Os tumores da bexiga continuam a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade em Portugal, bem como na restante Europa e no Mundo. Na Europa e na generalidade dos países desenvolvidos, a forma, de longe, mais frequente é o carcinoma urotelial da bexiga, sobre o qual nos vamos debruçar brevemente.

Na Europa, é o sexto tumor mais frequentemente diagnosticado nos homens e o nono se considerarmos ambos os sexos. No entanto, apesar de ser mais frequente no homem, todos os estudos apontam para um prognóstico mais desfavorável nas mulheres, em grande parte devido a um frequente diagnóstico mais tardio, que comentaremos mais adiante. A sua incidência, como muitos outros tumores aumenta com a idade.

Na União Europeia estão reportados 23,2 casos por 100.000 habitantes e por ano nos homens, e 5,9 nas mulheres, com 3,1 óbitos por ano e por 100.000 habitantes nos homens e 0,8 nas mulheres.

Em Portugal, os dados mais recentes de que dispomos são os do GLOBOCAN 2022 (Global Cancer Observatory ) em que se confirma que este representa um importante problema de saúde pública, com marcada predominância no sexo masculino. Registam‑se anualmente cerca de 3 517 novos casos, dos quais aproximadamente 2 660 (cerca de 76%) ocorrem em homens e 857 (24%) em mulheres. A mortalidade associada a esta neoplasia é relativamente proporcional com 1 392 óbitos por ano, correspondendo 1 018 mortes em homens (73%) e 374 em mulheres (27%), confirmando uma percentagem de mortalidade face à incidência ligeiramente superior nas mulheres. Nos homens, em Portugal, o cancro da bexiga constitui o 4.º tumor mais frequentemente diagnosticado, apresentando, portanto, uma incidência superior à da União Europeia, embora inferior à da nossa vizinha Espanha.

Esta diferença entre os sexos e também, de alguma forma, entre os diferentes países tem sido associada, entre outros factores, à maior exposição masculina ao tabaco e a agentes carcinogénicos ocupacionais, sublinhando a necessidade de estratégias de prevenção, detecção precoce e sensibilização dirigidas à população de maior risco. De longe, o factor de risco mais importante é o tabagismo, tanto mais que os riscos de exposição profissional, ambiental e alimentar no mundo civilizado, tem vindo a ser diminuídos por mais conhecimento sobre os agentes mais perigosos que, nalguns casos, tem mesmo sido banidos e por maior qualidade e rigor nos equipamentos de protecção individual. A nível Europeu, estima-se que mais de metade dos tumores diagnosticados tem uma relação directa com o tabaco. Ainda no caso do tabagismo e risco de tumores da bexiga, sabemos que, ao contrário do pulmão, o risco de tumores da bexiga é cumulativo e irreversível, isto é, aumenta à medida que aumenta a exposição, medida em UMA’s (Unidades Maço/Ano) e nunca desaparece, mesmo após a cessação tabágica, apenas deixa de aumentar.

Daí resulta que, evidentemente, o que mais útil podemos fazer na prevenção destes 1 392 óbitos que ocorrem por ano serão os programas de cessação tabágica, com o benefício adicional da prevenção adicional de outros tumores ainda mais letais como os do pulmão e do pâncreas. No entanto, e sabendo que, apesar de todos os esforços, existirão sempre casos, será também importante investir no diagnóstico o mais precoce possível desta situação.

Sabemos que, felizmente, cerca de ¾ destes tumores se apresentam numa fase de doença localizada à mucosa da bexiga (tumores superficiais ou, mais correctamente, não músculo-invasivos). Nestes casos, o passo seguinte, que é a Ressecção Endoscópica dos referidos tumores será simultaneamente diagnóstico e terapêutico. No entanto, o problema não acaba aqui. Sabemos hoje claramente que, tipicamente, o carcinoma da bexiga é uma doença pluritópica e plurifásica, isto é, pode estar em vários locais (pluritópica) do urotélio (a mucosa que reveste todo o aparelho urinário) em várias fases de desenvolvimento (plurifásica). Isto quer dizer que um doente que se apresenta com um tumor da bexiga, mesmo que superficial e removido completamente pela cirurgia endoscópica, carece sempre de uma vigilância muito prolongada no tempo, sendo extremamente frequentes as recorrências – aparecimento de novos tumores – ao longo do “follow-up”.

Estas recorrências são sempre mais frequentes a nível da bexiga e só conseguem ser despistadas de forma eficaz por cistoscopias (endoscopias da bexiga) periódicas mas também podem ocorrer no chamado aparelho urinário alto (mucosa do ureter e do sistema excretor do rim, cálices e bacinete, situação esta muito mais rara mas, em compensação, de muito maior gravidade). É assim fácil de perceber que este tumor, para além da mortalidade e mortalidade, constitui um peso muito significativo para os sistemas de saúde (o que os anglo-saxónicos costumam chamar de “burden of disease”).

Os restantes 25% dos casos em que, logo no diagnóstico, já se apresenta doença invasiva da parede muscular da bexiga, o prognóstico já é muitíssimo mais desfavorável, sendo responsáveis pela maioria da mortalidade relacionada com a doença e, mesmo quando ainda potencialmente curáveis por cirurgia, obrigam normalmente a esquemas de quimioterapia sistémica agressiva seguidos de cirurgias bastante mutilantes como a cistoprostatectomia radical no homem ou a exenteração pélvica anterior na mulher.

O sintoma de apresentação mais frequente e para o qual devemos alertar de forma muito enfática a população é a presença de sangue na urina (hematúria). Mais tipicamente esta hematúria é descrita como “monosintomática” ou “indolor” significando que o sangue aparece sem nenhum outro sintoma. Esta é, de facto, a forma mais frequente e se, adicionalmente, ocorrer num fumador, obriga ainda mais a uma investigação urgente e profunda. No entanto, não raramente, a hematúria é algo desvalorizada e atribuída a outras situações como infecções urinárias. Daí, pensa-se, o diagnóstico ser frequentemente mais tardio nas mulheres.

Em termos de mensagens finais: insistir na cessação tabágica o mais cedo possível e nunca ignorar uma hematúria, particularmente se fora de uma situação claramente aguda que a justifique, e / ou num doente idoso ou fumador, presente ou passado.

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A infeção do local cirúrgico (ILC) constitui uma das complicações mais relevantes nas cirurgias por metastização vertebral, com impacto direto na sobrevivência e na qualidade de vida. Apesar da complexidade da doença metastática da coluna e da heterogeneidade dos doentes, faltavam até agora modelos robustos para estratificar o risco de infeção pós-operatória. O estudo multicêntrico de Cui et al.¹ apresenta uma solução baseada em inteligência artificial (IA), desenvolvendo e validando um modelo preditivo de ILC em doentes submetidos a cirurgia descompressiva por metastização espinhal.

A coorte incluiu 667 doentes tratados entre 2013 e 2024 em três hospitais de referência. Deste total, 485 constituíram a coorte de derivação (dividida em 8:2 para treino e validação interna) e 182 a coorte de validação externa. A incidência de ILC foi de 6,4% no conjunto de derivação e 7,7% na validação externa, valores consistentes com a literatura. As variáveis mais relevantes incluíram tipo de tumor, tempo cirúrgico, número de comorbilidades, diabetes, tabagismo, metástases viscerais e número de segmentos operados.

Foram comparados seis algoritmos, a saber: Logistic Regression, Support Vector Machine, Neural Network, Gradient Boosting Machine (GBM), K-Nearest Neighbour e Decision Tree. O modelo GBM demonstrou desempenho superior, com AUC de 0,986 (IC95%: 0,972–1,000), precisão de 0,967, recall de 0,967 e F1-score de 0,967, superando todas as abordagens tradicionais e unimodais. Na validação externa, o desempenho manteve-se robusto (AUC = 0,848; IC95%: 0,806–0,890), confirmando a generalização do modelo a diferentes populações clínicas.

Entre os preditores mais influentes, o tempo cirúrgico, o tipo de tumor e o número de comorbilidades emergiram como determinantes primários. Curiosamente, o risco aumentava exponencialmente com cirurgias superiores a três níveis vertebrais e com maior carga comórbida. O modelo apresentou ainda elevada estabilidade em análises de subgrupos: diabéticos (AUC 0,816), não diabéticos (0,858) e portadores de metástases viscerais (0,870). Tal consistência confirma a robustez intercoorte e a validade clínica transversal do modelo.

A calibração foi favorável (Brier score 0,033; log loss 0,137), e a decision curve analysis demonstrou benefício clínico líquido significativo em múltiplos limiares de risco. Em comparação direta, a IA superou claramente o julgamento de cinco cirurgiões de coluna experientes (AUC 0,986 vs. 0,572–0,627; p < 0,001), reforçando o potencial da IA em estratificação objetiva de risco. Referir ainda que a aplicação foi disponibilizada online, permitindo introduzir dados clínicos e obter avaliações de risco em tempo real, acompanhadas de relatórios explicativos personalizados com base nos valores de SHAP.

Este estudo destaca a vantagem das abordagens ensemble, em especial o gradient boosting, pela sua capacidade de tratar conjuntos desbalanceados e capturar interações não lineares entre preditores clínicos. A estratégia de pré-processamento combinou imputação mista, normalização e correção de desbalanceamento via SMOTETomek, assegurando a integridade da distribuição de classes e evitando overfitting. A pipeline metodológica seguiu rigorosamente as normas TRIPOD e STROCSS, com transparência reprodutível através de código aberto.

Do ponto de vista clínico, a tradução prática desta ferramenta é evidente. A plataforma permite classificar doentes em grupos de baixo e alto risco (limiar ótimo: 40,1%), recomendando intervenções profiláticas adaptadas, desde otimização metabólica e vigilância intensiva até antibioticoprofilaxia ajustada e técnicas minimamente invasivas. Para o cirurgião oncológico, o valor da IA reside na sua capacidade de integrar dados dispersos (biológicos, cirúrgicos e sistémicos) numa previsão quantitativa única, mitigando o erro heurístico e promovendo decisões cirúrgicas personalizadas.

Contudo, a ausência de fatores intraoperatórios detalhados (como perda hemática) e o horizonte temporal de 30 dias podem subestimar infeções tardias, o que se apresenta como uma limitação. Em acréscimo, a necessidade de treino e integração em fluxos hospitalares permanece um desafio, exigindo interfaces interoperáveis e literacia digital clínica. Ainda assim, o desempenho observado (AUC > 0,8 em validações independentes) legitima o modelo como referência para integração clínica supervisionada.

¹ Cui Y, Shi X, Wang Q, et al. Artificial intelligence-based prediction model for surgical site infection in metastatic spinal disease: a multicenter development and validation study. Int J Surg. 2025;111:6867–6884.

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Os resultados do ensaio clínico monarchE e, posteriormente, do ensaio NATALEE vieram demonstrar de forma consistente o papel dos inibidores das ciclinas no contexto adjuvante do cancro da mama, com melhoria da sobrevivência livre de progressão e, no caso do abemaciclib, já com dados que demonstram também benefício em sobrevivência global. Apesar destes resultados favoráveis, a incorporação destes fármacos na prática clínica levanta um conjunto de desafios que importa reconhecer e enfrentar, com o objetivo de garantir o melhor cuidado possível aos nossos doentes.

Em primeiro lugar, coloca-se a questão do acesso aos fármacos. Se em 2026 já dispomos de ambos os inibidores das ciclinas aprovados em contexto adjuvante, até outubro de 2025 o acesso em Portugal estava limitado ao abemaciclib, aprovado apenas para uma população de maior risco, deixando de fora um grupo significativo de doentes que poderia beneficiar da adição do ribociclib. Acresce que o próprio abemaciclib, apesar de aprovado pela EMA, apenas foi reembolsado em Portugal em março de 2024, correspondendo a um intervalo de 747 dias entre a aprovação europeia e o acesso efetivo no nosso país.

Este dado é ilustrativo de um problema mais amplo, evidenciado em relatórios recentes que destacam Portugal, de forma negativa, como um dos países europeus com maiores dificuldades na implementação de novos fármacos, quando comparado com países em geografia semelhante. De uma forma geral, para a Europa, são identificados entraves relacionados com processos de reembolso morosos, prazos desajustados e muito heterogéneos entre países, frequentemente associados a limitações orçamentais. Paralelamente, surgem desafios na implementação prática, incluindo limitações de infraestruturas, escassez de recursos humanos e, por vezes, ausência de orientações atualizadas e harmonizadas.

Como potenciais caminhos de melhoria, estes relatórios apontam para negociações mais centralizadas dos fármacos e, em paralelo, para um trabalho conjunto ao nível do reforço das infraestruturas e da formação e atualização científica, de forma a reduzir as disparidades entre os diferentes Estados. Em Portugal, enquanto comunidade científica ligada à investigação e ao tratamento do cancro da mama, devemos também pressionar e apoiar as entidades reguladoras nacionais na criação de mecanismos que permitam encurtar os tempos de aprovação e reembolso, garantindo o acesso atempado às melhores opções terapêuticas para os nossos doentes.

Para além das questões de acesso, que exigem uma estratégia nacional concertada, existem desafios práticos e do quotidiano clínico associados à incorporação dos inibidores das ciclinas no contexto adjuvante do cancro da mama luminal. A adesão terapêutica é um ponto central, uma vez que mesmo com a hormonoterapia adjuvante esta é frequentemente subóptima, com taxas descritas na literatura entre os 50% e os 80%. Até ao momento, a evidência disponível sugere que a adição dos inibidores das ciclinas não compromete a adesão à hormonoterapia, o que é um dado tranquilizador.

Ainda assim, é fundamental considerar os determinantes conhecidos da adesão à hormonoterapia adjuvante, uma vez que a sua compreensão pode também ajudar-nos a identificar fatores que influenciam a manutenção do tratamento com inibidores das ciclinas. Fatores psicológicos, efeitos secundários, qualidade da relação com os profissionais de saúde, contexto sociocultural e impacto na qualidade de vida constituem uma teia complexa que, em última análise, condiciona a decisão do doente de manter ou abandonar a terapêutica.

No caso dos inibidores das ciclinas, a maior frequência de consultas, a necessidade de monitorização regular e a ocorrência de efeitos adversos podem, em alguns casos, ser fatores desmotivadores. Mesmo nos ensaios clínicos que sustentaram a aprovação destes fármacos, os primeiros meses após o início do tratamento revelam-se cruciais para compreender a experiência do doente, controlar efeitos secundários e proceder a ajustes de dose quando necessário.

Para além de uma gestão proativa dos efeitos adversos, é importante não hesitar na redução de dose quando indicada. Tanto o abemaciclib como o ribociclib apresentam dados que demonstram ausência de perda de eficácia com ajustes posológicos, quando clinicamente necessários. Esta estratégia deve, por isso, ser considerada sempre que a tolerabilidade comprometa a continuidade do tratamento.

Uma discussão aberta e esclarecida com o doente, abordando de forma equilibrada os benefícios expectáveis e os riscos associados, com definição clara e precoce do plano terapêutico e consultas dedicadas à explicação das diferentes etapas do tratamento, é fundamental para apoiar a tomada de decisão. Um doente que compreende as motivações subjacentes a determinada opção terapêutica tem maior probabilidade de aderir ao tratamento e de desenvolver uma relação positiva com a equipa de saúde, mesmo perante dificuldades relacionadas com os efeitos secundários, em vez de optar pelo abandono.

Importa também estar atento à não adesão não intencional, nomeadamente esquecimentos frequentes, que podem comprometer a eficácia do tratamento. A criação de materiais personalizados, como calendários de tomas ou registos de sintomas, pode ser uma ferramenta útil para alguns doentes. Acima de tudo, a abordagem deve ser individualizada, com envolvimento da equipa multidisciplinar, de forma a reforçar o acompanhamento e o apoio ao longo de todo o percurso terapêutico.

Se o acompanhamento próximo do doente é essencial para garantir adesão e sucesso terapêutico, a verdade é que esta exigência tem impacto significativo na gestão de recursos, com um aumento expressivo do número de atos clínicos necessários. A multiplicação das idas ao hospital é também onerosa para os doentes, interferindo com a sua vida pessoal e profissional e, por vezes, dificultando a perceção de retoma da normalidade após o cancro.

Do lado dos profissionais de saúde, os desafios são igualmente relevantes. Consultas sobrelotadas, recursos limitados e a necessidade de integrar um tratamento de maior complexidade num contexto em que o seguimento era tradicionalmente mais espaçado obrigam à reorganização das agendas, nem sempre fácil de concretizar.

A nível internacional, existem exemplos de modelos de partilha de cuidados que procuram otimizar recursos sem comprometer a qualidade do acompanhamento. Uma publicação recente do Canadá descreve vários modelos em implementação, nos quais a iniciação terapêutica e os primeiros meses de seguimento são assegurados pela Oncologia Médica, sendo posteriormente possível, em doentes estáveis e bem adaptados à terapêutica, a referenciação para outros modelos de acompanhamento. Estes incluem seguimento por enfermagem com protocolos bem definidos de referenciação e reencaminhamento; clínicas de sobreviventes geridas por médicos de Medicina Geral e Familiar; avaliação pelo farmacêutico no momento da dispensa da medicação e, mais recentemente, soluções de medicina digital, com aplicações que permitem monitorização domiciliária e adaptação dinâmica do plano de vigilância com base nos dados reportados pelo doente.

Todos estes modelos apresentam vantagens e limitações. Cabe a cada instituição avaliar os recursos disponíveis e identificar a melhor forma de os valorizar, criando sistemas de apoio eficazes ao doente e evitando redundâncias. Qualquer modelo adotado deve ser devidamente documentado e avaliado periodicamente, sob pena de se investir tempo e recursos de forma desadequada. A satisfação dos doentes e dos profissionais envolvidos é também um indicador essencial para a sustentabilidade destes programas.

Em resumo, sempre que um novo fármaco é aprovado ou obtém uma nova indicação, surgem inevitavelmente desafios. Enquanto oncologistas, cabe-nos estar à altura desse desafio e, em articulação com a equipa multidisciplinar, garantir que os ganhos observados nos ensaios clínicos se traduzem em benefícios reais e concretos para cada um dos nossos doentes.

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