sintomas intestinais, mas estes vão-se negligenciando e o foco da atenção é apenas na endometriose em si. Temos, cada vez mais, de adotar uma abordagem mais complexa. Não tratamos doenças, tratamos o doente.

“Quando existe sintomatologia claramente identificada é importante tratar o intestino para ajudar no tratamento final de todas as restantes doenças.”

Em que casos deve ser feita a suplementação de pre ou probióticos?

Cada vez mais é necessário fazer a distinção de o que é um probiótico, pois no mercado atual existem vários muito diferentes. Tanto existem probióticos sobre os quais existe muita investigação clínica e evidência científica, como probióticos que mal sabemos o que contêm. A investigação clínica tem permitido que hajam probióticos direcionados para determinados quadros, seja para o síndrome de intestino irritável, obesidade, risco cardiovascular, etc. Cada vez temos mais informação de que, em determinada situação, x ou y probiótico é o mais adequado.

Quando falamos em suplementação, seja em que contexto for, significa que existe uma deficiência que precisamos de colmatar. Sou plenamente a favor da suplementação em situações diagnosticadas e justificadas. Sou contra à toma de probióticos injustificada, sem fundamento, apenas na lógica do princípio de que ‘se um faz bem, 10 faz melhor’. Se o meu ecossistema intestinal estiver em equilíbrio e eu introduzir mais microrganismos desnecessários posso correr o risco de não ter um efeito benéfico. Passo a citar Paracelsus, o pai da Toxicologia, que dizia que “a dose faz o veneno”.

Quanto aos prebióticos, depende muito daquilo que é a situação clínica da pessoa. Se ingerir 25 a 30 gramas de fibra por dia na forma de hortofrutícolas ou leguminosas, se o trânsito intestinal é regular, se tem fezes na escala de Bristol de tipo 4, eventualmente não há necessidade. Por outro lado, se não existe consumo de fibra e se estamos a falar de uma pessoa obstipada, aí devemos falar numa intervenção aguda em que é necessário suplementar fibra, sendo que também precisamos de saber de que tipo. Pode ser uma fibra parcialmente hidrolisada que não fermenta, solúvel, insolúvel, não é tudo o mesmo.

“É importante existir uma intervenção direcionada e com conhecimento científico associado.”

CG

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