Vivemos tempos em que todos falam e ninguém escuta. Com os novos meios de comunicação, digita-se e espera-se, no máximo, por likes. Se esta realidade já é prejudicial na sociedade, na clínica representa a sua aniquilação. Sem escuta na prática clínica, os profissionais de saúde podem ser substituídos por algoritmos e chatbots. A escuta é particularmente importante em Medicina Geral e Familiar (MGF) porque dela dependem o rigor do diagnóstico e o sucesso da terapêutica. Por vezes, diria frequentemente, a própria escuta é a terapêutica necessária.

Torna-se frustrante quando os profissionais justificam a ausência de escuta com a “falta de tempo”. Gerir o tempo é uma escolha: perante a pressão para satisfazer indicadores, o clínico frequentemente “escolhe” priorizar estes em detrimento da escuta ao paciente. Esta postura emerge de uma formação académica que ensina que o essencial é aplicar os protocolos e decidir de acordo com o que a Medicina Baseada na Evidência (MBE) preconiza. Contudo, quando olhamos para a MBE, a nossa visão é enviesada, pois foca-se maioritariamente na tecnologia, nos fármacos e na prescrição, negligenciando as evidências que validam a importância da escuta e das competências relacionais.

A escuta, para efeitos práticos, pode ser estruturada em três níveis:

• Escuta ativa: consiste em ouvir sem interrupções, procurando compreender não só as queixas do paciente, mas também as suas Ideias, os seus Medos, o impacto na Funcionalidade, Expectativas e Recursos (IMFER) com que pode contar para enfrentar o seu sofrimento e ajudar na recuperação. A isto chamo IMFERar o paciente;
• Escuta terapêutica: concretiza-se ouvindo o paciente com a intenção de cuidar, estabelecer conexão, validar o seu sofrimento, clarificar e consensualizar respostas. O termo “cuidar” deriva do latim cogitare, que significa precisamente “pensar no outro” com o objetivo de o proteger;
• Escuta sensível: aplicada em situações de sofrimento psíquico e crises psicossociais. Foca-se na dimensão relacional e emocional, procurando validar a narrativa do paciente e fortalecer a relação com compaixão, esta entendida como a empatia associada ao genuíno desejo de ajudar.

Estas dimensões não são estanques: complementam-se e concretizam-se de forma diferente consoante a pessoa, o contexto e o motivo da consulta. A escuta ativa é imprescindível para o acerto diagnóstico e a escolha terapêutica, revelando-se fundamental para não patologizar o normal e evitar a iatrogenia consequente de prescrições reflexas de exames e fármacos.

Um dos objetivos da ação médica é curar; contudo, importa lembrar que cuidar sem curar é impotência e curar sem cuidar é violência. Cuidar e curar são as duas faces indissociáveis da prática clínica, embora os sistemas de avaliação tendam a valorizar mais os resultados mensuráveis do que a qualidade do encontro clínico.

A evidência demonstra que os médicos interrompem o paciente em cerca de dois terços das consultas, geralmente logo nos primeiros segundos após este iniciar o seu discurso. Ora, a qualidade da comunicação inclui a disponibilidade para escutar sem interrupções, o que se correlaciona positivamente com a satisfação face à consulta e ao profissional, com a confiança no clínico e com o grau de honestidade da narrativa do paciente, i.e., este demonstra maior disponibilidade para partilhar informação sensível e importante para o raciocínio diagnóstico e a decisão terapêutica.

Para além disto, a comunicação efetiva aumenta a adesão à terapêutica. No âmbito da medicina centrada no paciente, este escolhe mais frequentemente a solução terapêutica que lhe é proposta e compromete-se com a mesma. Esta relação de confiança favorece a continuidade de cuidados, uma mais-valia tão cara à MGF e com impacto positivo na qualidade dos serviços de saúde.

Estudos observacionais e revisões revelam que a escuta ativa permite obter informação mais completa, reduzindo o erro de diagnóstico. Ao dar espaço para a expressão de emoções e sofrimento psicossocial, identificam-se precocemente problemas psicológicos, permitindo e viabilizando a implementação atempada de medidas adequadas. Embora ensaios clínicos randomizados com dupla ocultação não sejam possíveis para estudar o impacto isolado da escuta, as revisões sobre comunicação médico-paciente mostram que a comunicação efetiva influencia positivamente os resultados de saúde.

Por outro lado, estudos que avaliam o impacto do treino de competências comunicacionais revelam que profissionais treinados têm melhores indicadores de processo (satisfação, adesão, compreensão) e um controlo superior dos quadros clínicos (doenças crónicas, sintomas de ansiedade/depressão e menor taxa de utilização inadequada de serviços).

Resumindo, a escuta é um recurso terapêutico que contribui tanto para a cura como, sobretudo, para o cuidar. Por tudo isto, assumo que a comunicação efetiva é um recurso de diagnóstico e terapêutica indispensável, pelo que a “falta de tempo” não pode justificar a sua alienação.

Analisemos, então, os obstáculos à comunicação efetiva:

1. Interrupção precoce: Em 67% das consultas os médicos interrompem os pacientes. Após a pergunta inicial (“o que o traz hoje à consulta?”), o clínico coloca nova pergunta, em mediana, 11 segundos depois (com um intervalo interquartil de 7 a 22 segundos).
2. O mito do tempo: Existe a crença de que deixar o doente falar vai prolongar o tempo de consulta. Paradoxalmente, os estudos mostram que escutar o paciente reduz o tempo total do encontro clínico, pois evita repetições, aumenta a adesão e garante que a narrativa considerada é a do próprio paciente, e não uma versão presumida pelo médico. A investigação mostra que os pacientes completam a sua narrativa inicial, em mediana, em cerca de 6 segundos. Ou seja, cerca de 50% dos utentes levam menos de 6 segundos para expor o motivo da consulta. O mesmo estudo demonstrou que a maioria dos doentes, se não forem interrompidos, completa a sua narrativa em menos de 2 minutos.
3. Défice de formação: A falta de formação na área da comunicação fica patente quando, experimentalmente, se aumenta o tempo de consulta e os clínicos fazem mais do mesmo.

Levantámos o problema, agora impõem-se soluções baseadas na evidência:

1. Respeitar o “tempo de fuga”: Reservar os dois primeiros minutos da consulta para ouvir a narrativa do doente, sem interferências ou novas perguntas enquanto falarem sobre os seus problemas.
2. Consensualizar a agenda: Usar os minutos iniciais para definir o que será abordado, estabelecendo uma “ordem de trabalhos”.
3. Usar técnicas de escuta ativa: O crucial não é dar mais minutos à consulta, mas sim dedicar mais minutos à escuta. Começar por usar perguntas abertas, prestando atenção ao discurso e aos silêncios que, frequentemente, são mais eloquentes que as palavras. Procurar IMFERar o paciente.
4. Valorizar a escuta como ato terapêutico: Assumir que a escuta é um tratamento, por vezes é mesmo o tratamento, e não um luxo inútil, particularmente em situações de perda, ansiedade, depressão, perturbações somatoformes, etc.
5. Otimizar tarefas: Eliminar cuidados de baixo valor (Choosing Wisely) e delegar tarefas noutros profissionais de saúde altamente competentes.

Naturalmente, a duração das consultas deve ser flexível: haverá situações que exigem mais tempo e outras que requerem menos. A rigidez de um modelo com tempos fixos (sejam 8 ou 30 minutos) é o verdadeiro erro institucional. Aliás, a própria discussão em torno dos tempos rígidos de consulta só existe porque se pretende, de forma redutora, converter o encontro clínico num processo fabril, governado pelas regras da linha de montagem e da produção em série.

A competência comunicacional é saber fazer (know-how) e saber ser (know-how to be). E, como mudamos todos os dias, esta é uma formação que deve estender-se ao longo de toda a vida profissional, incluindo a prática e a humildade de aprender com os doentes. Esta é a educação médica superior: deixar que os doentes nos ensinem. Exige também refletir em equipa sobre as barreiras organizacionais que se opõem à escuta dos doentes e dos nossos pares. Sugiro a implementação das metodologias de Balint nas unidades de saúde.

Finalmente, mas não menos importante, é imprescindível refletir sobre a razão de existirmos como profissionais de saúde. Existimos para responder às necessidades dos pacientes e promover o seu bem-estar, evitando intervenções desnecessárias e desperdícios. Não existimos para cumprir cegamente indicadores que pouco refletem a qualidade global dos cuidados. O compromisso do profissional de saúde deve ser para com a população que serve e não tanto para com a satisfação de gestores ou decisores políticos.

Termino com o desafio de refletirmos sobre o que estamos a fazer com os indicadores (com os Key Performance Indicators e os Net Promoter Scores) na nossa prática diária e na sustentabilidade dos sistemas de saúde, quer públicos, quer privados. Que fique claro: não é um combate aos indicadores, mas à forma como e para o que estão a ser usados, para além de assumir que eles nunca poderão refletir a globalidade da ação clínica.

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A Ordem dos Enfermeiros (OE) considerou que é um “passo histórico” para a enfermagem portuguesa a aprovação do modelo de vigilância da grávidas de baixo risco por enfermeiros especialistas, defendendo que permitirá melhorar o acesso.

Em declarações à agência Lusa, o bastonário da OE, Luís Filipe Barreira, destacou a importância da publicação, hoje, em Diário da República, do despacho normativo que define as regras de implementação deste projeto nos cuidados de saúde primários, sublinhando que vai ao encontro da posição que a Ordem tem vindo a defender. “Eu diria mesmo que estamos perante um passo histórico para a enfermagem portuguesa e, sobretudo, uma decisão que pode fazer a diferença na vida das mulheres e das famílias que hoje não têm qualquer tipo de acompanhamento”, salientou.

Luís Filipe Barreira realçou “a coragem política” da ministra da Saúde, Ana Paula Martins, de avançar com uma mudança que “a Ordem dos Enfermeiros há muito defende e de aproveitar plenamente as competências dos enfermeiros especialistas nesta área da saúde materna e obstétrica”. Segundo o bastonário, o objetivo foi sempre o de melhorar o acesso das grávidas aos cuidados e em tempo útil: “Isto significa conseguir uma consulta atempadamente, ter um acompanhamento regular e saber, acima de tudo, a quem é que podem recorrer quando surge uma dúvida ou uma preocupação”.

“Estamos particularmente satisfeitos, porque esta decisão permitirá dar uma resposta concreta a mulheres que hoje passam semanas ou meses de gravidez sem qualquer acompanhamento. Não podemos aceitar que isso continue a acontecer, quando temos enfermeiros especialistas com formação e competências para assegurar essa vigilância”, sustentou.

O regulamento estabelece que os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica possam assegurar, desde a primeira consulta, a vigilância programada das grávidas de baixo risco, em articulação com os médicos de Medicina Geral e Familiar e os serviços hospitalares de Obstetrícia. Entre as competências previstas para os enfermeiros especialistas encontram-se a vigilância programada da gravidez de baixo risco, a avaliação e reavaliação do risco gestacional e a ativação dos protocolos assistenciais definidos, incluindo a requisição de exames complementares de diagnóstico, rastreios, suplementação, vacinação, imunoprofilaxia e certificados de gravidez, nos termos estabelecidos no regulamento.

Para a Ordem dos Enfermeiros, esta decisão constitui também “um reconhecimento das qualificações e da autonomia técnico-científica dos enfermeiros especialistas”, cuja “formação lhes permite acompanhar a gravidez fisiológica, identificar precocemente sinais de risco e assegurar a referenciação para outros profissionais, sempre que a situação clínica o justifique”.

O bastonário anunciou que a Ordem dos Enfermeiros irá criar uma comissão de acompanhamento para monitorização e apoio aos enfermeiros especialistas. “Esta medida pretende garantir que a aplicação do regulamento seja acompanhada das condições necessárias ao seu funcionamento, nomeadamente a disponibilização de enfermeiros especialistas, a adaptação dos sistemas de informação e a definição de circuitos de articulação entre os cuidados de saúde primários e hospitalares, refere a OE em comunicado.

O novo modelo será implementado nas Unidades Locais de Saúde que o adotem, estando prevista a avaliação dos seus resultados ao fim de 12 meses. Para a Ordem, é fundamental que a implementação avance com celeridade, para que esta decisão se traduza em mais consultas, maior proximidade dos cuidados e melhores condições de acompanhamento das grávidas. “O verdadeiro alcance desta medida será avaliado pelo número de mulheres que vão passar a ter acesso a cuidados de saúde”, conclui o bastonário.

SO/LUSA

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