Sara Viana Baptista e Sofia Furtado >> Tosse refratária: quando é imperativo certificar que todas as hipóteses diagnósticas foram excluídas

Responsável por cerca de 30 milhões de consultas médicas/ano nos Estados Unidos, a tosse é um dos sintomas mais frequentes das doenças do trato respiratório, apresentando uma multiplicidade de etiologias. Não existindo dados epidemiológicos que permitam retratar a realidade nacional, é ainda assim consensual que a tosse persistente é um dos principais motivos de queixa de quem recorre aos serviços de saúde, públicos e privados. De entre as diferentes classificações de tosse, a classificação em função da duração dos sintomas coloca a tosse crónica, e dentro desta a tosse refratária, entre as que mais preocupam e que impacto mais significativo têm na vida dos doentes, por vezes com implicações dramáticas na sua vida familiar e social. Há casais em que um dos membros não consegue dormir no mesmo quarto que o outro devido à tosse. Como também há quem se prive de frequentar eventos públicos, como concertos de música, com receio de que a sua tosse interfira com o espetáculo

Para além do impacto, por vezes grave, que tem no dia-a-dia do doente, a tosse crónica, definida como a tosse que persiste para além de oito semanas é ainda responsável por elevados custos, quer em meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, quer com medicamentos.

Aqui há dias a tosse crónica foi tema das Jornadas Interdisciplinares de Otorrinolaringologia e Pneumologia do Hospital da Luz Lisboa, organizadas com o objetivo de promover a abordagem multidisciplinar do doente com “tosse crónica”, um dos principais motivos de recurso ao Serviço de Pneumologia do Hospital da Luz Lisboa, salienta a sua responsável, Sofia Furtado.

Em entrevista ao SaúdeOnline, Sara Viana Baptista, responsável pela Consulta de Patologia da Voz do Serviço de Otorrinolaringologia (OTR) do Hospital da Luz Lisboa e coordenadora da OTR das Clínicas que o grupo possui em Oeiras e Amadora, abordou o tema começando por explicar que, no que respeita á sua duração, a tosse é definida como “Aguda” (quando está presente num período de até 3 semanas), “sub-aguda” (quando persiste por um período entre três e oito semanas) e crónica, (quando persiste para além de oito semanas). A tosse crónica por sua vez pode responder ao tratamento médico ou ser refratária – tosse crónica refratária – “um subtipo de tosse crónica que, para além de persistir por um período superior a oito semanas, resiste ao tratamento médico considerado adequado”, explica a especialista.

O problema da tosse crónica é que, como a sua abordagem envolve diferentes especialidades, muitas vezes o doente vai passando de consulta em consulta, sem ver o seu caso resolvido.

”É uma situação que nos preocupa muito, a de doentes com tosse persistente para além das oito semanas, que já foram investigados por diversas especialidades, cada qual com o seu diagnóstico, e que circulam entre as especialidades, num processo a que informalmente designamos como “supermercado de consultas”, aponta a especialista… Sem que tenha sido possível controlar a situação. É este ciclo que pretendemos tentar regular ao organizar as nossas Jornadas Interdisciplinares.

A falta de coordenação entre as diferentes especialidades é um dos problemas que de acordo com a especialista urge resolver. “Confrontamo-nos, frequentemente, com situações em que os doentes estão a fazer múltiplos tratamentos, prescritos nas diferentes consultas de especialidade para onde é referenciado, da Medicina Geral e Familiar à OTR, passando pela Pneumologia, Alergologia e em algumas situações, até, pela gastrenterologia”.

Um “rodopio” por múltiplas especialidades que Sara Viana Baptista admite relacionar-se com o fácil acesso às mesmas e com o facto de as causas da tosse serem muito variadas. Justifica-se assim insistir numa intervenção multidisciplinar coordenada. Esta abordagem, não obstante, preconiza, deveria ser enformada por consensos. Foi este o objetivo que se procurou alcançar através da realização das Jornadas Interdisciplinares, que envolveram as diferentes especialidades que diariamente têm que lidar com estes doentes. “Nestas jornadas multidisciplinares, procurámos encontrar consensos sobre o que efetivamente deve ser feito por todos, em termos de investigação e tratamento, sem condicionar excesso de ansiedade ao doente”. Para Sara Viana Baptista, é preciso acabar de vez com a prática, hoje muito enraizada, de cada especialista decidir exclusivamente de acordo com as guidelines da respetiva especialidade, sejam elas nacionais ou internacionais.

A abordagem deverá ser cientificamente comprovada naturalmente mas individualizada e centrada no doente pois de outra forma “no final quem perde é o doente, que não vê o seu problema resolvido”, desabafa.
“Para além da tosse crónica, urge identificar um seu subtipo que é a tosse crónica refratária, classificação que ainda é pouco conhecida em Portugal, mas que começa a ser utilizada cada vez mais em países como os Estados Unidos da América, onde a condição é responsável por uma percentagem elevada de recurso aos serviços de saúde, com elevados custos, não apenas de recursos de saúde, mas também resultantes de absentismo”.

Tosse hiperativa: quando a tosse ocorre quase sem estímulo
A investigação da etiologia da tosse crónica tem vindo a desenvolver-se nos últimos anos, particularmente a partir do início do século XXI, tendo derivado do tratamento quase exclusivo das causas desencadeantes associadas a “mecanismos locais” (infeção, tuberculose, tumor) para a análise de situações que condicionam hiper-reactividade com predisposição para a tosse (como o refluxo gastroesofágico e a hiperatividade brônquica). “De 2010 para cá, a linha de investigação tem vindo a alargar-se, centrando-se também na hipótese de uma hiperatividade dos centros de tosse no sistema nervoso central e na hipersensibilidade periférica, na laringe, por hipersensibilidade decorrente da irritação do nervo vago. São estas hipóteses que nos levam a agir de outra forma, passando a atuar, não só na causa, mas também no sintoma, dada a hiperatividade existente, que leva a que o doente tussa quase sem estímulo” assinala a médica.

Sintomas que devem preocupar
E quais são as tosses que nos devem preocupar? Para as especialistas, são duas as causas que devem merecer atenção redobrada. “Num doente fumador, a tosse persistente é sempre um sintoma preocupante, implicando, também sempre, a exclusão de neoplasia do pulmão e laringe. A tuberculose pulmonar é outra condição a que devemos estar atentos pois se é certo que a sua incidência diminuiu grandemente nas últimas décadas, a verdade é que continuamos a ter casos, particularmente no seio de populações mais desfavorecidas”. A abordagem destes casos vai depender, muito, do meio em que o acompanhamento é realizado, sublinham as especialistas.

Mas há mais causas, muitas mais.
Na consulta de OTR, “as causas mais frequentes de tosse crónica que nos chegam são as rinosinusites crónicas (em que há uma escorrência ou gotejamento pós-nasal que acaba por escorrer e provocar tosse crónica). E também as rinites e rinossinusites, alérgicas ou outras, sempre crónicas, infeciosas ou não”.
Existem também condições predisponentes, como o refluxo gastroesofágico, que pode, por si só, condicionar tosse sendo também um predisponente por afetar a sensibilidade laringofaríngea. É uma situação tão subvalorizada, por dificuldade de confirmação diagnóstica, quanto sobrevalorizada. Um paradoxo, que Sara Viana Baptista explica: “as sociedades de gastrenterologia e de OTR, têm posições não totalmente alinhadas relativamente a estas situações”.

Uma falta de sintonia que leva a que em muitas situações seja prescrita medicação para o refluxo sem que haja sequer confirmação de refluxo.
Importa, pois, defende a especialista, a criação de protocolos comuns de atuação, para que, perante um doente devidamente referenciado á OTR por tosse crónica, com queixas de azia ou refluxo e com exame OTR compatível com refluxo laringofaríngeo, seja legitimado o início da medicação indicada no tratamento do refluxo. E que se após esta primeira abordagem o doente não melhorar, então, sim, há que pedir outro tipo de exames para confirmar a existência de refluxo faringolaríngeo e que na maioria dos casos vão para além da mera endoscopia onde frequentemente apenas é dito ao doente “está tudo bem”. “Mas o doente pode ter refluxo faringolaringeo mesmo assim”.

É essencial no entanto, “dispormos de alguns critérios de diagnóstico que deveriam ser conhecidos de todos os médicos que lidam com estes casos, mas que por vezes não são seguidos, atribuindo-se muitas vezes apenas ao refluxo a responsabilidade pela tosse crónica, o que nem sempre é verdade”, sublinha Sara Viana Baptista.

Pesem os erros de sobre diagnóstico, a verdade é que o refluxo é, de facto, um importante condicionador de tosse: “ao vomitarmos, exemplifica a médica, o ácido do conteúdo gástrico queima a garganta, provocando dor e tosse, que poderá perdurar por alguns dias. Bastam alguns episódios de refluxo, durante a noite, para causar uma inflamação crónica na faringe que não se encontra protegida contra o ácido, mas esta situação é muitas vezes desvalorizada pelos gastrenterologistas, por não ser detetada nas endoscopias ao estômago. “Estes doentes “perdem-se” no sistema, passando de uma especialidade para outra, sem muitas vezes conseguirem resolver o seu problema.

Numa situação de tosse refratária ao tratamento, quando quer o médico de família – que é normalmente o primeiro que contacta com o doente, quer o Pneumologista, esgotam os recursos de diagnóstico sem conseguirem identificar a causa, o doente deve ser referenciado à OTR que em função das queixas poderá solicitar, também, uma avaliação pela gastrenterologia. “A intervenção de todas estas especialidades, em simultâneo, sem qualquer tipo de coordenação, como muitas vezes acontece é que não faz qualquer sentido”, salienta a especialista.

Tosse refratária: certificar que todas as hipóteses foram excluídas
Perante um doente com tosse crónica alegadamente refratária, é preciso sempre verificar dois aspetos: antes de mais perceber se o percurso diagnóstico foi bem realizado, frisa Sofia Furtado. Isto porque muitas vezes verificamos que o doente não fez todos os exames e avaliações que se impunha realizar. Por exemplo, se a hipótese de refluxo foi, ou não, verificada, aponta.

O segundo aspeto a ter em conta é o da medicação. Muitas vezes o doente com tosse crónica é medicado, melhora e interrompe a medicação, voltando novamente a ter sintomas. Isto não é uma tosse refratária, é meramente uma tosse crónica não medicada. Pelo que quando nos chega com a queixa: “eu tenho uma tosse que não passa, temos que lhe perguntar se enquanto esteve a fazer a medicação esteve bem, assintomático…. E explicar-lhe que se trata de uma tosse crónica, que como em muitas outras condições deve ser medicada por um longo período de tempo, por exemplo todo o Inverno, ou durante a Primavera. É preciso é que o doente perceba que no seu caso, a medicação é crónica, e que o problema não fica resolvido se não fizer tratamento crónico. E que em algumas situações, o tratamento é mesmo para a vida”.

Sofia Furtado, responsável pelo Serviço de Pneumologia do Hospital Luz Lisboa, acrescenta ainda: “também é importante não medicar tudo como se de refluxo se tratasse, porque é uma perda de tempo, caso a condição tenha etiologia diversa”. Se a suspeita é de refluxo, o doente deverá ser avaliado aos dois meses, para se verificar qual a resposta ao tratamento. “Se não tem, não vale a pena insistir”, sublinha.

Sofia Furtado avança com um exemplo: “ontem tive um doente com sequelas de uma tuberculose pulmonar adquirida já na vida adulta, que veio à consulta com queixas de tosse, de predomínio vespertino e noturno. Trata-se de um doente que também tem asma. E Refluxo. Ou seja, que apresenta três condições que podem condicionar um quadro de tosse crónica. Perante uma situação destas, é importante excluir todas as etiologias, pelo que apesar de ter asma e refluxo, pedi uma TAC torácica, uma vez que não posso, à partida, excluir a reativação da tuberculose pulmonar” explica a médica.

É pois, imprescindível, que a classificação de “tosse refratária” seja corretamente feita, ou seja, que se use este termo apenas quando a tosse crónica persiste após esgotados todos os recursos diagnósticos e terapêuticos adequados.

Tosse refratária: uma condição, múltiplas etiologias

“Como vimos atrás, a tosse crónica pode estar associada a diversas causas, “desde logo, a doença alérgica respiratória, como a asma . E também a bronquite eosinofílica, a bronquite crónica do fumador e a doença pulmonar obstrutiva crónica do fumador, as doenças do interstício pulmonar, a neoplasia do pulmão, e uma doença, hoje muito “na moda”: a apneia obstrutiva do sono, que pode também estar associada a tosse crónica”, começa por explicar Sofia Furtado.

Nas tosses crónicas , prossegue, o doente é normalmente referenciado à OTR, que excluídas e/ou tratadas outras hipóteses de tosse crónica , equacionará a possibilidade de tosse crónica refratária por hiper-reactividade ao nível do mecanismo da tosse. Esta hiper-reactividade pode ser central (ao nível dos centros da tosse no sistema nervoso central) ou periférica ao nível da inervação da laringe (órgão envolvido na tosse). Perante esta hipótese, explica Sara Viana Baptista “ avançamos para outras linhas de tratamento, recorrendo a medicamentos que atuam no sistema nervoso para diminuir a reatividade. Podemos utilizar a Gabapentina ou a Amitriptilina que é um medicamento antidepressivo que em Portugal não está indicado para o tratamento da tosse crónica (pelo que a sua utilização entre nós na tosse crónica é sempre “off-label”). Já nos Estados Unidos, um importante estudo realizado no ano passado e que envolveu sociedades de laringologia americanas e europeias, “permitiu concluir que a tosse crónica chega a ocupar 46% da atividade de centros especializados em patologia laríngea nos EUA. Nestes centros é utilizada a amitriptilina no tratamento da tosse crónica refratária”, acrescenta.

Outro recurso possível na tosse crónica refratária, é o da terapia da fala. “Falar é um dos principais estímulos para a tosse”, começa por explicar Sara Viana Baptista para logo acrescentar: “Falar rápido, com má sincronização respiratória, pode induzir tosse, pelo que o reaprender a controlar a vertente respiratória da fala, pode ser muito importante para a diminuição da sintomatologia”.

Outro dos fenómenos que funcionam simultaneamente como causa e consequência da tosse crónica e que podem exigir a intervenção de terapia da fala é o pigarrear frequente “como que a limpar a garganta”. É causa, porque lesa a laringe despoletando um mecanismo de irritação que imediatamente causa hipersensibilidade local, perpetuando a tosse. E é também consequência de uma secura laríngea, agravada por má utilização da capacidade respiratória, que induz a tosse como forma de “libertar” a voz.
Os terapeutas da fala e os medicamentos que atuam no sistema nervoso podem ser usados nestas situações de tosse crónica refratária, que como disse, são mesmo “de final de linha”…

Esta classificação não pode no entanto ser abusivamente utilizada em casos de tosse crónica subdiagnosticados ou tratados.

MM