Qual a prevalência da HTA na idade pediátrica?

A prevalência estimada de HTA na idade pediátrica na Europa é de 3-5%. Em Portugal, na população residente na região de Lisboa e Vale do Tejo e com idades entre 6-18 anos a prevalência é de 8,4%, de acordo com um estudo observacional desenvolvido e apresentado pelo Grupo de Trabalho de Hipertensão da Sociedade Portuguesa de Pediatria.

O que causa a HTA nesta faixa etária?

Há fatores genéticos, ambientais, individuais e um conjunto de doenças e terapêuticas farmacológicas que podem estar na origem da elevação do perfil de pressão arterial. Habitualmente, a HTA surge como resultado da conjugação de vários fatores.

“Esta avaliação deve ser realizada a todas as crianças a partir dos 3 anos de idade e abaixo dessa idade quando existirem fatores de risco”

A que sintomas se deve estar atento e que podem ser desvalorizados, nomeadamente pelos pais, por não se pensar habitualmente em HTA na idade pediátrica?

Na maioria dos casos a doença é silenciosa e só a avaliação regular da pressão arterial em consultas de vigilância de saúde permite detetar esta alteração do estado de saúde. Esta avaliação deve ser realizada a todas as crianças a partir dos 3 anos de idade e abaixo dessa idade quando existirem fatores de risco maternos (diabetes gestacional, pré-eclâmpsia) ou da própria criança (prematuridade abaixo de 32 semanas, retardo do crescimento intrauterino, baixo peso à nascença, internamento em unidades de cuidados intensivos neonatais, doenças crónicas ou medicação regular com fármacos que elevem o perfil tensional)

Qual é o tratamento?

Há um conjunto de medidas não farmacológicas, de promoção de saúde (controlo nutricional, controlo do peso, promoção de atividade física, prática de atividades ao ar livre, controlo do stress, promoção de um sono adequado em duração e qualidade, evicção do consumo de drogas licitas ou ilícitas, evicção da poluição atmosférica, sonora e ambiental…), que devem ser sempre implementadas e quando necessário há possibilidade de recorrer a intervenção farmacológica. Há diversos fármacos que podem ser utilizados, devendo a sua escolha ser criteriosa e adequada a cada caso.

“Os casos de HTA não diagnosticados ou não tratados de forma adequada e atempadamente podem evoluir ao longo da vida com envolvimento e lesão de órgãos”

Nos adultos, a HTA é um fator de risco de AVC. O mesmo acontece na idade pediátrica ou não existindo habitualmente comorbilidades como nos adultos, o risco é menor?

A HTA é uma doença sistémica, causadora de lesão vascular, evolui silenciosamente mas com possibilidade de originar o aparecimento precoce e evolução acelerada de aterosclerose desde idades muito jovens e por isso potencial causa de morbilidade e mortalidade por doença cardiovascular na idade adulta jovem.

De que forma evolui a doença ao longo da vida?

Os casos de HTA não diagnosticados ou não tratados de forma adequada e atempadamente podem evoluir ao longo da vida com envolvimento e lesão de órgãos alvo como o sistema nervoso central, olho, coração, rim e os vasos sanguíneos causando doença cardiovascular.  É preciso agir cedo para prevenir.

Texto: Maria João Garcia

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“A equipa multidisciplinar é importante no controlo da hipertensão resistente ou secundária”

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Qual é o objetivo da consulta de hipertensão arterial sistémica?
O objetivo é melhorar o controlo dos doentes da área de influência do Centro Hospitalar, servindo como retaguarda aos cuidados de saúde primários. Abordamos os doentes que são referenciados principalmente pelos cuidados saúde primários, mas também de outras consultas a nível hospitalar, por HTA resistente, isto é, doentes que não estão controlados, apesar de estarem medicados com três fármacos na dose máxima tolerada, sendo um deles um diurético; doentes que precisam de excluir causa secundária ou em que há uma grande suspeita de HTA secundária; e doentes que precisam de fazer exames complementares que podem não estar disponíveis a nível dos cuidados de saúde primários. Também acompanhamos doentes que foram avaliados no serviço de urgência e que foram daí referenciados.

Em média quantas consultas dão por ano?
Temos um protocolo estabelecido. Está previsto fazermos uma média anual de 329 segundas consultas/médico. Em termos de primeiras consultas estão previstas 94 por ano/médico.

Quantos médicos são?
Neste momento somos 3, mas a equipa está a ser estruturada.

Esta consulta é apenas feita por internistas ou a equipa é multidisciplinar?
A consulta externa é feita por internistas, mas temos também uma consulta de grupo multidisciplinar, que conta com a participação de um médico da Cardiologia, o Dr. Fernando Pinto. Mensalmente, temos também a presença da Dr.ª Anabela Giestas, diretora do Serviço de Endocrinologia, com o objetivo de discutir casos em que acreditamos que a causa associada à HTA é do foro endocrinológico.

Estas consultas multidisciplinares têm como objetivo discutir casos mais complexos, em que consideramos que o facto de estar na presença de profissionais com visões e background diferentes pode facilitar e melhorar o atendimento ao doente e toda a cadeia de diagnóstico e terapêutica que se segue.

Tal como referiu, a HTA resistente é um dos subtipos seguidos nesta consulta. O que é que contribui para esta condição?
Falar de HTA resistente é falar num grupo de doentes realmente difícil de controlar. Numa primeira fase, temos de perceber se existe verdadeiramente HTA resistente ou se é uma questão de baixa adesão à terapêutica prescrita, de calcificação arterial no caso do idoso e que faz com que os valores sejam sempre mais elevados.

Também pode ser devido ao fenómeno da bata branca ou ter-se tratado de uma má técnica da medição da pressão arterial no consultório, em que não foram tomadas as medidas corretas para a fazer da forma mais precisa. Além disso, pode haver inércia por parte do médico, ou seja, podemos não ser proativos na otimização da terapêutica.

Estas são causas de pseudorresistência. Só depois de ultrapassarmos estes fatores, podemos dizer que se trata de uma verdadeira HTA resistente.

“Falar de HTA resistente é falar num grupo de doentes realmente difícil de controlar”

Mas o que é que contribui para esta verdadeira HTA resistente?
Há vários fatores que contribuem para a HTA resistente. A verdade é que os fatores de estilo de vida, a obesidade, o aumento do peso, os consumos elevados de álcool, de tabaco e de sal contribuem para uma maior dificuldade no controlo da pressão arterial.

Alguns fármacos também podem contribuir. Por vezes, a toma de anti-inflamatórios, de cortisona e até os descongestionantes nasais podem influenciar o controlo da pressão arterial. Estes são fatores que dificultam o controlo ótimo da pressão arterial.

Em que diferem os tratamentos da HTA resistente?
Quando falamos em marcha terapêutica da HTA, temos recomendações mediante o valor da pressão arterial e da classificação do risco cardiovascular do doente. Na maioria dos doentes, o que está indicado é iniciar uma associação fixa e, depois, titular a dose. Se não está controlado devemos associar um terceiro fármaco. Caso o doente continue sem estar controlado, teremos de pensar nas causas de pseudorresistência e nas de HTA secundária e vamos prosseguir, juntando mais fármacos até conseguirmos o controlo.

Depois de termos os três fármacos, nesta marcha terapêutica seguir-se-á a espironolactona e, depois, teremos de lhe juntar outros fármacos de outras categorias, menos frequentemente usados, até conseguirmos controlar o doente. Podem ser beta bloqueantes, bloqueadores alfa, depende do doente, das comorbidades e de outras das características a ter em conta para selecionar esses medicamentos.

Consegue controlar-se estes doentes ou têm que ser seguidos em consulta hospitalar toda a vida?
Há doentes que são controlados e que retornam ao seguimento com médico assistente, mas há um grupo de doentes com lesão de órgão extensa associada à HTA, que são mais difíceis de gerir e que precisam de um seguimento prolongado. Muitas vezes, têm de transitar para consultas mais específicas dedicadas, por exemplo, à consulta de Insuficiência Cardíaca ou de Nefrologia.

Nestes casos, quem são as pessoas mais afetadas?
A HTA resistente é mais frequente em pessoas de idade avançada, em homens; doentes que tiveram valores mais elevados no diagnóstico, que estiveram mais tempo descontrolados; pessoas com outros fatores de risco cardiovascular ou doença renal crónica.

E no que respeita à HTA secundária. Quais as causas?
Falamos de HTA secundária quando há uma causa que podemos identificar e que, por vezes, pode ser tratável com uma intervenção específica.

Normalmente, este subtipo de HTA está presente entre os 5 e os 15% dos casos. As causas mais frequentes são o hiperaldosteronismo primário, a apneia obstrutiva do sono, a doença renovascular, e a doença parenquimatosa renal.

Estas são algumas das causas mais frequentes e temos que pensar nelas primariamente. Mas, há outras, como os distúrbios da tiroide, e outras causas menos comuns, como por exemplo as alterações tubulares do rim.

“Falamos de HTA secundária quando há uma causa que podemos identificar e que, por vezes, pode ser tratável com uma intervenção específica”

Neste caso o tratamento passa por controlar doenças que originam a HTA?
Vai depender da causa. Se estivermos a falar de um hiperaldosteronismo primário, primeiramente tentamos bloquear o efeito dessa hormona nos tecidos, mas pode haver casos com indicação cirúrgica, em que, por exemplo, pode ser retirada a glândula suprarrenal.

No caso da apneia obstrutiva do sono, os doentes, além das medidas comportamentais, como perda de peso, podem ter indicação para fazer ventilação noturna não invasiva.

Na doença renovascular pode haver indicação para se colocar um stent na artéria renal. No fundo, a nossa atuação vai sempre depender do diagnóstico que temos.

Estes doentes são controláveis ou têm de continuar a ser seguidos em consulta hospitalar?
Há doentes que acabam por ser controlados, mas a verdade é que muitas vezes não temos HTA isolada. Temos outros fatores de risco concomitantes e lesão de órgão mediada pela HTA, o que pode implicar seguimento mais prolongado.

Algumas das causas secundárias implicam o seguimento noutra especialidade. O tempo de seguimento depende de cada doente.

Quem é mais afetado por esta HTA secundária?
Sobretudo indivíduos mais jovens. Na denominada HTA essencial, sem uma causa identificada, a frequência aumenta com a idade. Contudo, em indivíduos jovens, principalmente abaixo dos 40 anos, pensamos em HTA secundária. É uma idade em que é menos frequente haver HTA, e pode estar associada a uma causa específica. A verdade é que há cada vez mais doentes obesos em idades mais jovens, acabando por se verificar também uma aglomeração de outros fatores de risco.

Também temos que pensar em HTA secundária quando existe história familiar positiva para determinada causa, quando há sintomas ou alterações analíticas que nos sugerem uma causa.

Quais são os maiores desafios no controlo destes doentes?
O doente seguido a nível hospitalar carece ainda de mais atenção, porque já passou por uma primeira abordagem sem sucesso, nos cuidados de saúde primários. Ou seja, é um indivíduo que precisa de mais ensino, de mais sensibilização para os cuidados a ter, para as mudanças de estilo de vida e para a adesão terapêutica. Nestes doentes é muito importante trabalhar as mudanças de estilo de vida a redução do consumo de sal, entre outros aspetos.

Não é uma alteração transitória no comportamento, é uma mudança a longo prazo, para a vida.  É preciso muito investimento na educação para a saúde e na adesão terapêutica.

É essencial que se faça uma monitorização frequente da pressão arterial e um seguimento muito apertado até termos o doente controlado – por vezes chegamos a vê-lo a cada 4 ou 6 semanas. É importante também que haja retaguarda a nível dos exames complementares de diagnóstico.

Nestes casos de HTA resistente, a equipa multidisciplinar é de extrema importância, uma vez que os profissionais têm uma atuação complementar, não apenas em termos de terapêutica, mas também nesta mudança de comportamento, que é o mais difícil.

Como avalia o seguimento destes doentes em Portugal?
Esta pergunta é complexa. Temos os doentes que estão diagnosticados e controlados, doentes que conhecem o diagnóstico, mas que não estão controlados e outros que têm HTA e não sabem, o que implica abordagens diferentes na comunidade, no âmbito do ensino para a saúde e para a vigilância, numa tentativa de aumentar a literacia para a saúde.

Nos indivíduos em que é preciso melhorar o controlo, há muito trabalho a fazer a nível da mudança comportamental e da adesão terapêutica.

Por outro lado, é preciso apostar na formação dos serviços de saúde e combater a inércia médica. Apesar de tudo, temos vindo a melhorar os cuidados a nível da HTA, mas ainda temos muito caminho a percorrer.

Texto: Sílvia Malheiro

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Hipertensão arterial: “Ainda temos uma taxa de controlo muito abaixo do esperado”

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Em 2021, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) redefiniu os alvos-terapêuticos para o tratamento da hipertensão arterial, verificando-se algumas diferenças nos objetivos de valores da pressão arterial, sobretudo no caso da população idosa.

“As novas guidelines recomendam como meta de tratamento valores de pressão arterial inferiores a 140/90 mmHg em todas as populações, ou seja, quanto mais baixos forem os valores melhor, desde que bem tolerados”, afirma Vasco Varela, especialista de Medicina Geral e Familiar da Unidade de Saúde Familiar Descobertas, em Lisboa, e secretário geral da assembleia geral da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH).

E continua: “As indicações mudaram sobretudo no caso dos idosos, em que havia uma margem para tolerar tensões arteriais até aos 150/90 mmHg. Contudo, ao sermos menos exigentes com os valores dos idosos, estes têm maior risco de eventos cardiovasculares e é exatamente isso que pretendemos evitar quando tratamos a hipertensão.”

Segundo refere, a ESC diz que até aos 69 anos de idade “the lower is better” (quanto mais baixo melhor). No entanto, com a ressalva de que, acima dos 70 anos, os valores muito abaixo dos 140/90 mmHg podem não ser bem tolerados, havendo risco hipotensivo, sintomático, com quedas.

“Na nossa prática clínica, deparamo-nos com uma disparidade muito grande entre as próprias populações idosas, consoante as suas fragilidades. É preciso individualizar terapêuticas de acordo com as capacidades de cada doente de tolerar as tensões arteriais”, observa.

Para controlar possíveis situações de hipotensão nesta população e riscos associados, os médicos de família fazem “muita educação para a saúde”, em consultas de ensinos ao idoso, para que o doente aprenda a controlar a sua pressão arterial.

“Por exemplo, nas alturas de mais calor, devido à vasodilatação, a pressão arterial pode baixar. Ensinamos o doente a identificar essas possíveis situações e a recorrer aos nossos serviços para controlo da tensão arterial ou a fazer ele próprio a redução da terapêutica nesta altura do ano”, explica Vasco Varela.

Quando não é possível fazer este tipo de ensinos ao idoso, os profissionais de saúde recorrem aos cuidadores que os acompanham à consulta. Além disso, deixam também as indicações por escrito, para que não haja dúvidas.

Ao ser questionado acerca das dificuldades no seguimento próximo destes doentes, dado o elevado volume de trabalho e as listas de espera para Medicina Geral a Familiar, Vasco Varela responde, dando a conhecer a realidade da unidade onde trabalha: “Na USF Descobertas temos sempre consultas abertas e damos resposta com grande capacidade na grande maioria dos dias. Não deixamos ninguém ficar sem ser avaliado. Para alguns casos temos também as teleconsultas e os doentes e/ou cuidadores têm também o email do médico, para que possam esclarecer pequenas dúvidas.”

Dito isto, Vasco Varela refere que, apesar das fragilidades dos idosos e da necessidade de os acompanhar mais frequentemente, a população mais problemática é o grupo com idades compreendidas entre os 40 e os 50 anos. “A hipertensão arterial é assintomática, os doentes dizem que se sentem bem e, muitas vezes, a adesão à terapêutica não é eficaz. Não há dados que o confirmem, mas, empiricamente, eu diria esta é a população em que é mais difícil fazer o controlo”, indica.

Para terminar, Vasco Varela deixa duas mensagens. Uma para os doentes: “Devem consultar o seu médico assistente.” Outra para os médicos: “Devem fazer uma medição correta e adequada da pressão arterial do doente, num ambiente calmo. Não desvalorizar e prescrever toda a medicação necessária para manter os valores da pressão arterial controlados. Em casos de hipertensões resistentes, é feita uma referenciação para consultas específicas.”

Texto: Sílvia Malheiro

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“A equipa multidisciplinar é importante no controlo da hipertensão resistente ou secundária”

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A Hipertensão Arterial (HTA) mantém-se como o principal fator de risco modificável cardiovascular. Para um correto diagnóstico e gestão adequada, é crucial a obtenção de valores de medição precisos e confiáveis de modo a evitar o diagnóstico inadequado ou a adequação correta da terapêutica. Tem a dificuldade de variar ao longo do dia, com o estado emocional, o esforço, o clima, etc., o que dificulta a obtenção de um valor adequado para orientação. A melhor solução hoje em dia passa por obter valores medidos fora do consultório em diferentes momentos do dia.

A metodologia mais comumente usada para medir a pressão arterial (PA) é a medição de consultório, hoje realizada recorrendo a aparelhos automáticos que se baseiam num método chamado oscilométrico: o aparelho deteta as oscilações à volta de uma pressão média e com apoio de algoritmos, calcula a Sistólica (máxima) e a Diastólica (mínima). São necessários vários cuidados como algum repouso, bom posicionamento e colocação de um manguito adequado. Além disto os aparelhos devem ser validados para que os valores sejam credíveis. Valores médios iguais ou acima de 140/90 mmHg são considerados HTA. Contudo, quer em casa ou no consultório, por vezes tiram-se apenas medições isoladas e sem os cuidados adequados levando à obtenção de valores pouco fiáveis.

Hoje os doentes devem ser empoderados com uma nova ferramenta que substitui (para melhor) estas medições isoladas – a AMPA – a Automedição da Pressão Arterial. Esta é uma ferramenta bastante útil na gestão de um doente hipertenso ou suspeito de hipertensão. Ao fazer em casa medições repetidas de manhã e à noite, em duplicado e durante 7 dias consecutivos (o protocolo deve ser ensinado) obtém-se uma média que é valiosa para decidir o diagnóstico ou perceber o controlo tensional – o valor de pressão arterial ≥135/85 mmHg remete para descontrolo. Este método dá um poder enorme ao doente que passa a controlar a sua doença. Apesar de um investimento inicial da equipa de saúde na capacitação do doente e necessidade da aquisição/empréstimo de equipamento, o retorno é valioso: maior conhecimento do seu perfil, melhor adesão à terapêutica e tendencialmente melhor controlo da HTA. Estes valores podem ser obtidos a cada 3 ou 6 meses e partilhados com o médico assistente.

Por vezes é necessário conhecer o perfil da tensão durante a noite e retirar dúvidas sobre os valores obtidos. Assim existe um exame validado a que os clínicos recorrem: a MAPA 24H – Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial. O doente anda com um aparelho específico durante cerca de 24h e este deteta o perfil noturno e ajuda a perceber o impacto da medicação no tratamento. Tem ainda a virtude de ser realizado no ambiente do próprio doente e, portanto, conferir uma imagem mais aproximada do perfil real do doente. Os valores de referência a ter em conta são também específicos e devem ser interpretados com ajuda da sua equipa médica. Faz-se notar que, a MAPA de 24h é um exame validado ao contrário da MAPA de 48h que, apesar de conferir um maior número de medições, não está validado para usar na prática clínica.

Atravessamos uma fase de inovação com a emergência de dispositivos de tensão arterial que funcionam sem manguito usando parâmetros ligados ao estado dos vasos do doente. Além de proporcionar a obtenção de enormes quantidades de informação por apresentar medições contínuas, é através de pequenos dispositivos como relógios que terá acesso a um perfil tensional com muitas medições e, possivelmente, sobreponível ao perfil tensional real. Estes dados apesar de serem muito relevantes ainda carecem de validação pelo que, os resultados destes dispositivos ainda não devem ser integrados na prática clínica atual mas podem perfeitamente servir de rastreio.

Em conclusão, as medições fora do consultório e regulares são hoje melhores para gerir a HTA. Fale com o seu médico assistente para lhe dar apoio nesta mudança e garanta que tem o controlo da Hipertensão nas suas mãos.

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