“Não resulta de falta de força de vontade, mas de uma base neurobiológica geneticamente determinada, que leva ao desenvolvimento de excesso e disfunção do tecido adiposo”, observa.

Portugal foi pioneiro no reconhecimento da obesidade como doença crónica, há 21 anos, sendo o primeiro país europeu a fazê-lo. Apesar disso, e segundo o diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo da Unidade Local de Saúde São José, durante décadas, manteve-se a narrativa de que a obesidade era consequência de hábitos errados e sedentarismo, responsabilizando o doente. “Hoje, há evidências científicas sólidas da base neurobiológica da doença, que é também um fator de risco para outras patologias, nomeadamente metabólicas, como a diabetes tipo 2”, refere.

E continua: “O estudo Custo e Carga da Obesidade, promovido pela SPEO, aponta que a obesidade é responsável por 79,4% dos casos de diabetes tipo 2, o que significa que a sua erradicação reduziria quase 80% destes casos.”

Porém, e de acordo com José Silva Nunes, “as consequências não se limitam ao metabolismo dos hidratos de carbono”. Há também impacto a nível de vários órgãos e tecidos, nomeadamente com o desenvolvimento da doença esteatósica hepática associada a disfunção metabólica (MASLD – Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease). “Prevê-se que, no futuro, a MASLD venha a ultrapassar o álcool como principal causa de cirrose”, salienta.

O endocrinologista refere ainda que a obesidade tem também consequências mecânicas, como a aceleração da patologia osteoarticular degenerativa, insuficiência venosa, síndrome da apneia obstrutiva do sono; e do foro psiquiátrico e psicológico, aumentando o risco de depressão e ansiedade, que também podem agravar a obesidade num ciclo vicioso.

Nenhum país conseguiu controlar a sua prevalência, e Portugal não é exceção. Segundo o endocrinologista, o tratamento baseia-se na intervenção cognitivo-comportamental, farmacológica e, nos casos elegíveis, cirúrgica, sustentando a mudança no estilo de vida. Mas, tal como menciona, estes pilares não estão implementados de forma eficaz.

Como conclusão, o orador refere que o foco deve ser tratar a “doença-mãe”, ou seja, a obesidade, para reduzir a expressão epidemiológica de mais de 200 patologias para as quais constitui fator de risco.

Sílvia Malheiro

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Diabetes – Visão Global: Prevenção e Fatores de Risco

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As Jornadas deste ano são um marco, uma vez que se trata da 10.ª edição. O que tem mudado ao longo destes 20 anos (uma vez que se realizam de dois em dois anos), tanto na forma e formato das Jornadas, como na evolução científica do diagnóstico e tratamento em Endocrinologia e Diabetes?
As Jornadas começaram a realizar‑se em 2005 e têm ocorrido de dois em dois anos, nos anos ímpares. Houve um ano, que todos recordamos, em que a epidemia de covid-19 alterou o programa: originalmente marcadas para 2021, passaram para 2022. Em 2023 retomámos a sequência normal e, este ano, estamos na 10.ª edição. A evolução científica traduzida na prática clínica tem sido substancial sobretudo, mas não exclusivamente, na área da diabetes e da obesidade.

A forma como encaramos e tratamos a pessoa com obesidade e as pessoas com diabetes tipo 2 e tipo 1 evoluiu marcadamente em comparação a 2005. Temos fármacos muito mais eficazes, com benefícios que ultrapassam, no caso da diabetes, o simples controlo glicémico. No caso da obesidade, dispomos igualmente de medicamentos potentes, com múltiplos efeitos benéficos e há novos fármacos e novos benefícios a caminho.

Surgiram, também, novos fármacos e modelos de tratamento para várias outras doenças endócrinas, o que motiva este update na área da endocrinologia em geral, onde se incluem, obviamente, a diabetes e a obesidade.

E, em termos das Jornadas, mantiveram o formato?
Sim, mantemos o formato de dois dias, com algumas variações. Uma situação inovadora foi a decisão de abrir a submissão de trabalhos para apresentação.

Acresce que teremos a honra de contar com dois palestrantes estrangeiros; O Dr. Manfredi Rizzo vai falar sobre o presente e o futuro do tratamento das pessoas com dislipidemia, dado que tivemos novidades muito recentemente e que, no futuro, se prevê a chegada de novos fármacos para tratar de forma mais eficaz estas condições. Vamos ter também a Dr.ª Tsvetalina Tankova, que integra o board que elabora as linhas de orientação para o tratamento da diabetes tipo 2 das duas principais sociedades de diabetes: a European Association for the Study of Diabetes e a American Diabetes Association. Portanto, teremos este ano, nas Jornadas da ULS, duas personalidades de renome internacional, o que constitui uma mais-valia, enriquecedora das celebrações da 10.ª edição.

Outra inovação desta 10.ª edição das Jornadas, foi o reconhecimento do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo da ULS a um dos seus antigos diretores, com a criação da figura de Presidente das Jornadas. Para tal, convidámos o Dr. Luís Gardete Correia, que em 2005 era diretor do nosso serviço e esteve envolvido no arranque da 1.ª edição destas Jornadas.

Referiu avanços sobretudo na diabetes e na obesidade, mas estas doenças continuam subdiagnosticadas e tratadas tardiamente. Quais os próximos passos para mudar esta realidade?
Mais do que a diabetes, é a obesidade a que mais continua subdiagnosticada e, sobretudo, subtratada. No caso da diabetes, temos fármacos potentes com benefícios extra‑glicémicos, mas os dados clínicos nacionais mostram que ainda não são tão amplamente utilizados quanto seria desejável.

Também na diabetes tipo 1 houve grandes avanços, nomeadamente nas formas de monitorização do controlo glicémico. Atualmente, dispomos de sistemas eficazes de monitorização da glicose intersticial que permitem avaliar o controlo metabólico 24 horas por dia.

Temos, igualmente, adotado as novas tecnologias, como as bombas infusoras de insulina, que já existiam há 20 anos, mas que, hoje, são acessíveis a um universo muito mais alargado de pessoas elegíveis, traduzindo‑se numa melhoria efetiva do controlo glicémico.

Quais são, então, os desafios em Portugal para tratarmos melhor os doentes com obesidade e começarmos a tratá‑los atempadamente?
Em relação à obesidade, é urgente sensibilizar os profissionais de saúde, especialmente os médicos, para reconhecerem que a obesidade é uma doença. Não resulta de falta de força de vontade; é uma doença neurobiológica, geneticamente determinada, em que a pessoa luta contra a sua natureza. Portugal foi pioneiro no reconhecimento da obesidade como doença há 21 anos, mas esse reconhecimento no papel não se tem traduzido em atuação condizente à dimensão do problema.

Hoje, sabe‑se que o tratamento efetivo da obesidade assenta em três pilares: intervenção cognitivo‑comportamental, terapêutica farmacológica e, nos casos elegíveis, intervenção cirúrgica, complementados por apoio nutricional e de atividade física. Sem a intervenção comportamental e farmacológica, a maioria dos tratamentos fica condenada ao insucesso.

Como avalia o tratamento e seguimento dos doentes com obesidade na ULS São José?
Ainda no final dos anos 90, começou a ser criada uma consulta de obesidade, em que eu e o Dr. Américo Martins procurámos envolver várias outras valências. Mas foi em 2003 que foi oficializada a abertura da Consulta Multidisciplinar de Obesidade, envolvendo Endocrinologia, Nutrição e Psicologia, mas, também a Cirurgia e a Anestesiologia. Tal consulta acompanhava doentes em tratamento médico, mas, também, doentes para tratamento cirúrgico. Em 2014, com a fusão das duas unidades cirúrgicas (Hospital de Curry Cabral e Hospital de São José) em uma só, separou-se a vertente cirúrgica da não cirúrgica. Assim, manteve-se a Consulta Multidisciplinar de Obesidade para tratamento não cirúrgico da pessoa com obesidade e, para tratamento bariátrico, evoluiu-se para a Clínica de Tratamento Cirúrgico da Obesidade, mantendo-se a colaboração de elementos do nosso serviço.

Assim, presentemente, a ULS são José consegue dar uma resposta global no tratamento da pessoa com obesidade. Contudo, um problema premente são as longas listas de espera…

Falando da ULS São José, como encara este novo modelo organizacional?
Este novo modelo preconiza uma integração dos cuidados, entre os cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares. No caso da Endocrinologia, temos promovido reuniões para integrar ambos os cuidados, tornando os canais de comunicação mais eficazes. Trabalhamos em conjunto com os responsáveis dos cuidados de saúde primários para definir critérios específicos de encaminhamento para o nosso serviço.

Embora sejamos o maior Serviço de Endocrinologia da região Sul, temos visto um aumento exponencial nos pedidos de consulta, provenientes não só da ULS São José, mas de todo o distrito de Santarém, da Margem Sul do Tejo, da linha de Cascais e da linha de Sintra. A inexistência de áreas de influência faz com que a resposta possível do nosso serviço funcione como um íman, absorvendo doentes de várias outras regiões, o que leva a que tenhamos incapacidade em dar resposta atempada a todos os pedidos que nos chegam.

Vê essa alteração com bons olhos?
Sim. Estamos em processo de implementação da integração de cuidados e espero que isso se traduza em mais-valia na melhoria da qualidade e da rapidez do tratamento das pessoas com doenças endócrinas.

Para terminar, que mensagem deixa aos participantes?
Criámos um programa abrangente, focado nas três principais áreas de atuação da Endocrinologia: patologia tiroideia, diabetes e obesidade, mas abordando várias outras patologias endócrinas prevalentes. A meu ver, trata-se de um programa extremamente atrativo, com palestrantes de renome nacional e internacional. Espero que todos os congressistas usufruam do congresso, esclareçam todas as dúvidas prementes e levem consigo ensinamentos baseados no conhecimento atual das melhores práticas em Endocrinologia.

Sílvia Malheiro

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Seguimento a longo prazo da pessoa submetida a cirurgia bariátrica

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Qual a prevalência da obesidade em Portugal?
Segundo dados do 2.º Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, já com 7 anos, a prevalência da obesidade na população portuguesa era de 22.3%. Esta prevalência aumenta à medida que aumenta a escala etária.

E quais as principais consequências para a saúde física e mental?
A obesidade constitui fator de risco para múltiplas outras patologias. Aliás, a obesidade associa-se a mais de 200 outras patologias, denominadas de comorbilidades da obesidade. À cabeça encontra-se a diabetes tipo 2, sendo que a obesidade explica perto de 80% do risco de desenvolvimento daquela patologia. Mas o risco associado à obesidade é particularmente elevado, abarcando outras condições metabólicas, doenças cardiovasculares, patologias do foro da pneumologia, compromisso da função reprodutiva e patologia oncológica, entre outras. Adicionalmente, a obesidade também se associa a patologia do foro mental.

“Pela obesidade per se e por todas as condições associadas a esta doença, pode resultar um marcado compromisso na qualidade de vida das pessoas afetadas por obesidade.”

A obesidade é uma doença, mas a população nem sempre tem essa noção. Entre os profissionais de saúde também existem mitos em torno deste problema de saúde?
A obesidade é uma doença crónica, recidivante, de etiologia multifatorial e extremamente complexa. No nosso país, a obesidade foi reconhecida como doença crónica, em 2004, pela Direção-Geral da Saúde. Contudo, muita da nossa sociedade considera que a obesidade é uma característica individual que advém, unicamente, de um estilo de vida errado sendo, por consequência, da exclusiva culpa do indivíduo. Para estas pessoas, a fórmula do “comer menos e mexer-se mais” só não resulta por culpa do próprio. Infelizmente, esta também é a visão de muitos dos profissionais de saúde em Portugal, em grande parte secundária à falta de formação pré e pós-graduada. A obesidade é uma doença extremamente complexa, da qual ainda não são conhecidos todos os mecanismos fisiopatológicos.

O médico de família costuma ser a primeira porta de entrada no sistema. Mas nem todos têm médico de família. Nestes casos, de que forma pode um médico ajudar um doente com obesidade?
Como disse, a obesidade é uma doença extremamente complexa. Contudo, com isto não quero dizer que a guerra contra a obesidade está perdida. Um tratamento eficaz deve considerar uma abordagem comportamental, a implementação da atividade física e a correção de eventuais erros alimentares. Felizmente, no presente, existem ajudas farmacológicas eficazes que complementam as outras abordagens referidas. Contudo, os fármacos antiobesidade não são comparticipados, tornando o acesso a esta terapêutica restrito a pessoas que têm poder económico para adquirir.

“Cria-se, assim, uma situação de iniquidade em que as pessoas com mais baixos recursos, que além do mais são aquelas que apresentam maior prevalência de obesidade, se encontram impossibilitadas de usufruir das mesmas ajudas no tratamento da obesidade”.

Por que razão ainda não existe comparticipação dos medicamentos para a obesidade? É o estigma?
Os fármacos para tratamento da obesidade não se encontram comparticipados porque ainda não foi criado o seu grupo farmacoterapêutico. Supostamente, é necessário que esse grupo seja criado (aparentemente uma decisão política) para que, a posteriori, possa ser avaliado o seu grau de comparticipação (uma decisão técnica da competência do INFARMED). Apesar de ainda não ter sido obtida a comparticipação dos fármacos antiobesidade, esta constituía uma das 13 recomendações que a Assembleia da República dirigiu ao Governo em julho de 2021.

A cirurgia é vista pelos doentes como a solução. Mas é suficiente?
A cirurgia da obesidade, chamada de cirurgia bariátrica é, atualmente, a terapêutica mais eficaz para tratamento de graus severos de obesidade. Contudo, não é nem deve ser a solução para a problemática da obesidade. É importante, e continuará a ter o seu papel, mas para uma pequena minoria do global da população que sofre de obesidade. Atualmente, a cirurgia bariátrica pode ser equacionada em pessoas com obesidade classe III (isto é, com índice de massa corporal igual ou acima de 40 Kg/m²) ou em pessoas com obesidade classe II (isto é, com índice de massa corporal acima de 35 e abaixo de 40 Kg/m²) em que estejam presentes comorbilidades.

Ainda no âmbito da cirurgia, nem sempre os doentes conseguem ter acesso à mesma em tempo útil. O que deve mudar para que haja maior equidade?
Infelizmente, os tempos de espera para aceder a uma consulta num Centro de Tratamento Cirúrgico de Obesidade são demasiado longos. À semelhança do que acontece com a ajuda farmacológica antiobesidade, também no acesso à cirurgia bariátrica é gritante a iniquidade; quem tem possibilidades económicas pode recorrer ao sector privado e a quem não tem só resta esperar pela sua vez. Este aspeto também estava explanado nas 13 recomendações emanadas pela Assembleia da República, em 2021. Aqui era recomendado a potenciação dos Centros de Tratamento Cirúrgico de Obesidade para que um maior número de pessoas pudesse usufruir daquela solução.

Nos próximos tempos, que medidas devem ser reforçadas ou iniciadas para que a obesidade deixe de ser uma pandemia?
A solução passa, obviamente, por uma eficaz prevenção da obesidade. Os dois planos de saúde prioritários da Direção-Geral da Saúde (Programa Nacional da Alimentação Saudável e Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física) têm feito um trabalho excelente, mas não chega. A obesidade só se consegue prevenir através de um conjunto alargado de medidas a nível das escolas, dos municípios e dos governos.

“Estas medidas têm de ser pensadas e implementadas num horizonte temporal que ultrapassa, e muito, o período de uma legislatura”.

Por outro lado, quando a prevenção falha (e temos de assumir que falha muitas vezes) há necessidade de dar solução a todas as pessoas que acabam por desenvolver a doença. Não há possibilidade de dar resposta a todas estas pessoas nos cuidados de saúde hospitalar; há que envolver de uma forma mais ativa os cuidados de saúde primários e providenciar a formação necessária para um efetivo combate a esta pandemia.

MJG

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“A obesidade é um problema prioritário de saúde pública”

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