O estudo recente, liderado pelo Imperial College de Londres, e publicado na revista “Nature”, refere que as taxas de obesidade estabilizaram e até diminuíram em vários países, incluindo Portugal. O que contribuiu para esta diminuição?

Esta é uma boa notícia, mas deve ser lida com prudência. O estudo mostra que, em alguns países de elevado rendimento, incluindo Portugal, o crescimento da obesidade abrandou, estabilizou ou poderá até ter começado a inverter-se ligeiramente, sobretudo em crianças e adolescentes. Mas não significa que o problema esteja resolvido. Significa apenas que talvez algumas medidas implementadas estejam a começar a produzir efeito.

Provavelmente, contribuiu uma combinação de fatores: maior consciência pública, políticas de alimentação escolar, taxação de bebidas açucaradas, melhor literacia alimentar, maior pressão social para ambientes mais saudáveis e alguma mudança nos padrões de consumo. Portugal tem tido programas na área da alimentação saudável e prevenção da obesidade infantil e isso pode estar a ter impacto.  Mas há um ponto essencial: não podemos confundir estabilização com vitória. Se um incêndio deixa de alastrar, continua a haver fogo.

Apesar destes resultados, a obesidade continua a ser uma preocupação?

Sem dúvida. Continua a ser uma das maiores ameaças à saúde pública em Portugal. Segundo o INE, mais de metade dos adultos portugueses tem excesso de peso ou obesidade: 37,3% com excesso de peso e 15,9% com obesidade. Nas crianças, o estudo COSI Portugal 2022 mostrou 31,9% com excesso de peso e 13,5% com obesidade. Estes números não são marginais, são estruturais. E existem outros estudos que demonstram prevalências superiores.

Mesmo que a curva esteja a estabilizar, estamos ainda num patamar demasiado alto. Milhões de pessoas continuam expostas a maior risco de diabetes, hipertensão, apneia do sono, doença cardiovascular, doença hepática metabólica, infertilidade e vários tipos de cancro. A obesidade não deixou de ser preocupante, porque cresceu menos. Continua a ser preocupante porque já cresceu demasiado.

“Algo bem mais difícil é a implementação prática. Apesar da excelente capacidade técnica e humana, o acesso ainda é difícil. Muitos doentes continuam perdidos entre consultas, listas de espera e respostas fragmentadas”

Esta é uma doença associada a muitas outras comorbilidades. Como vê, atualmente, a abordagem clínica da obesidade? Já existe maior apoio multidisciplinar?

A abordagem está a mudar, mas ainda não mudou o suficiente. Durante muito tempo, a obesidade foi tratada como uma falha individual. Hoje sabemos que é uma doença crónica, complexa, biológica, social e ambiental. Por isso, não pode ser tratada apenas com uma folha de dieta ou com a frase “tem de fazer exercício”.

A boa notícia é que Portugal publicou o Percurso de Cuidados Integrados para a Pessoa com Obesidade, que prevê uma resposta mais estruturada, com equipas multidisciplinares, articulação entre cuidados de saúde primários e hospitalares, acompanhamento nutricional, psicológico, médico, farmacológico e cirúrgico, quando indicado.

Mas a implementação ainda é difícil. Uma coisa é produzir regulamentos. Algo bem mais difícil é a implementação prática. Apesar da excelente capacidade técnica e humana, o acesso ainda é difícil. Muitos doentes continuam perdidos entre consultas, listas de espera e respostas fragmentadas. E, no global, o número de profissionais disponíveis e treinados para tratar a obesidade ainda não é suficiente para as necessidades.

“O futuro pode ser melhor, sim, mas só se deixarmos de tratar a obesidade como uma culpa individual e passarmos a tratá-la como aquilo que é: uma doença crónica”

Em termos de acesso ao tratamento, seja farmacológico ou cirúrgico, é o mais adequado ou ainda há muito trabalho a fazer?

Ainda há muito trabalho a fazer. Muito mesmo. Temos hoje tratamentos eficazes: fármacos antiobesidade, cirurgia metabólica, intervenção nutricional, apoio psicológico e programas estruturados, mas a existência de tratamentos não é o mesmo que garantir acesso.

No caso dos fármacos, o acesso continua limitado pelo custo, pela ausência de comparticipação e pela escassez. No caso da cirurgia metabólica, o problema é igualmente grave: muitos doentes com indicação cirúrgica continuam sem acesso em tempo útil, apesar da cirurgia ser a intervenção mais eficaz e custo-efetiva para a obesidade moderada a grave. Continuamos a estimar que apenas 1% dos doentes com indicação para cirurgia consegue atingir esse tratamento.

E aqui temos de ser claros: o doente com obesidade não é menos doente. Não pode ser tratado como alguém que “pode esperar” indefinidamente ou que não “merece” o tratamento. Negar acesso ao tratamento não poupa dinheiro ao SNS.

De futuro, pode-se esperar uma diminuição da obesidade?

Pode, mas não acontecerá por acaso. A diminuição da obesidade só será possível se combinarmos três forças: prevenção séria, tratamento precoce e acesso real a terapêuticas eficazes. Precisamos de melhores políticas públicas, alimentação escolar saudável, cidades que promovam movimento, combate aos alimentos ultraprocessados, diagnóstico mais cedo e equipas preparadas para acompanhar a pessoa ao longo da vida.

Os novos fármacos podem ajudar. A cirurgia continuará a ser fundamental nos casos mais graves, mas nenhuma solução isolada resolverá uma doença tão complexa. Tal como este estudo da Nature comprova, a melhor forma de travar a obesidade é o elevador social: sociedades com maior desenvolvimento económico estão mais capacitadas para combater a obesidade.

O futuro pode ser melhor, sim, mas só se deixarmos de tratar a obesidade como uma culpa individual e passarmos a tratá-la como aquilo que é: uma doença crónica, séria, tratável e profundamente influenciada pela sociedade em que vivemos.

Maria João Garcia

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O Programa Nacional para a Diabetes foi recentemente atualizado. Quais diria que são as principais linhas estratégicas desta nova fase e o que muda face ao ciclo anterior?

De facto, há um novo modelo de organização do Programa Nacional para a Diabetes. Vamos ter equipas de coordenação local do Programa Nacional para a Diabetes, o que vem na sequência do que já existia há uns anos, com as unidades coordenadoras funcionais. Essas unidades foram um passo importante para juntar profissionais dos cuidados de saúde primários e dos cuidados hospitalares. Agora, com o novo modelo das ULS, foi necessário reestruturar esta organização.

Aproveitámos para criar um modelo que não só integra os cuidados de saúde primários e hospitalares, reforçando esta estrutura, como junta também outros profissionais que são igualmente importantes na área da diabetes — como pediatras, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e representantes dos utentes e dos municípios.

A diabetes ultrapassa o mundo da saúde: é um problema que também envolve a comunidade, e por isso é importante reforçar essa ligação.

Além disso, propomos o contributo do setor privado e social, que também foi convidado a constituir equipas de coordenação local, articuladas com o Programa Nacional para a Diabetes, porque o objetivo é garantir qualidade nos cuidados em todo o sistema de saúde.

Outra novidade é a existência de tempo alocado a este tipo de atividade, reconhecendo a importância da diabetes e da estrutura de gestão e organização que a suporta. Em resumo, diria que estes são os principais pontos de novidade: vamos voltar a ter equipas, na área de cada ULS, que se vão articular. Na prática, são elas que vão implementar o programa no terreno.

Qual é o papel e a importância da equipa multidisciplinar nos cuidados de saúde primários e na comunidade? Quando diz que agora há um tempo destinado a isso, significa que estas pessoas estão dedicadas apenas a este trabalho?

Não totalmente, mas no modelo anterior não havia tempo alocado a estas tarefas. Agora, para os elementos efetivos, está previsto que exista tempo destinado a este tipo de funções.

Como dizia, os cuidados de saúde primários são fundamentais. Com quase um milhão de pessoas identificadas com diabetes — e muitas mais em risco —, a maior parte destas pessoas não está a ser acompanhada no hospital, nem é desejável que esteja. Portanto, o papel dos cuidados de saúde primários, onde é seguida a maior parte da população com diabetes, é absolutamente essencial.

Os dados mais recentes do Observatório Nacional da Diabetes mostram que a prevalência atingiu 14,2% da população — o valor mais elevado de sempre. O que está a falhar na prevenção primária, e que novas medidas o programa prevê para inverter esta tendência?

A prevenção primária — ou, se quisermos, a prevenção primordial — começam antes mesmo de nascermos. Medidas como uma alimentação saudável, atividade física regular, não fumar, manter um peso adequado… tudo isso é essencial para prevenir a diabetes. E isto vai muito além dos serviços de saúde: envolve a educação, o ordenamento do território e outras políticas públicas.

No país têm sido implementadas várias medidas, incluindo algumas de outros programas prioritários, como a redução do teor de açúcar em muitos alimentos — uma ação que já mostra resultados e que deverá continuar a ter impacto a médio e longo prazo.

Em termos de cuidados de saúde, é importante prevenir a progressão para a diabetes nas pessoas já identificadas com risco aumentado. Nesse sentido, tem-se feito um trabalho muito relevante: mais de 60% da população adulta já tem classificação de risco para o desenvolvimento de diabetes nos próximos anos.

O programa também prevê várias ações: estamos a preparar programas comunitários, quer de prevenção, quer de controlo e remissão da doença. Destaco o “Mais Saúde, Menos Diabetes”, desenvolvido em colaboração com outros programas prioritários, a divisão de literacia e a academia. Já foi testado num projeto-piloto, com bons resultados, e agora, com as equipas de coordenação local, será implementado nas Unidades Locais de Saúde.

Além disso, está a decorrer um projeto piloto que inclui exercício físico estruturado, em parceria com a Faculdade de Motricidade Humana, para oferecer às pessoas em risco aumentado um programa integrado, com componente educativa e componente prática, para prevenir a evolução para a diabetes. Idealmente, este projeto será depois alargado a todo o país.

Estes programas envolvem também municípios, universidades e outras entidades — reforçando a vertente colaborativa com a sociedade, que é essencial na prevenção.

É importante lembrar que fatores como a escolaridade também influenciam: as pessoas com menor nível de escolaridade têm uma prevalência de diabetes muito mais elevada. Isto está associado a fatores económicos, mas também ao acesso à informação e à capacidade de adotar estilos de vida saudáveis.

Esse aumento da prevalência pode também estar relacionado com um diagnóstico mais precoce?

Na verdade, estes 14% de que estamos a falar já são uma estimativa que inclui também as pessoas que não estão diagnosticadas. Nos cuidados de saúde primários, temos identificadas mais de 930 mil pessoas com diabetes (dados do final de 2024). As estimativas da Federação Internacional da Diabetes (IDF) e do Observatório Nacional da Diabetes referem-se à população entre os 20 e os 79 anos, com uma prevalência padronizada estimada em 10,5%.

Quando observamos a prevalência real na população, chegamos aos mais de 14%. Essas estimativas baseiam-se num estudo de 2009-2010, que mostrava que mais de 40% da população não estava diagnosticada. Com base nisso, são calculadas as projeções atuais – os 14%.

Pensei que este aumento de números pudesse estar relacionado com o facto de estarmos a diagnosticar mais?

É verdade que estamos a diagnosticar mais casos: só em 2024 foram registados mais de 80 mil novos diagnósticos. O número total de pessoas com diabetes diagnosticada também tem aumentado todos os anos, atingindo já quase 9% das pessoas registadas nos cuidados de saúde primários, ou seja, cerca de 9% da população. Ainda assim, estima-se que existam muitas pessoas por identificar.

A obesidade e o sedentarismo são grandes fatores de risco para a diabetes. Como é que estes programas articulam a resposta à diabetes com as políticas de alimentação saudável e de atividade física?

Estão perfeitamente alinhados. Tudo o que o Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável e o Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física fizerem — ou o novo Programa Nacional de Gestão de Obesidade — beneficia diretamente a diabetes. Muitos programas e projetos são feitos em conjunto – como os que lhe falei – e todas as medidas têm resultados positivos para esta área.

Como é feita a seleção das pessoas que participam nestes programas?

Normalmente, são parcerias com a área da saúde. O programa que referi ainda vai para o terreno, mas já temos o “Diabetes em Movimento”, que existe há vários anos e está atualmente implementado em 60 municípios. É um programa de exercício físico estruturado para pessoas com diabetes tipo 2, desenvolvido em parceria com o Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física.

O recrutamento é feito através dos profissionais de saúde — conta habitualmente com a participação do município, envolve enfermeiros e de fisiologistas do exercício —, e as atividades decorrem em grupos de pessoas com diabetes. No caso do novo programa de prevenção, será dirigido a pessoas com risco elevado de desenvolver a doença.

E há boa adesão?

Quem participa gosta bastante, mas não podemos dizer que a maioria das pessoas adere. Os recursos também ainda não permitem abranger toda a população. Mas quem participa fica satisfeito e quer continuar.

Mudar comportamentos é difícil, e por isso a Psicologia tem aqui um papel essencial. É preciso promover uma mudança comportamental ao nível da sociedade e também, criar um ambiente que facilite escolhas saudáveis e torne essas opções automáticas e naturais — o que nem sempre acontece.

Um dos eixos do programa é a deteção precoce e o rastreio da diabetes tipo 2. Há metas concretas para aumentar o diagnóstico precoce e reduzir os casos não detetados?

Sim. O cálculo de risco é uma ferramenta essencial, que deve ser aplicada a toda a população adulta a partir dos 18 anos. Esse indicador é avaliado anualmente, e o objetivo é que a cada três anos todas as pessoas tenham um cálculo de risco efetuado. No final do ano passado, já tínhamos cerca de 62% da população coberta, percentagem que tem aumentado nos últimos anos.

Isto é muito importante para o diagnóstico, porque quem apresenta risco alto ou muito alto é encaminhado para exames laboratoriais. Obviamente, para além do diagnóstico através de análises que já é feito habitualmente em pessoas com mais de 35 anos ou outros fatores de risco específicos. Este cálculo de risco permite assim um diagnostico mais precoce de quem tem diabetes e a identificação de pessoas em risco de desenvolver diabetes. Quem tem diabetes tem a oportunidade de iniciar tratamento mais precoce, quem não tem diabetes, mas está em risco, poderá adotar medidas para evitar ou atrasar o seu aparecimento. Ou seja, é a partir do questionário de risco de diabetes que selecionamos as pessoas para entrarem no programa de que falámos há pouco.

Além disso, qualquer pessoa pode aceder ao SNS 24 para calcular o seu risco. Se o resultado indicar risco aumentado, o sistema pergunta se quer comunicar o resultado à sua equipa de saúde, onde poderá fazer o diagnóstico e ter o aconselhamento adequado. Nos cuidados de saúde primários o rastreio da diabetes está a ser feito por rotina e se as pessoas estiverem alertas, podem ajudar a que isto seja feito de forma sistemática e que se cubra toda a população.

Mas, a obesidade infantil também é uma grande preocupação, uma vez que tem vindo a aumentar. Como se combate este problema nas crianças, que ainda não têm diabetes, até como forma de prevenção desta patologia?

Essa é uma área crucial. A intervenção deve começar desde o início — incluindo a infância e até a gravidez, ou seja, a vida intrauterina. É fundamental promover estilos de vida saudáveis desde cedo.

A escola e a educação são determinantes. Temos, por exemplo, um concurso anual para realização de vídeos nas escolas, sobre diabetes, que promove o conhecimento, a integração das crianças com diabetes tipo 1 e a prevenção da diabetes tipo 2 — e acaba também por levar informação às famílias.

Para prevenir a obesidade infantil, é essencial regular a alimentação nas escolas e nos espaços envolventes, bem como controlar a publicidade dirigida às crianças e jovens.

É a promoção de estilos de vida saudáveis para prevenir a obesidade e a diabetes. Promover a literacia geral sobre o assunto, a inclusão nos conteúdos escolares, medidas como alimentação regulada nas escolas e nos espaços em redor, evitar a publicidade que promove hábitos menos saudáveis, como o consumo de alimentos açucarados, ter um ambiente que promove a prática de exercício físico e evita o tabagismo, entre outras medidas gerais.

Mas, nem todas as pessoas com diabetes têm obesidade?

A diabetes tipo 2 é, na verdade, um grupo muito heterogéneo — nem todas as pessoas têm maus hábitos alimentares, excesso de peso ou são sedentárias. Há mecanismos fisiopatológicos distintos e seja qual for o motivo pelo qual tem diabetes, é essencial combater o estigma associado à doença.

Outro aspeto importante é que muitas pessoas estão em idade ativa e é importante garantir que dispõem de condições para gerir bem a diabetes no trabalho, sem discriminação.

Continua a existir a ideia errada de que “se tens diabetes é porque fizeste alguma coisa mal”, mas há pessoas com peso perfeitamente normal, e fatores de risco menos óbvios, que também têm diabetes.

Acresce que a distinção entre diabetes tipo 1 e tipo 2 nem sempre é fácil. Hoje, começa-se até a identificar a diabetes tipo 1 em fases pré-clínicas, através da deteção de anticorpos, o que exige um esforço acrescido de classificação e acompanhamento por parte dos profissionais de saúde.

A monitorização contínua da glicemia e as novas tecnologias estão a mudar a gestão da diabetes. Que planos existem para alargar o acesso a dispositivos digitais e telemonitorização no SNS?

O acesso à monitorização contínua da glicose tem aumentado bastante desde 2018, quando começou a ser comparticipada. No final de 2024, estimava-se que mais de 40 mil pessoas utilizassem estes dispositivos. São sobretudo pessoas com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2 que fazem múltiplas administrações diárias de insulina.

Há cerca de 33 mil pessoas com diabetes tipo 1 em Portugal, e são elas as principais destinatárias dos dispositivos de monitorização continua da glicose e das bombas de insulina. O acesso aos sistemas de administração automática de insulina, disponibilizados através das farmácias comunitárias desde janeiro, foi um grande avanço. Entre fevereiro e junho houve de facto um crescimento bastante significativo das pessoas que tiveram acesso. No final de junho já eram mais de 5.500 pessoas que passaram a usar bombas de insulina, das quais mais de 3.500 com sistemas automáticos.

Prevemos que o número continue a crescer, porque estes sistemas melhoram significativamente o controlo glicémico, a qualidade de vida e o conforto das pessoas com diabetes tipo 1.

Temos também o acesso a novos medicamentos na área da diabetes tipo 2. Nesta área, a análise das prescrições, revela que tem havido um consumo crescente de fármacos para a diabetes, nomeadamente de fármacos mais recentes. Este consumo tem sido acompanhado de custos crescentes. Globalmente, temos assistido a melhorias progressivas no controlo da diabetes e de outros fatores de risco cardiovascular em pessoas com diabetes, como a pressão arterial e o colesterol.

As desigualdades sociais e regionais influenciam o controlo da doença. Que estratégias existem para garantir equidade no acesso aos cuidados e terapêuticas?

O novo modelo, que envolve todas as ULS, com equipas de coordenação local do Programa Nacional para a Diabetes, pode ajudar muito, promovendo comunicação, cooperação e planos conjuntos, mas que são adaptados e implementados localmente. Queremos também criar indicadores comuns de ganhos em saúde, que permitam avaliar o que estamos a alcançar e apoiar as decisões futuras.

Porque de facto, existem assimetrias regionais marcadas, nomeadamente em termos de resultados na diabetes, com um claro gradiente norte-sul, e é fundamental reduzir essas diferenças, alcançando os melhores resultados possíveis.

Em termos de custos, a diabetes continua a representar uma fatia importante do orçamento da saúde. Que impacto espera que estas medidas tenham na sustentabilidade do SNS?

Tudo o que permita ganhos em saúde — para as pessoas com diabetes e para a comunidade — será uma mais-valia. Temos 14% da população entre os 20 e os 79 anos com diabetes e muitas mais com pré-diabetes. Se conseguirmos melhorar os resultados destas pessoas, melhoraremos também os da comunidade.

Prevenir é sempre mais sustentável. E já se começam a ver resultados positivos: melhor controlo glicémico, da pressão arterial e do colesterol; redução de internamentos por enfarte do miocárdio e AVC; diminuição da mortalidade e dos anos de vida perdidos por diabetes.

Ainda há muito a melhorar — há pessoas mal controladas, muitas amputações —, mas os rastreios e os cuidados de ambulatório têm melhorado. Temos das taxas mais baixas de internamento por diabetes na Europa, o que demonstra a qualidade dos cuidados prestados fora do hospital. Temos, sim, muitas pessoas internadas por outros motivos e que também têm diabetes.

O documento dá ênfase à literacia em saúde e à autogestão da doença. Como se pretende envolver mais os doentes na gestão do seu tratamento e estilo de vida?

Na diabetes, a autogestão é essencial. É uma doença em que a pessoa gere o seu dia-a-dia: o que come, o exercício que faz, a medicação, a monitorização da glicose e da pressão arterial, a adesão aos rastreios, por exemplo.

A educação terapêutica sempre foi uma componente central do acompanhamento da pessoa com diabetes. E os programas comunitários que referi também reforçam essa autonomia, transferindo para as pessoas e para a comunidade uma parte da responsabilidade pela gestão da doença. Envolvermos as pessoas com diabetes, envolver as autarquias também acaba por ser transferir para a comunidade parte desta responsabilidade, que na realidade já têm, de forma consciente ou não. A diabetes acaba por estar em todas as políticas, como se costuma dizer, e é verdade, muitas áreas acabam por ter reflexo nesta patologia.

É endocrinologista. O que a trouxe até aqui?

O desejo de ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas com diabetes e, no fundo, de toda a sociedade. Pode parecer um pouco ambicioso, mas cada passo conta. É claro que podemos sonhar e aspirar atingir o melhor para todos, mas a verdade é que ao melhorarmos os resultados em diabetes, também melhoramos os resultados na doença cardiovascular, prevenimos alguns tipos de cancro e uma série de outras patologias. Além disso, reduzimos custos para o sistema de saúde e para as pessoas. Se conseguíssemos evitar a maioria dos casos de diabetes, ganharíamos todos: em saúde, qualidade de vida e sustentabilidade.

Portanto, o que me trouxe aqui foi o desafio de tentar contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas. É tentar contribuir para uma sociedade melhor. E de facto a diabetes é um grande desafio para a sociedade inteira. Portanto, não sou “eu”, somos todos os que estamos envolvidos e se conseguirmos incluir a sociedade inteira vamos conseguir continuar a melhorar os resultados.

Por fim, olhando para 2027, que resultados gostaria de alcançar para poder dizer que esta nova fase do Programa Nacional para a Diabetes foi um sucesso?

Melhores resultados ou, pelo menos, melhor qualidade de cuidados, para depois no futuro colhermos os resultados. Porque muitos resultados serão a longo prazo. Se tivermos os cuidados mais harmonizados, nesta vertente de criar valor e ter melhores resultados para a pessoa, será excelente! Ter um programa de prevenção no terreno, programas de remissão, ter a avaliação de resultados a funcionar, as equipas locais alinhadas. Seria excelente.

Sílvia Malheiro

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O que significa para si esta eleição, tanto a nível pessoal como profissional?
Na prática, é um reconhecimento internacional, especialmente na região europeia, do exemplo que, em Portugal, conseguimos mostrar a outros países. Estou aqui numa situação em que, por um lado, trabalho na Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP), mas também sou presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD). Juntamos aqui as competências de uma associação de doentes e o reconhecimento da importância dos profissionais de saúde no tratamento da diabetes e na definição dos padrões de cuidados. Este exemplo foi reconhecido internacionalmente e contribuiu para algum consenso na minha eleição. Eu já pertencia ao board e os colegas de vários países reconhecem o trabalho que temos feito em Portugal, tanto na procura de informação como na divulgação de dados sobre diabetes e nas nossas atividades de formação. Espera-se que eu transporte agora essa experiência enquanto presidente-eleito e, daqui a dois anos, como presidente da IDF Europa. A nível pessoal, é sempre fantástico receber o reconhecimento de uma comunidade tão vasta. Significa que o que fazemos é valorizado e é um reforço positivo não só para mim, mas para os colegas e todas as equipas com quem trabalho diariamente.

Ainda falta algum tempo para assumir o cargo em 2027. Já tem alguma estratégia delineada ou principais prioridades enquanto presidente?
Na verdade, o presidente-eleito funciona um pouco como vice-presidente durante este mandato de dois anos. A estratégia começa agora e está focada em áreas fundamentais: primeiro, fazer o retrato da prática de cuidados de saúde na região europeia, demonstrando a importância de recolher dados sobre o que acontece na Europa. Segundo, dar mais voz às associações e sociedades científicas da região, pois fazemos muitas atividades que são pouco conhecidas. Terceiro, o pilar da evidência científica e das recomendações, incluindo as perspetivas de associações de doentes e profissionais de saúde – algo inovador. Além disso, tentar influenciar as decisões políticas relacionadas com o acompanhamento da diabetes. A região é muito heterogénea nos cuidados, com países onde o acesso à insulina e a tiras de glicemia ainda é difícil. Conseguir diminuir essas desigualdades, nos próximos anos, é um dos desafios mais importantes.

Esta diversidade de contextos dificulta a definição de estratégias comuns, certo?
É quase impossível ter uma estratégia comum, pois estamos a defender níveis de cuidados muito diferentes. Mas é também um dos desafios mais interessantes, porque o facto de pertencermos todos a uma única região e conhecermos estas diferentes realidades pode ser o motor mais forte para elevar os padrões de cuidados nos países que não estão tão bem. Esta união dá-nos força para puxar todos para um padrão de cuidados mais elevado, com melhor utilização de recursos em cada país, assim como conseguirmos, dentro desta região, mostrar onde se faz bem, como se faz bem e quem está a fazer bem. Isto é algo que queremos conseguir demonstrar neste plano de ação.

Diria que estes são os maiores desafios atualmente na prevenção e tratamento da diabetes na Europa?
Sim, os desafios estão relacionados com a desigualdade e também com o clima de instabilidade em que vivemos. Entre catástrofes naturais e humanas, como garantimos os cuidados em termos de profissionais de saúde, acesso a medicamentos e tecnologias? Como ensinamos a população com diabetes a estar preparada para qualquer eventualidade? Na Europa, não estávamos preparados para este mundo, ao contrário de outras regiões que já têm treino devido a catástrofes naturais.

Como funciona a cooperação entre os vários países da Federação?
Temos um board com 11 elementos de países diferentes, incluindo uma maioria de pessoas que vivem com diabetes e profissionais de saúde de várias áreas. O board reúne-se periodicamente – pretende-se que seja de 6 em 6 semanas –, mas tem também mecanismos de auscultação das associações, além de uma Assembleia Geral Anual. Também temos reuniões de pequenos grupos para discutir atividades e projetos em comum, com envolvimento das associações em projetos de interesse científico, alguns financiados com fundos europeus, quer no domínio das tecnologias, quer na organização dos cuidados de saúde, muitas vezes também em colaboração com a Organização Mundial de Saúde. A IDF Europa tem colaborado muito, nos últimos anos, com a OMS, no sentido de conjugar esforços para que, na região, o nível de cuidados seja atingido. A OMS, há cerca de quatro anos, definiu objetivos para a diabetes e o objetivo é que todos os países da região consigam rapidamente atingi-los, porque são possíveis. Isso significaria uma melhoria da qualidade de vida da população europeia, traduzindo-se também numa redução dos custos dos tratamentos. É o alinhar destas diferentes perspetivas – capacitar as pessoas com diabetes para se tratarem melhor, utilizar os melhores recursos disponíveis e o Estado reconhecer a necessidade de oferecer os melhores tratamentos. Isso não só resulta numa população mais saudável, como permite gastar menos nas complicações, que é onde se gasta mais dinheiro com a diabetes nesta região.

Pode dar alguns exemplos de políticas que gostaria de ver disseminadas pela Europa?
Estamos a discutir a definição de padrões de qualidade para a introdução de tecnologias em diabetes, como dispositivos de monitorização e controlo. A Europa precisa de definir padrões para evitar equipamentos de má qualidade. Portanto, uma das medidas que pensamos ainda ter, ao longo deste ano, é forçar que sejam tomadas decisões sobre a qualidade do que é disponibilizado na nossa região. Tem de haver uma definição de um padrão europeu.
Também estamos a implementar projetos-piloto para diagnosticar formas mais precoces de diabetes tipo 1. Até há pouco tempo, esta forma de diabetes era diagnosticada já em fases em que as crianças, os jovens ou os adultos estavam francamente descompensados. Neste momento, estão a ser implementados, inclusive em Portugal, projetos-piloto que demonstram ser possível diagnosticar formas mais precoces. Temos de discutir a necessidade de implementar programas de rastreio para a diabetes tipo 1.

Além disso, é fundamental capacitar os profissionais de saúde, otimizando os recursos existentes, e focar na capacitação das pessoas com diabetes para que se tratem melhor a si mesmas. Ouvimos constantemente que há falta de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, como nutricionistas ou técnicos de saúde mental, mas temos de otimizar os recursos humanos que temos. Isso significa treinar melhor esses profissionais, com o objetivo de capacitar os doentes para gerir melhor a sua diabetes. A responsabilidade do acompanhamento deve passar mais para a pessoa com diabetes, e menos para o profissional de saúde. Só temos de lhes dar as ferramentas certas. E isso exige mudar o paradigma, algo para o qual não estamos ainda bem preparados – e não falo só de Portugal, mas de toda a Europa. O passo seguinte é uniformizar a formação, garantindo que é baseada em competências, e que o foco final é habilitar melhor as pessoas para se tratarem a si mesmas.

Relativamente à prevenção, o número de casos de diabetes continua a crescer mundialmente. O que está a faltar?
O crescimento está relacionado com a diabetes tipo 2, que está a aumentar significativamente em todas as regiões do mundo. Na Europa, apesar de sermos uma população mais envelhecida e com melhores recursos, a previsão é de um aumento de 10% nos próximos anos. O que tem falhado é a definição de políticas públicas eficazes na prevenção. Continuamos a apostar no ensino e mudança de comportamento individuais, mas a sociedade não transmite sinais coerentes com esses ensinamentos. É mais fácil consumir alimentos menos saudáveis e mais calóricos, porque são mais baratos e disponíveis. Continuamos com estilos de vida sedentários e regimes de trabalho pouco favoráveis a uma vida saudável. Precisamos de mudar o ambiente, integrando a saúde em todas as políticas – do trabalho ao urbanismo – para criar uma sociedade promotora de estilos de vida saudáveis. Se todos assumirmos essa preocupação, os resultados aparecerão naturalmente. Foi o ambiente que nos levou a este crescimento da diabetes, e será também o ambiente que nos levará a uma vida mais saudável.

São alterações difíceis de implementar…
… Mas são possíveis, embora seja um processo lento. Implementar ciclovias, redes de transportes públicos e espaços agradáveis para as pessoas se deslocarem são passos importantes. Sabemos que é possível, é desejável e, se não for por aí, não vamos conseguir. Proibir comportamentos ou alimentos menos saudáveis pode ser importante, mas não é altamente eficaz.

Para terminar, pessoalmente, o que o move nesta luta contra a diabetes?
Sinto uma responsabilidade partilhada com muitos colegas. Somos elementos ativos e responsáveis por induzir mudanças. Além das consultas individuais e do acompanhamento das pessoas, que é muito importante, temos uma responsabilidade maior: atuar na sociedade. A nossa capacidade de mudar e influenciar quem está à nossa volta, ou mesmo uma região maior, pode contribuir para uma vida melhor para muitas pessoas.

Sílvia Malheiro

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Qual a prevalência da diabetes tipo 1?

Estima-se que existam cerca de 35-40 mil pessoas com diabetes tipo 1 em Portugal. Em 2022 tínhamos registo de 3 608 pessoas identificadas com diabetes tipo 1 até aos 19 anos (prevalência 166/100 000 habitantes) e 12 445 pessoas até aos 39 anos (prevalência 313/100 000 habitantes) no Serviço Nacional de Saúde.

Qual o papel do Programa Nacional da Diabetes para o acesso equitativo a bombas de insulina e, mais recentemente, a sistemas automatizados?

 Um dos propósitos do Programa Nacional para a Diabetes (PND) é o acesso equitativo a um tratamento de qualidade e assim reduzir as complicações, promover a qualidade de vida e alcançar todo o potencial de vida ativa saudável. Sendo um programa prioritário da Direção-Geral da Saúde, compete-lhe  definir condições técnicas para a prestação de cuidados de saúde de qualidade de forma a proporcionar a todas as pessoas, de forma equitativa, o acesso aos melhores cuidados de saúde. Ou seja, a promoção do acesso à inovação e à tecnologia, a otimização da organização e articulação de cuidados de saúde e a promoção da qualidade de vida de todas as pessoas com diabetes, são objetivos do PND. É neste contexto que se insere o programa de tratamento com Perfusão Subcutânea Contínua de Insulina (PSCI) do PND.  Os sistemas de administração automática de insulina são atualmente considerados o tratamento padrão da diabetes tipo 1, revelando grande melhoria do controlo glicémico e da qualidade de vida dos seus utilizadores, bem como das suas famílias. A sua utilização irá refletir-se, também, numa diminuição das complicações agudas e crónicas da diabetes.

Em Portugal, é essencialmente nos Centros de Tratamento com PSCI que são acompanhadas as pessoas com diabetes tipo 1 sob tratamento com bombas de insulina e o PND faz a articulação direta com estes centros. Por outro lado, o PND/DGS também articula com as demais entidades envolvidas no acesso a estes dispositivos, nomeadamente INFARMED, SPMS, ACSS e tutela.  Sendo a DGS um organismo técnico-normativo, o PND e o DQS (Departamento da Qualidade na Saúde), com a colaboração de um painel de peritos, elaboraram a norma recentemente publicada sobre organização dos cuidados de saúde dirigidos às pessoas com diabetes mellitus tipo 1. Nela constam também os requisitos que as consultas de diabetes tipo 1 e os centros de tratamento devem cumprir e as prioridades no acesso às bombas de insulina.

Foi com o PND que o programa de tratamento com PSCI começou há mais de 15 anos. Começou com um número limitado de dispositivos por ano a ser atribuído aos centros de tratamento. Em 2017-2019 houve o alargamento do acesso a toda a idade pediátrica e desde 2020 passou a ser para todas as pessoas com indicação, independentemente da idade. Entretanto, desde 2019 que estávamos a promover o acesso aos sistemas com suspensão preditiva na hipoglicemia, que depois evoluíram para os sistemas de administração automática de insulina. Em 2022, resultado do trabalho das várias entidades envolvidas, são adquiridos os primeiros sistemas automáticos de administração de insulina ao abrigo deste programa. Desde então, mantemos os esforços no sentido de alargar e promover o acesso equitativo a estes sistemas, nomeadamente o PND coordenou o grupo de trabalho sobre a estratégia de acesso a tratamento com dispositivos de perfusão subcutânea contínua de insulina (PSCI), na sequência da qual foi publicado, em 2023, o despacho 6440 de 13 de junho. Este despacho determina a criação de um programa integrado de tratamento das pessoas com diabetes mellitus tipo 1, através da colocação de Sistemas de Administração Automática de Insulina (SAAI) a todas as pessoas que tenham indicação e motivação para tal, com desenvolvimento progressivo nos anos de 2023 a 2026. Este foi um passo muito importante e que nos poderá colocar numa posição de vanguarda a nível internacional.

É importante referir que a concretização do acesso às bombas de insulina depende de múltiplas entidades, cada uma com funções distintas, desde logo a avaliação e aprovação dos sistemas pelo INFARMED, validações pela Direção Executiva, ACSS e tutela, a autorização da despesa pelos Centros de Tratamento, o concurso pela SPMS, as equipas dos Centros de Tratamento, etc. Em 2024, os CT esperavam colocar sistemas automáticos de administração de insulina a cerca de 2500 pessoas com diabetes tipo 1. Por questões decorrentes do concurso, o processo atrasou-se. Neste contexto, refere-se que na proposta de atualização da estratégia de acesso aos tratamento com bombas de insulina referida antes, no qual participaram as diversas entidades intervenientes no processo, a proposta foi a de um modelo em que a aquisição passe pelas farmácias, facilitando a aquisição e o acesso e ultrapassando grande parte das questões que, anualmente, levam a atrasos na chegada dos sistemas às pessoas. O PND e as várias entidades envolvidas neste processo, desde a tutela às associações de pessoas com diabetes, continuam ativamente a trabalhar para que o acesso previsto se concretize. Neste contexto, esperamos que, nos próximos anos, o acesso aos sistemas de administração automática de insulina se concretize de forma generalizada a todas as pessoas com indicação e motivação para tal.

“O PND elaborou uma proposta de estudo piloto com o objetivo de avaliar a viabilidade e capacidade de implementação de um programa de base populacional para a diabetes tipo 1 em crianças com 5 anos”

A FDA aprovou, recentemente, terapias modificadoras da diabetes tipo 1, existindo outras em fase experimental. Como vê estas novidades?

A diabetes tipo 1 pode ser diagnosticada anos antes de surgirem os sinais e sintomas da doença, através da deteção no sangue de múltiplos anticorpos contra as células dos ilhéus pancreáticos e insulina. A deteção precoce da diabetes tipo 1 está associada a benefícios significativos a curto e a longo prazo, uma vez que permite um acompanhamento precoce com prevenção da cetoacidose diabética e da morbimortalidade associada. Permite também evitar a hiperglicemia de longa duração, o que resulta numa menor necessidade de insulina no momento do diagnóstico e um melhor controlo metabólico a curto e longo prazo. A deteção precoce da diabetes tipo 1, para além da possibilidade de retardar a progressão da doença, controlando alguns fatores modificáveis, pode também abrir caminho a uma intervenção terapêutica precoce com o objetivo de atrasar o aparecimento da diabetes clínica e, a longo prazo, prevenir a diabetes tipo 1. Atualmente, encontrando-se em desenvolvimento novas terapias que podem retardar ou prevenir a diabetes tipo 1, a oportunidade de mudar drasticamente o futuro desta doença é enorme.

Estas novidades terapêuticas podem ser uma mais-valia, mas para tal deve apostar-se em rastreios precoces. Como se podem aplicar em Portugal?

Vários países iniciaram já programas de rastreio de deteção precoce de diabetes tipo 1, a maioria em crianças, utilizando diferentes protocolos, mas todos baseados na deteção no sangue de anticorpos contra as células dos ilhéus pancreáticos e insulina. O PND elaborou uma proposta de estudo piloto com o objetivo de avaliar a viabilidade e capacidade de implementação de um programa de base populacional para a diabetes tipo 1 em crianças com 5 anos, em 3 unidades locais de saúde de áreas geográficas distintas do país. Este estudo, a concretizar-se, contribuirá para avaliar a viabilidade de escalar o rastreio a todas as ULS do país. Portugal, através da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP), encontra-se ainda a colaborar num rastreio no âmbito de uma iniciativa europeia, o EDENT1FI.

“Prevenir a diabetes tipo 2 é fundamental em todas as idades e é muito importante que comece desde cedo, desde a vida intra-uterina ou antes”

Os custos poderão vir a ser um obstáculo à implementação destes rastreios?

Como referido antes, o papel do PND é técnico-normativo. Não nos cabem decisões relativas aos custos. Claro que os custos são um aspeto importante em qualquer área, em Portugal e em qualquer parte do mundo. Contudo, mais importante será avaliar quão eficiente é o rastreio. Como é a relação custo-efetividade. Há ganho de valor para a pessoa e para a sociedade? É esse o aspeto que a nível mundial se está a avaliar no que respeita ao rastreio da diabetes tipo 1 e às terapêuticas para prevenir a diabetes tipo 1. Verificando-se estes pressupostos e avaliações, Portugal tem a tradição de ter em conta o benefício dos utentes. Por isso, vamos continuar o nosso caminho de estudar a viabilidade de implementar estes rastreios e no futuro ter disponíveis terapêuticas modificadoras da diabetes tipo 1.

Além da diabetes tipo 1, a diabetes tipo 2 também tem aumentado na idade pediátrica. Que medidas têm de ser tomadas para inverter esta realidade?

Prevenir a diabetes tipo 2 é fundamental em todas as idades e é muito importante que comece desde cedo, desde a vida intra-uterina ou antes! Nessa altura, já estamos a reduzir o risco da pessoa vir a ter diabetes tipo 2 mais tarde. É, essencialmente, promover um estilo de vida saudável! Uma alimentação saudável, atividade/ exercício físico, bons hábitos de sono, manter um peso normal e a abstenção tabágica. Para o conseguirmos, precisamos de olhar para os objetivos de desenvolvimento sustentável da ONU e também de ter a diabetes em todas as políticas. É fundamental reconhecer a importância da educação terapêutica para a prevenção da diabetes. Ao fazê-lo, estaremos também a prevenir muitas outras patologias crónicas. Mas é necessário, ainda muito mais, promover a literacia para saúde, a escolaridade e educação de qualidade e o combate à pobreza, que são fatores muito importantes no combate à diabetes. As cidades mais ecológicas, que promovem a atividade física, a alimentação saudável e menos stress também são importantes. Os acordos com a indústria para produzir alimentos mais saudáveis, com menos açúcar e menos sal; as restrições à publicidade dirigida às crianças e jovens, seja na televisão, em outdoors ou em suportes digitais, assim como a proteção das audiências vulneráveis; etc. Só com cooperação e parcerias alargadas de todos os setores da sociedade conseguiremos combater a epidemia de diabetes tipo 2.

MJG

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