O conteúdo <i class="iconlock fa fa-lock fa-1x" aria-hidden="true" style="color:#e82d43;"></i> Diabetes tipo 2. “O glucocentrismo continua a fazer sentido” aparece primeiro em Saúde Online.

“É importante controlar a glicemia, o glucocentrismo continua a fazer sentido, porque a cada redução de 1% de HbA1c obtém-se uma diminuição muito expressiva das complicações microvasculares em doentes com diabetes tipo 2 (DM2)”, referiu Adriana Lages, endocrinologista na ULS Braga, às centenas de especialistas de Medicina Geral e Familiar (MGF) que participaram no evento.

Além disso, continuou, “os valores da HbA1c continuam a ser um forte preditor de risco de acidente vascular cerebral (AVC) e de enfarte agudo do miocárdio”.

Apesar de, nos últimos anos, o foco ser, essencialmente, na proteção cardiorrenal destes pacientes, a endocrinologista lembra que não se pode esquecer, também, o papel da glicemia. Como recordou: “O primeiro pilar fundamental da gestão da DM2 é o controlo glicémico.”

Relativamente à escolha do fármaco mais adequado, a especialista alerta que, “nem todas as classes terapêuticas são iguais”. E, para o demonstrar, apresentou os dados de múltiplos estudos, segundo os quais, “entre os iSGLT-2, apenas canagliflozina dose 300 mg permitiu obter uma redução de, pelo menos, 1% na HbA1c, a partir da linha base <=8,2%, com endpoint primário em quatro ensaios clínicos de fase III”.

Outra vantagem face a outras classes, é o facto de “canagliflozina dose 300 mg ter permitido atingir, em mais de metade dos doentes, um valor de HbA1c inferior a 7%”.

Os benefícios deste fármaco também se estendem à perda ponderal, segundo a médica, já que muitos doentes têm excesso de peso ou obesidade. “Em causa está a sua potência excretora de glicose. Por exemplo, com canagliflozina 300 mg é possível perder 119 mg/dl de glicose/dia na urina, ou seja, são menos 500 g/dia.”

Estes valores são válidos, segundo indicou, não apenas em monoterapia, mas também em terapêutica dupla ou tripla. “Como é um fármaco glicosúrico, consegue-se melhoria na glicose em jejum, mas também na glicose pós-prandial, na qual há mais dificuldades de controlo por parte dos doentes.”

Adriana Lages defendeu, assim, que o médico de família não deve recear a mudança e a intensificação deste tratamento. “É preciso combater a inércia terapêutica, não deve haver qualquer receio por parte do médico de família para intensificar a terapêutica, passando-se de canagliflozina 100 mg para 300 mg”. De acordo com o estudo INTENSIFY, especificou, “os benefícios [dessa mudança] são visíveis mesmo numa população em que a maioria está sob metformina, quase 50% sob GLP1 e 43% sob insulinoterapia”.

Como acrescenta: “A vantagem de se passar de 100 mg para 300 mg vai-se perpetuar no tempo, quer ao nível da glicose quer da perda ponderal e dos valores  de HbA1c baseline.”

Apesar das mais-valias desta classe farmacológica, Adriana Lages ressalvou que “tratar a pessoa que vive com DM2 é como construir uma casa”. “Além da medicação, na base estão sempre as alterações do estilo de vida, sobretudo alimentação saudável e exercício físico”, indica. Contudo, mesmo neste ponto, é preciso evitar “dietas demasiado restritivas” e planos de exercício difíceis de cumprir”.

SO

Fotorreportagem

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A relação entre diabetes e coração/risco cardiovascular (RCV) é uma preocupação do endocrinologista na abordagem da pessoa com diabetes?

O médico Endocrinologista constituiu um dos elos essenciais da equipa multidisciplinar que deve abordar e orientar a pessoa com diabetes.

Atualmente, a possibilidade de impactarmos positivamente a morbi-mortalidade e prevenirmos doença cardio-renal no indivíduo diabético veio necessariamente alterar uma abordagem predominantemente glucocêntrica na consulta de Endocrinologia, com vista à elaboração de um plano terapêutico centrado no indivíduo e abrangente nas suas diversas dimensões patológicas.

Que papel têm os aGLP-1 neste contexto? O que espelham as mais recentes guidelines do tratamento da diabetes a este respeito?

Os resultados dos diferentes ensaios randomizados de desfechos cardiovasculares na área da diabetes impactaram necessariamente as normas de orientação clínica a nível internacional e nacional pela demonstração significativa de benefício sobre o risco de eventos cardiovasculares adversos major (acidente vascular cerebral não-fatal (AVC), enfarte agudo do miocárdio (EAM) não-fatal e mortalidade).

A classe terapêutica dos Agonistas rGLP-1 representa assim uma arma terapêutica preferencial não apenas em doentes com doença cardiovascular estabelecida (antecedentes pessoais de EAM, AVC ou doença arterial obstrutiva periférica) mas também em doentes sem evento prévio mas com fatores de alto risco (por exemplo, hipertrofia do ventrículo esquerdo; estenose carotídea, coronária ou dos membros inferiores >50%) e, ressalve-se ainda, constitui-se como opção farmacológica independente do valor de HbA1c de base do doente.

Destacaria ainda a sua preferência de utilização, logo após metformina, em doentes portadores de diabetes e obesidade. De acordo com os últimos dados do Inquérito Nacional de Saúde, em Portugal a percentagem de pessoas com diabetes que apresentam obesidade é de 55,4%. Per se, a obesidade constituiu um fator de risco adicional para doença cardiovascular sendo assim minorado com a utilização desta classe terapêutica em doentes com alto risco cardiovascular de base.

Qual o impacto dos resultados do estudo REWIND – redução em 12% do número de eventos cardiovasculares adversos major (MACE) com dulaglutido – na prática clínica e no tratamento da pessoa com diabetes?

O estudo REWIND veio trazer robustez sobre os benefícios cardiovasculares da classe dos Agonistas do rGLP-1. Não obstante, pelas particularidades do seu desenho e características da população de estudo ( maior dimensão amostral com mais de 9900 doentes incluídos, maior representatividade de pessoas do sexo feminino (46,2% da amostra), menor percentagem de indivíduos com evento cardiovascular prévio (31%), menor mediana HbA1c no início de estudo (7,2%) e maior mediana de follow-up (5,4 anos)), veio acrescentar a transversalidade dos benefícios da terapêutica com dulaglutido na população com diabetes desde os cuidados de saúde primários aos terciários, tornando-se assim uma opção comprovadamente relevante e interessante para diferentes prestadores de cuidados em saúde na área da diabetologia.

No que diz respeito à prevenção primária de doença cardiovascular (DCV) qual a importância das conclusões do REWIND?

O estudo REWIND, destaca-se dos demais ensaios randomizados de desfechos cardiovasculares com outros Agonistas do rGLP-1 por ser o primeiro da classe a incluir a maior percentagem de doentes sem doença cardiovascular estabelecida, ou seja, apresenta maioritariamente uma população em prevenção primária para doença cardiovascular (69% população do estudo, correspondendo a 6221 indivíduos com diabetes sem evento prévio).

Na análise de subgrupos, o benefício encontrado da terapêutica com dulaglutido 1,5mg 1x/semana foi semelhante comparando indivíduos com ou sem doença cardiovascular prévia (p-interação = .97) e HbA1c superior e inferior a 7,2% (p-interação = .75) sendo que os resultados persistiram após estratificação por idade, sexo, duração de diabetes e índice de massa corporal.

Os resultados obtidos reforçam assim a necessidade de precocemente intensificar-se terapêutica para além da perspetiva exclusiva do controlo glicémico e oferecer opções seguras, com efeito de elevada durabilidade e que impactem positivamente o prognóstico da pessoa com diabetes especialmente antes da ocorrência de um evento cardiovascular.

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