Existe ainda um grande desconhecimento por parte da população sobre o que é a infeção por HPV?
Sim. Ainda existe um grande desconhecimento sobre o que é a infeção, as suas consequências e a forma como se deve lidar com a notícia de um teste positivo, apesar de este vírus ser responsável pela maioria das infeções sexualmente transmissíveis.

Esta baixa literacia ficou bem patente numa campanha de consciencialização da Procare, que decorreu no ano passado, no âmbito do Dia Internacional de Consciencialização sobre o HPV, assinalado anualmente a 4 de março. Realizámos um vox pop e percebemos que as pessoas, de facto, não conhecem a infeção por HPV. Nas entrevistas, tornou-se evidente que não conhecem o vírus, a forma como se transmite ou como pode ser prevenido.

Não podemos esquecer que o HPV é responsável pela maioria dos casos de cancro do colo do útero, entre outros. Enquanto agentes de saúde, devemos informar a população e procurar aumentar a literacia nesta área.

De facto, é algo estranho esta falta de literacia, uma vez que a vacina já está integrada no Programa Nacional de Vacinação há vários anos – e, mais recentemente, passou também a incluir os rapazes…
Portugal tem uma boa adesão à vacinação, que é uma medida preventiva muito importante. No entanto, a vacina não é terapêutica, apesar de também ser aconselhada a mulheres não vacinadas que testam positivo para HPV — embora, nesses casos, não seja gratuita, é essa a prática clínica atual.

A vacinação é absolutamente fundamental e o facto de termos uma taxa de adesão elevada contribui para uma menor incidência de cancro do colo do útero. Ainda assim, é preocupante que as infeções por HPV estejam a aumentar, tal como os casos de cancro do colo do útero. Infelizmente, continuam a morrer muitas mulheres por esta causa, todos os anos.

Naturalmente, esta realidade poderá dever-se, em parte, à imigração de mulheres provenientes de países onde a vacina não é uma prática generalizada. De qualquer forma, independentemente dessa variável, sabe-se cientificamente que este vírus apresenta elevada persistência, podendo permanecer no organismo de forma latente durante vários anos e, subitamente, voltar a positivar.

É também muito importante que as mulheres adiram ao rastreio, para saberem se são portadoras do vírus e, caso o teste seja positivo, possam adotar medidas terapêuticas e comportamentais. Atualmente, no nosso laboratório, dispomos de um gel vaginal que investigámos e que tem vindo a demonstrar resultados muito interessantes no que diz respeito à eliminação do vírus — sempre, naturalmente, em conjugação com a indispensável vacinação.

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Os resultados positivos desse gel vaginal estão na base da campanha deste ano para o Dia Internacional de Consciencialização sobre o HPV, intitulada “O que fazes quando não sabes o que fazer”?
Esta campanha resulta da própria dinâmica do rastreio. Atualmente, uma mulher que testa positivo e não apresenta quaisquer sintomas pode ser encaminhada para realizar uma colposcopia no hospital de referência, quando se trata de uma estirpe de maior risco ou quando são detetadas lesões de alto grau. Nas restantes situações – que constituem a maioria – mantém-se nos cuidados de saúde primários, por existir uma forte probabilidade de eliminação espontânea do vírus até um ano após o diagnóstico.

A questão prende-se com a forma como a mulher encara esta notícia inesperada: ter de aguardar um determinado período e regressar mais tarde para realizar um novo teste. Nos dias de hoje, com o acesso à Internet, muitas mulheres procuram informação que nem sempre é fidedigna, o que pode gerar níveis de ansiedade muito elevados. É neste momento que muitas não sabem o que fazer, porque testaram positivo para um vírus que pode estar associado ao cancro do colo do útero e cuja orientação clínica foi apenas aguardar para verificar se o organismo o elimina.

Com esta campanha, a Procare pretende esclarecer as mulheres e ajudá-las a lidar com a informação de que são portadoras de HPV, inclusive ao nível comportamental. Existe muita desinformação, havendo quem acredite que é necessário, por exemplo, forrar o tampo da sanita ou evitar usar as mesmas toalhas. É fundamental que as mulheres saibam o que fazer quando não sabem o que fazer e que compreendam que um teste positivo não significa, desde logo, cancro.

“É fundamental que as mulheres saibam o que fazer quando não sabem o que fazer e que compreendam que um teste positivo não significa, desde logo, cancro”

O gel vaginal da Procare acaba por ser uma resposta para as mulheres durante o período de espera até ao novo teste, contribuindo para diminuir a ansiedade?
Sim, trata-se de um produto natural que atua em diversos fatores do ciclo do vírus. Na prática, a empresa identificou uma lacuna: existia uma vacina em termos preventivos, mas não havia uma resposta terapêutica disponível. Após vários estudos científicos, desenvolvemos um produto que está atualmente disponível em 75 países, em diferentes continentes, e que tem sido alvo de diversas investigações.

Têm sido publicados estudos em revistas científicas de renome que demonstram a sua capacidade de eliminar o vírus, em comparação com populações que não adotam qualquer medida terapêutica. Podemos fazer mais do que simplesmente aguardar uma nova avaliação ao fim de um ano. O fundamento do nosso trabalho é precisamente esse: fazer mais do que apenas esperar.

SO

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As vacinas contra HPV reduzem de forma significativa o risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero, sobretudo quando administradas em idades jovens, conclui um estudo de grande escala realizado em França e divulgado pela Colaboração Cochrane.

De acordo com a investigação, a vacinação “reduz provavelmente a incidência de cancro do colo do útero em 80% nas pessoas que foram vacinadas aos 16 anos ou antes”. A Cochrane, organização internacional reconhecida pela produção de revisões científicas rigorosas, analisou mais de 200 estudos conduzidos ao longo dos últimos anos sobre o impacto das campanhas de vacinação contra o HPV.

Os benefícios da vacina já são amplamente conhecidos, dado que o vírus HPV — transmitido sexualmente — é responsável por várias patologias, incluindo o cancro do colo do útero. Apesar disso, muitos países continuam a enfrentar resistência e hesitação relativamente à vacinação de adolescentes.

A revisão da Cochrane surge depois de uma primeira análise, feita no final da década de 2010, que se baseava exclusivamente em ensaios clínicos de farmacêuticas e que, embora confirmasse a segurança das vacinas, não conseguia demonstrar a eficácia na prevenção do cancro, devido ao acompanhamento insuficientemente longo dos participantes.

Em contraste, a nova revisão, que reúne estudos populacionais de grande dimensão realizados após a introdução dos programas de vacinação, conclui de forma clara que a vacina tem um efeito decisivo na redução do cancro do colo do útero. O efeito protetor é mais forte quando a vacinação ocorre antes do início da vida sexual, já que a exposição prévia ao vírus reduz a eficácia da imunização.

Relativamente a outros cancros associados ao HPV — como os cancros vulvar, anal e peniano —,  a vacina também parece eficaz, ainda que as evidências sejam menos robustas, devido à raridade destas doenças e ao menor número de estudos disponíveis. Tal como a revisão anterior, o estudo é igualmente tranquilizador quanto à segurança: a vacinação contra o HPV “não está associada a um maior risco de efeitos secundários a longo prazo ou infertilidade”, afirmam os investigadores.

SO/LUSA

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“Aconselho todas as minhas utentes a fazerem a vacina contra a infeção por HPV. Havendo já lesões devem fazê-lo até antes de se iniciar o tratamento”, afirma Amália Pacheco. A ginecologista aconselha, ainda, que os companheiros também o devam fazer, já que “os homens também podem ter o vírus, o que aumenta o risco de se ter cancro do pénis”.

Questionada se os homens costumam aceitar bem a vacinação, a especialista diz mesmo que “numa consulta em casal, são os primeiro a demonstrar interesse na vacina”.

Apesar dos benefícios da vacinação e da taxa de cobertura até aos 30 anos, nas mulheres, exceder os 90% de adesão, Amália Pacheco recorda que o rastreio também é peça-chave no combate à infeção por HPV. E deve dar-se especial atenção a quem não teve acesso à vacina gratuita. “Entre os 30 e os 69 anos, todas as mulheres devem ser rastreadas, porque só desta forma é possível detetar lesões atempadamente e iniciar o tratamento o quanto antes.”

A médica alerta que ainda existem mulheres que não aderem ao rastreio e que chegam à nossa consulta já com cancro do colo do útero e em estadios avançados. Esta é uma realidade visível, por exemplo, na região algarvia. No Algarve, como se sabe, tem havido escassez de médicos de família e, dessa forma, há mulheres que não vão às consultas e não têm também grande literacia. O médico de família tem um papel fundamental no rastreio.”

Continuando: “É importante apostar-se em rastreios organizados, de base populacional, e não apenas nos oportunísticos. As mais jovens estão, na sua maioria, vacinadas, mas as mais velhas não, porque não existia essa possibilidade; é preciso pensar neste grupo, acima dos 40 anos.”

Maria João Garcia

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Atualmente, qual a prevalência da infeção por HPV?

A infeção por HPV é extremamente frequente: estima‑se que mais de 80% das pessoas sexualmente ativas (homens e mulheres) terão contacto com HPV ao longo da vida. Em mulheres com citologia cervical normal, a prevalência global de infeção genital por HPV ronda 11–12%. A prevalência é mais elevada em regiões como Caraíbas e África (até cerca de 24–35% em alguns estudos) e mais baixa na Europa Ocidental (2-12%).

Em Portugal, o estudo CLEOPATRE (mulheres 18–64 anos) encontrou uma prevalência global de infeção cervical por HPV de 19,4%, com maior prevalência entre 18–24 anos.

A maioria das infeções são benignas, mas a infeção por HPV ainda pode ser uma preocupação, sobretudo para quem não é vacinado?

Sim, a maioria das infeções por HPV é transitória e benigna, mas a infeção continua a ser relevante, sobretudo em pessoas não vacinadas, porque uma minoria evolui para lesões pré‑malignas e cancro.

A maior parte das infeções genitais por HPV é assintomática e é eliminada espontaneamente pelo sistema imunitário em 12–24 meses. Só quando o vírus persiste é que aumenta o risco de neoplasia intraepitelial (CIN2/3) e cancro do colo do útero e de outros locais anogenitais. Tipos de alto risco (sobretudo HPV 16 e 18) representam a maior parte das infeções detetadas em rastreio e estão presentes na maioria dos casos de HSIL e carcinoma do colo.

A vacinação antes da exposição reduz de forma muito marcada o risco de lesões de alto grau e de cancro do colo; meta‑análises e grandes estudos de coorte mostram reduções de 80–90% no risco de cancro em mulheres vacinadas antes dos 16–17 anos.

“As principais normas apontam a vacinação HPV como rotina até aos 26 anos, com decisão partilhada até aos 45 anos em pessoas não vacinadas”

Há quem defenda a vacinação dos homens mais velhos. Concorda?

Estimativas recentes indicam que cerca de 31% dos homens no mundo têm infeção genital por qualquer tipo de HPV num dado momento. Aproximadamente 21% dos homens estão infetados com pelo menos um tipo de HPV de alto risco.

As principais normas apontam a vacinação HPV como rotina até aos 26 anos, com decisão partilhada até aos 45 anos em pessoas não vacinadas. Esta janela pode alargar-se, porque muitos adultos mantêm risco de novas exposições sexuais ao longo da vida, mas em termos de saúde pública, o foco deve manter‑se nos adolescentes, nos jovens adultos e em casos selecionados até cerca dos 45 anos.

Face à situação difícil que se vive no SNS, tem havido constrangimentos no acesso ao rastreio?

Sim, há constrangimentos, embora a cobertura global dos rastreios esteja a crescer. O rastreio do colo do útero em Portugal é hoje um programa organizado, baseado em teste HPV primário de 5/5 anos, destinado a pessoas com colo uterino dentro de uma faixa etária definida pela DGS entre os 30 e os 69 anos, podendo ser alargado aos 25 anos em situações de maior risco.

Este rastreio já está implementado em grande parte do território, mas com cobertura populacional ainda inferior à desejável e forte dependência do rastreio oportunístico em alguns contextos.

Em 2024, a cobertura populacional do rastreio do colo do útero atingiu cerca de 61% das mulheres elegíveis, o valor mais alto de sempre, mas a pressão assistencial, falta de recursos humanos e dificuldades organizativas são apontadas como fatores que limitam a capacidade de convocar todas as pessoas elegíveis e garantir continuidade diagnóstica.

Apesar destas limitações, a meta nacional para 2030 é de 90% de cobertura, pelo que ainda existe margem significativa para aumentar o número de mulheres convidadas e acompanhadas regularmente.

“Muitos clínicos foram formados numa lógica de citologia anual e terão de “desaprender” rotinas, aceitando intervalos mais longos e a centralidade do teste HPV”

E junto de populações migrantes?

Entre as populações migrantes, aos constrangimentos gerais somam-se as barreiras linguísticas, culturais, administrativas e de literacia, que condicionam a inscrição em médico de família, a receção de convites e a compreensão da importância do rastreio. Esta população continua sub-rastreada e com maior carga de doença, justificando medidas dirigidas.

No futuro, quais os principais desafios que os profissionais de saúde vão enfrentar em relação a esta infeção?

Alguns dos maiores desafios vão ser mais organizacionais e comportamentais. Os profissionais vão ter de reforçar competências de comunicação para lidar com hesitação vacinal, mitos (fertilidade, sexualidade) e desconfiança geral nas instituições de modo a manter e alargar a vacinação e recuperar grupos perdidos.

Também ajustar o rastreio a populações vacinadas e correção de hábitos antigos. Muitos clínicos foram formados numa lógica de citologia anual e terão de “desaprender” rotinas, aceitando intervalos mais longos e a centralidade do teste HPV, o que nem sempre é intuitivo e fácil.

A integração de autocolheita para teste HPV é promissora para atingir mulheres que nunca ou raramente são rastreadas, mas exige rastreamento de resultados e vias rápidas de referenciação para as positivas. Continuará a haver grupos de maior incidência de HPV associadas a pobreza, migração, minorias étnicas e contextos com menor literacia, onde hesitação vacinal e baixa adesão ao rastreio persistem e o desafio para os profissionais se mantém.

A atualização constante sobre novas vacinas, esquemas de dose única, testes moleculares, marcadores adicionais e estratégias de rastreio em populações muito bem vacinadas será outro desafio permanente.

Maria João Garcia

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A infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é uma das infeções sexualmente transmissíveis mais frequentes, e a maioria das pessoas sexualmente ativas contacta com o vírus ao longo da vida. Com o teste HPV como método primário de rastreio do cancro do colo do útero (RCCU), tornou-se comum o médico de família ter que comunicar resultados positivos. Este momento é clinicamente relevante e emocionalmente sensível, influenciando a ansiedade e adesão ao seguimento. 

Normalizar o resultado

Apesar de alguns tipos de HPV poderem provocar cancro, a maioria das infeções é transitória, assintomática, sendo eliminada espontaneamente, sobretudo em mulheres jovens. Um resultado positivo significa a presença de um genótipo de alto risco, não o diagnóstico de lesão ou cancro. A infeção pode persistir anos, sem ser possível determinar quando ocorreu. A transmissão é predominantemente sexual, mas o resultado não implica infidelidade ou um comportamento recente.

Orientação baseada no risco

Nem todos os genótipos identificados pelo rastreio têm o mesmo potencial oncogénico. A deteção de HPV 16 ou 18, associados a maior probabilidade de lesão de alto grau, determina referenciação prioritária para colposcopia. Ainda assim, não significa que exista lesão ou cancro, mas sim necessidade de avaliação adicional.

Nos restantes genótipos realiza-se citologia reflexa no frasco da colheita inicial. Se negativa, recomenda-se repetição ao fim de um ano nos cuidados de saúde primários (CSP), dado o elevado potencial de regressão. Persistência do HPV ou alterações na citologia determinam referenciação.

As referenciações prioritárias são convocadas dentro dos tempos recomendados. Nos casos não prioritários, o risco imediato de lesão grave é baixo. O aumento dos testes positivos, consequência de maior sensibilidade, gera pressão sobre as unidades de colposcopia. Este facto deve ser explicado, reforçando que os casos de baixo risco têm reduzida probabilidade de progressão a curto prazo. Em vários países, a repetição em um ano nos CSP, sustentada por dados de segurança e custo-efetividade, otimiza recursos sem comprometer segurança. Em 2024, a DGS introduziu a dupla marcação p16/Ki67 na triagem dos testes positivos, melhorando a estratificação do risco e reduzindo referenciações desnecessárias.

Vacinação e prevenção

A consulta é a oportunidade para promover literacia em saúde, reforçar o uso de preservativo, cessação tabágica (dado o risco de persistência e progressão) e rever o estado vacinal contra HPV.  Mesmo após infeção, a vacina confere proteção adicional contra outros genótipos oncogénicos. 

Comunicação eficaz

A comunicação deve ser clara e proporcional ao risco. Validar emoções e explicar o plano de seguimento são essenciais para garantir confiança. Uma abordagem estruturada, baseada no risco e centrada na pessoa, reduz a ansiedade, otimiza referenciações e reforça o impacto do rastreio na prevenção do cancro do colo do útero.

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